腎結節病致急性腎損傷一例及文獻復習

1 一般資料

患者，男，47歲，漢族，河北農民。主因夜尿增多3個月，發現腎功能異常1周于2018年10月21日11：08入院。患者緣于3個月前無明顯誘因出現夜尿增多，每天晚上排尿2～3次，約1 000 mL/夜，未在意，未行診治。10月14日因患“肺炎”至當地醫院就診，查“血肌酐600 μmol/L”，診斷：“腎功能不全”，經“對癥、抗炎”等治療(具體不詳)后病情未見好轉而轉到我院。查：血紅蛋白110 g/L，紅細胞計數3.58×10

/L，白細胞計數5.51×10

/L，中性粒細胞67.4%，血小板172×10

/L；ANA：抗核抗體；抗ds-DNA：抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體譜陰性，免疫固定電泳未見單克隆條帶。尿常規：蛋白(＋)，潛血(＋)，紅細胞1個/μL；大便常規＋OB：陰性；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染病相關指標均為陰性。結核菌素試驗：陰性；免疫球蛋白：IgG 1 860.00 mg/dL；IgG 亞類：IgG1 1 240 mg/dL，IgG2 235 mg/dL，IgG3 154 mg/dL，IgG4 24.6 mg/dL；血生化：谷丙轉氨酶8.6 IU/L，白蛋白40.6 g/L，球蛋白34.5 g/L，白蛋白/球蛋白比值為1.2，血糖5.21 mmol/L，血尿素21.6 mmol/L，血肌酐(Scr)722 μmol/L，尿酸395 μmol/L，鈣3.66 mmol/L，磷1.90 mmol/L。胸片示：兩肺中下野大片磨玻璃影，考慮肺炎、肺水腫可能。腹部彩超：雙腎實質回聲稍增強，結構欠清晰，肝膽胰脾未見異常。心臟彩超：各腔室大小正常，左心舒張功能減低，收縮功能正常。X線片：頭顱、骨盆骨質未見異常。2018年10月24日行腎活檢，腎病理診斷結果，光鏡示：43個腎小球，1個缺血硬化，其余腎小球系膜細胞及基質局灶節段性輕度增生，基底膜空泡變性，腎小管上皮細胞顆粒、空泡變性，多灶狀刷毛緣脫落，大片狀萎縮，腎間質彌漫單核淋巴細胞浸潤伴輕度纖維化，可見多個肉芽腫樣結構形成，小動脈管壁增厚；免疫熒光示：IgG(－)、IgA(－)、IgM(－)、C

(－)、C

(－)、C

(－)、FRA(－)、HbsAg(－)；病理診斷：結節病腎損害-亞急性間質性腎炎，見圖1～4。2018年11月2日行骨髓穿刺術，骨髓細胞學檢查報告：造血良好，少數粒細胞漿內顆粒增粗及單核細胞增生，繼發性改變可能，建議結合臨床。患者骨髓細胞學不符合多發性骨髓瘤。診斷為：①急性腎 損 傷 (acute kidney injury，AKI)。②腎 結 節 病(renal sarcoidosis，RS)。③高鈣血癥。④肺炎。給予甲潑尼龍40 mg/d、降肌酐(腎衰寧片、包醛氧淀粉膠囊)、保護腎功能(金水寶片)、活血抗凝(脈血康膠囊)、抗炎等治療后尿量增多、血肌酐進行性下降，其中糖皮質激素用法是：甲潑尼龍40 mg/d靜滴10 d后改為醋酸潑尼松片50 mg 口服甲潑尼龍40 mg/d，服用45 d后開始減量，每2周減5 mg，減至15 mg，口服1次/d后每2周減2.5 mg，減至維持劑量5 mg/d持續9個月。隨訪結果見表1。腎活檢病理為結節病腎損害-亞急性間質性腎炎，見圖1～4。

2 討論

結節病是一種以非干酪性肉芽腫為特征的慢性多系統受累疾病，原因未明，目前認為，感染、免疫、遺傳等多種因素都可能參與其發病機制

。發病年齡高峰為青年期(20～29歲)及中年期(＞40歲)，女性略多于男性。肺部受累最為常見(＞90%)；可累及皮膚、胃腸道、肝脾、心血管、眼、神經系統、內分泌與生殖系統、外分泌腺等多個組織或系統，而腎損傷較為少見(1%～20%)

。

結節病腎病患者臨床表現主要為高鈣尿癥(40%～61%)

或高鈣血癥(10%～17%)，發病機制為肉芽腫與激活的巨噬細胞可合成1-α羥化酶，加快1，25-二羥維生素D

的合成，反饋性降低甲狀旁腺激素水平，使鈣負荷增加，間接引起高鈣血癥、尿鈣增加

。臨床表現為蛋白尿、鏡下血尿、無菌性白細胞尿、梗阻性腎病，出現急、慢性腎功能衰竭，甚至進展至終末期腎病。結節病腎損害的典型病理特點是：光鏡可見間質大量多核巨細胞形成的非干酪樣肉芽腫和間質纖維化、腎小管萎縮，可以見到間質鈣質沉著，免疫熒光及電鏡提示無免疫復合物沉積

