老齡化背景下醫養結合型鄉鎮衛生院功能配置研究初探

姚暢

南京工業大學 江蘇 南京 210031

1 研究背景

中國人口早在2000年就進入了老齡化社會，第七次全國人口普查公告（第五號）顯示，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，65歲及以上人口的比重上升4.63個百分點，除西藏外，其他30個省份65歲及以上老年人口比重均超過7%[1]。在對人口老齡化的關注中，人們更多地將目光聚焦于城市人口，而忽略了農村人口老齡化更為嚴重。

通過國家衛生健康委發布的《2020年度國家老齡事業發展公報》看出，鄉村的老齡化水平明顯高于城鎮。鄉村60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占鄉村總人口的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮60周歲及以上、65周歲及以上老年人口占城鎮總人口的比重分別高出7.99個百分點、6.61個百分點[2]。從數據上來說，農村老齡化只比城鎮高一些，但從實際角度出發，農村人口凈流出嚴重，未來農村老齡化將會更加嚴重。

面對嚴峻的養老問題，國內提出了“醫養結合”的養老模式，醫養結合主要有三種存在形式，以醫為主、以養為主、醫養并重，而鄉鎮老齡化程度已經先于城鎮的情況下，鄉鎮的社會養老問題亟待解決。鄉鎮衛生院上承縣醫院，下對接村衛生室，目前，鄉鎮衛生院床位空置現象頻發，國內學者提出了鄉鎮衛生院可開展醫養結合服務，以解決自身發展和鄉鎮養老問題。

2 研究方法與研究對象

為了深入探尋現存醫養結合鄉鎮衛生院問題所在，筆者選取了三所醫養結合鄉鎮衛生院，其類型為醫療中置入養老功能，是以醫為主的醫療機構類型。主要工作內容為實地測繪建筑平面圖，收集醫院各科室及科室使用現狀和對醫務人員進行訪談調查。

案例A位于淮安市盱眙縣馬壩鎮，屬于中心衛生院，馬壩鎮常住人口為99720人，東連金湖縣、安徽省天長市，是淮安大鎮之一。衛生院內主要負責養老部分的建筑為醫養結合中心，該建筑由醫院原四層辦公樓改造而成，共計32張養老床位，均為朝西的帶獨衛兩人間配置。其主要功能有醫生值班室、護士值班室、治療室、老年康復健身室、針灸室、飲食評估中心、公共活動室、棋牌室、親屬會見室、男女公共浴室、開水間等。

案例B位于泰州市高港區永安洲鎮，永安洲鎮常住人口為34850人，該鄉鎮衛生院在四層住院部設立一層醫養結合部，共計36張養老床位，均為南向帶獨衛兩人間配置。其主要功能有醫生值班室、護士值班室、保安值班室、活動室、活動區、室外活動區、食堂、開水間等。

案例C位于南京市六合區竹鎮鎮，竹鎮鎮常住人口為66000人。該鄉鎮衛生院為2012年新建，其養老功能主要由住院部醫養部承擔，該鄉鎮衛生院共計14張養老床位，均為南向帶獨衛兩人間配置，其親屬接待功能設立在老人房間內。其養老功能較為簡單，僅有活動室、會見室等簡單配置。

3 數據分析

根據《鄉鎮衛生院建設標準》（建標107—2008）各功能用房面積表可以得出各用房所占比例。

3.1 預防保健比例

根據調研三座衛生院預防保健部顯示，實際建設的面積大于規范中所提出的面積指標。由于政策關注鄉鎮，推動城鄉一體化，基層衛生院的民生保障功能日益強化，預防保健作為婦女生育建檔、兒童接種疫苗部門，婦科檢查、B超、疫苗庫、接種室等科室配置越來越完善，以往設定的面積指標已不足以滿足當前需要，在實際使用高峰時，會出現擁擠無序的狀況。

3.2 門診比例

鄉鎮衛生院的門診科室種類大約分為急診、外科、內科、婦產科、兒科、中醫科、皮膚科、五官科、口腔科、發熱門診等功能。表1、表2的比較可以得出，案例A和案例B都超過了對應的門診比例，而案例C卻低于規范中的比例。鄉鎮衛生院的醫護人員表示門，診部門在實際使用中需求更多的是全科醫生而非專科醫生。而案例A在門診上面積比例高于規范，是來源于其婦產科在門診中的比例遠高于其他鄉鎮衛生院的占比，當地的居民在鄉鎮衛生院進行建檔保健，多數選擇去縣城或城市級別更高的醫院生產。

表1 《鄉鎮衛生院建設標準》（建標107—2008）各功能用房面積表及比例

表2 調研醫養結合鄉鎮衛生院各功能用房面積表及比例

另一個對門診比例影響較大的是中醫科和老年科，案例A未設立老年醫學科，案例C未設立中醫科，面積指標均低于規范中的比例系數，案例B兩科均有。中醫科需要理療室、針灸室等必要空間，老年醫學科需要對應的檢驗用房。衛生院所住的老人常就診于這兩種科室。

3.3 檢驗、放射比例

檢驗科和放射性檢查儀器則對醫院的經濟實力、醫療技術和醫務人員服務的要求很高，鄉鎮衛生院往往達不到這樣的標準。普通鄉鎮衛生院只能配備DR、心電圖等小型儀器，CT、核磁共振的使用成本高昂，故放射和檢驗科的用房較少，案例B作為淮安大鎮的衛生院，已配備了核磁共振這樣高級的醫療儀器，放射科和檢驗用房面積只占到總建筑面積的10.9%。

3.4 住院部比例

三所衛生院住院部面積比例均超過了40%，住院部比例隨著醫院規模上升幾乎保持不動，但手術室和產科的面積都較為固定。多數鄉鎮衛生院定位不高僅滿足基礎醫療，案例B年手術量可以超過一百例，并且可以進行二級手術，其余兩所鄉鎮衛生院只能進行簡單的手術，需要做復雜手術的患者選擇去就近的縣醫院或者醫療實力更強的三級綜合醫院就診，且通過其余學者對廣泛的鄉鎮衛生院手術量進行收集的調研數據可以印證[3]（見表3）絕大多數的鄉鎮衛生院僅需要滿足做簡單的日間手術和生產的職能。

表3 天津河南38鄉鎮衛生院手術量統計

3.5 行政后勤保障比例

在醫養結合的鄉鎮衛生院里，對行政后勤保障面積影響最大的用房主要是食堂，醫養結合鄉鎮衛生院對于食堂的需求比普通鄉鎮衛生院更為突出，在普通鄉鎮衛生院中由于鄉鎮小，醫院離家近，很多看病或者住院的人會選擇回家吃飯或者家屬送餐。

3.6 養老部門內部功能比例

養老部門三者存在較大區別，其一是三者存在形式有所區別，案例A直接將一個住院部單元轉變為醫養結合部，案例B單獨設立了一棟樓作為其醫養結合中心，ZZ則是在住院床位中分割出部分床位作為一個小型的養老區。

老人的問卷調查顯示老人興趣愛好比較豐富，很多老人提出了喜歡閱讀、手工等喜好，但案例中的活動空間面積都比較局促，對老人的生活品質有一定的影響。

表4 鄉鎮衛生院醫養部床位與非床位面積比例

4 討論

4.1 醫院功能比例

當床位數在0～20張時，規范中規定該鄉鎮衛生院面積按院核定，而不是按床位數核定，此種規模的鄉鎮衛生院建立醫養結合部門的可能性和需求性都不大，當鄉鎮衛生院的床位規模大于等于40床時，按千人床位1.2個來算，服務人口達到了3.3萬人，則有一定實行醫養結合的能力和需求。實行醫養結合鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院中預防保健部的面積比例受人口因素波動較小，主要是保證其功能實現，但在保證功能基礎之上還需加大面積提升空間質量。放射科和檢驗用房的面積受限于鄉鎮衛生院的經濟條件和醫療能力，但總的來說與鄉鎮衛生院的規模成正比。普通鄉鎮衛生院的門診實際比例比規范中的比例要求低，較成規模的醫養結合型鄉鎮衛生院配備了中醫科、老年醫學科等老人需要的科室配置，面積比例上升。住院部及手術室、產科面積比例受養老影響不大且空置現象較為普遍，后勤保障的比例有一定的降低。

4.2 養老部門床位空間與公共空間比例

老人所需的生活用房主要有活動室、棋牌室、親屬會見室、男女公共浴室、開水間等，所配備的功能越完全，老人進行活動交流的空間也就越多，生活就越便利，但此類空間較為缺乏。住在機構中的老人更加注重在養老機構居住時營造的居家氛圍，在養老區設置時，應該著重提升非公共空間的比例，根據《養老設施建筑設計詳解》一書介紹，中高端養老院公共空間的比例大約在55%，鄉鎮衛生院養老部可分類為經濟型養老院，建議公共空間比例也不要小于45%[4]。

4.3 醫療與養老的比例

養老功能需要建立在醫院基礎醫療完善，經濟條件相對扎實的基礎之上，當鄉鎮衛生院的規模較小時，除非完全轉型為養老型衛生院，否則很難在其中設立養老部門。鄉鎮衛生院作為公立醫院，其運營與投入很大程度上會受限于當地的財政能力，所以并不是每個衛生院都有余力建立非常完備的養老部門。筆者在此問題未能深入探尋出一個非常客觀的數據結果，在公立鄉鎮衛生院里養老功能作為醫療職能的附屬部分，都是在醫有余力的情況下進行設立，根據其人員和財政合理配置一些適宜老人養老的養老區或養老樓。

5 建議

5.1 合理增大預防保健部面積

當前鄉鎮衛生院預防保健部門需要保障兒童接種疫苗、婦女產檢、建檔職能，多數鄉鎮衛生院的預防保健部還停留在簡單滿足功能使用上，應合理擴大該部面積加強空間設計，提高預防保健使用效率以改善該部門使用擁擠、硬件設施水平低的情況。

5.2 降低門診用房面積

鄉鎮衛生院現有醫療功能正在逐漸弱化，門診部門主要開設全科診室以保障基礎醫療需求，可適當降低門診用房的面積，部分中心衛生院可根據自身醫療實力開設更多的科室。開展養老服務的衛生院可開設中醫科與老年康復科等老年人常用科室。

5.3 提高養老用房配比

由于鄉鎮老齡化進一步加深，開設養老服務已經成為當前鄉鎮衛生院轉型的重要手段之一，醫養結合型鄉鎮衛生院應當積極拓展養老業務，合理增加養老用房面積配比。在養老用房內部增大文娛用房的面積配比，注重適老化和家庭化氛圍設計以提升養老服務與養老硬件設施的質量。