，可見高鈣所致的腎小管損傷，同時也可并發各種腎小球疾病，可表現膜性腎病、IgA腎病等。本例結節病腎損傷患者累及肺部與腎臟，臨床表現為肺炎、肺水腫與AKI，腎穿刺活組織檢查病理結果確診為以非干酪性肉芽腫樣病變為主的RS和亞急性間質性腎炎。

綜合營養狀態指數 TLI（∑）計算如下：TLI（∑）=∑Wj·TLI（j），采用葉綠素 a（Chla）、總磷（TP）、總氮（TN）、高錳酸鹽指數（CODMn）、透明度（SD）作為水體綜合營養狀態評價指標，式中TLI（j）為第j種參數的營養狀態指數，Wj為第j種參數的營養狀態指數的相關權重，m為評價參數的個數[6]。

系統的傳遞函數是由拉氏變換法得到控制系統在復數域中的數學模型，是經典控制理論的重要內容[6]。它可以用來研究系統結構改變或參數變化時對系統性能的影響。掌握傳遞函數的表示方法和求取系統總傳遞函數是學生學習分析控制系統的第一步。求解系統總傳遞函數，傳統方法是進行結構圖的等效變換或利用梅森公式解信號流圖。MATLAB軟件可以運用簡單的函數調用程序進行快速有效的驗證求解結果。

我們檢索了來自于中國報告的結節病腎功能損害病例，共16例，見表2，其中男11例，女5例，年齡21～70歲，平均年齡(47.75±12.86)歲，從報告資料分析得知，所有患者發病過程中均存在AKI(其中9 例存在慢性腎功能不全的基礎上發生AKI)，隨訪結束時5例腎功能恢復正常，8例腎功能明顯改善，3例因誤診、未使用激素正規治療，最后轉為終未期腎病，需要透析維持治療。從病史看，腎功能未恢復者均存在就診較晚、治療不及時或者誤治現象。其中8例就診時已存在慢性腎功能不全；最終發展到終末期腎病的3例患者(分別為病例1、病例3、病例15)，確認時間分別為11年、8年及1年11月；病例15曾誤診為腎結核，經抗結核治療1年4個月，3次腎穿后才確診。我們認為如果早診斷、早治療，結節病導致的AKI，預后是良好的，即使出現慢性腎功能不全，通過積極治療，腎功能都能有所改善。Mah vas等

報道了47例伴有腎功能損傷的結節病患者資料，其中37例(79%)為肉芽腫間質性腎炎。最為典型的病理表現是以非干酪性肉芽腫樣為特征的腎小管間質病變。MCCOY等

報道了6例結節病性腎小球腎炎，其中5例患者有腎病綜合征表現，病理學表現為膜性腎病或局灶性腎小球硬化，3例最終發展為尿毒癥。因結節病腎臟受累的形式有高鈣性腎病、肉芽腫間質性腎炎、腎小管功能障礙、腎小球腎炎等，從檢索到的中國報告病例中得知：起病特點為血肌酐升高、少量蛋白尿，伴高鈣血癥、高尿鈣及免疫球蛋白IgG高，因此結節病導致急性腎損害的病理生理學基礎極有可能是肉芽腫間質性腎炎、腎小管功能障礙、高鈣性腎病所致。

3 結論

我們認為RS并發AKI的治療應該包括免疫抑制治療及AKI相關治療。免疫抑制治療可選用糖皮質激素、環磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、咪唑立賓等。糖皮質激素是該病的首選治療藥物，有利于控制肉芽腫性間質性腎炎及改善腎功能，能減少蛋白尿，同時能降低結節病導致的其他器官損害，降低免疫球蛋白IgG。另外糖皮質激素治療可降低1，25- 二羥維生素D

水平

，抑制腸道對鈣的吸收和腎小管對鈣的重吸收，從而降低血鈣、尿鈣水平。我們建議糖皮質激素用量為0.5～0.75 mg/(kg·d)，治療6～12周，隨后緩慢減至維持劑量5～10 mg/d，并至少持續9～12個月。部分患者需要長期低劑量糖皮質激素維持治療。糖皮質激素抵抗的患者可考慮加用環磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、咪唑立賓等免疫抑制劑

。近年亦有使用抗腫瘤壞死因子單克隆抗體(英夫利西單抗)治療結節病的報道

。對于該病并發AKI，同時還需要保護腎功能、維持心血管系統及內環境的穩定，AKI 3期者可能需要短期血透治療支持，首選間斷血液透析治療；如進展至CKD 5期，需長期血透維持或腎移植。

綜上所述，結節病并發AKI較罕見，其發病機制、臨床表現多樣，容易誤診，早期診斷、及時加用糖皮質激素為主的免疫抑制治療對改善預后極為關鍵，大多預后良好。

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