不同評分系統(tǒng)對ICU中肺部感染患者預(yù)后評估的意義

肺部感染是重癥監(jiān)護病房(ICU)中的常見疾病，也是誘發(fā)膿毒癥的主要病因之一。早期識別、評估ICU感染患者發(fā)展為膿毒癥的風(fēng)險及其預(yù)后，可降低ICU重癥感染患者的死亡風(fēng)險

。目前國際上有多種評分方式，如序貫器官衰竭評估(SOFA)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、早期預(yù)警評分(MEWS)等，可以用于對ICU感染患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估。

至于作者權(quán)（author’s right）傳統(tǒng)下對作品思想感情表達的要求，則進一步要求創(chuàng)作者對其智力創(chuàng)作結(jié)果的主觀意圖。“人工智能創(chuàng)作”只不過是基于輸入數(shù)據(jù)，按照算法得出結(jié)果，人工智能甚至都不能理解這些輸出結(jié)果的意義，更談不上價值判斷、審美體驗和情感表達這些人類創(chuàng)作的本質(zhì)特征了。因此，純粹“人工智能創(chuàng)作”僅具有形式上的表象，并非真正的智力創(chuàng)作，僅是模仿人類思維的計算結(jié)果而已，目前所謂的“強人工智能”以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)深度學(xué)習(xí)技術(shù)也并未突破其人工閾限達到真正意義上的智力創(chuàng)作。

SOFA是2016年的膿毒癥-3定義

中明確推薦的，用于在感染或疑似感染患者中評估器官衰竭的工具。而由SOFA評分衍生的快速SOFA評分(qSOFA)可不依賴于實驗室檢查，早期預(yù)警患者可能出現(xiàn)的器官功能障礙

。CURB-65評分是由Lim WS等人開發(fā)的，在門診和普通住院患者中最常用于評估肺部感染嚴重程度的評分

，由意識、尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡5項組成。因尿素氮依賴實驗室檢查，故在難以取得患者實驗室檢查的情況下，該評分可化簡為CRB-65評分對患者進行評估。

對于重癥監(jiān)護病房內(nèi)的肺部感染患者，使用哪一種評分工具具有更高的價值，更有效的預(yù)測患者的預(yù)后，是一個亟待研究的問題。故我們收集了天津市第四中心醫(yī)院綜合ICU的肺部感染患者，計算其CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA評分，探究不同評分對重癥監(jiān)護病房肺部感染患者預(yù)后評估的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究涉及的基礎(chǔ)人群為天津市第四中心醫(yī)院綜合ICU從2018-01-01—06-30收治的有明確病原學(xué)證據(jù)的肺部感染患者共312例，篩選后共計279例，脫落率為10.5%；男169例，女110 例；年 齡16 ～97 歲，平 均 年 齡(67.25±16.83)歲。臨床診斷為膿毒癥的患者共49例，均符合2016年“拯救膿毒癥運動”(SSC)指南中提出的膿毒癥和感染性休克的定義。所有患者采用抗感染、液體復(fù)蘇、呼吸機輔助呼吸等治療。有并發(fā)癥的采取相應(yīng)的處理。

2017年6月，在保護區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵和推薦下，周家喜加入到長江江豚協(xié)助巡護的隊伍中。他和另外7名捕魚人一起，穿上“江豚保護”救生衣，成為監(jiān)利何王廟長江江豚省級自然保護區(qū)的協(xié)助巡護員，又回到了長江故道這片水域上。“江豚的眼睛很小，靠回聲定位來‘視物’，可它精著呢！”周家喜說，去年一頭江豚誤入一片漁網(wǎng)，它始終在網(wǎng)中間的水域游動，就是不觸網(wǎng)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在ICU中臨床診斷的存在肺部感染的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時存在2個系統(tǒng)及以上感染的患者；入ICU后2 d內(nèi)死亡；本研究所涉及的臨床數(shù)據(jù)(呼吸頻率，總膽紅素，血肌酐等)不完整者。

2.1 一般情況分析 本研究中膿毒癥組患者49例(17.5%)，非膿毒癥組患者230例(82.4%)。兩組間男女性別構(gòu)成、年齡、死亡率、住院總天數(shù)、抗生素使用天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，住院總花費膿毒癥組高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05)，見表1。

證明 設(shè){xn}是關(guān)于度量ρ0的Cauchy-列,要證明{xn}是關(guān)于度量ρ0收斂,由引理2.1和引理2.2知,只需證明{xn}關(guān)于度量d收斂到0或1時,{xn}關(guān)于度量ρ0收斂。

1.3.1 臨床標(biāo)準(zhǔn) 收集患者入院后首次記錄的神志、呼吸頻率、收縮壓/舒張壓、年齡，計算CRB-65評分。參照SSC國際定義，收集患者入院后首次記錄的呼吸頻率、神志及收縮壓，計算qSOFA評分。收集患者入ICU第一日的意識、呼吸頻率、收縮壓/舒張壓、年齡、尿素氮，計算CURB-65評分。參照1996年歐洲共識會議確定的SOFA評分定義，按SOFA評分表收集患者入ICU第一日的呼吸、神志、凝血、肝功能、心血管、腎功能評分，計算SOFA分值。以上缺1項指標(biāo)者視該項為0分，缺2項或以上者認為資料不完整，不給予評分，所有指標(biāo)均選取最初24 h內(nèi)的最差值。

1.3.2 分組 所有患者根據(jù)臨床診斷分為膿毒癥組和非膿毒癥組，非膿毒癥組有230人，膿毒癥組有49人。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)。因4種評分的分布均為非正態(tài)分布，故通過計算不同評分的三分位數(shù)將所有納入人群分為3組(qSOFA，CRB-65僅能分為兩組)。

2 結(jié)果

拔牙位點的保存對牙槽骨的保存有著重要作用，隨著CGF的出現(xiàn)，拔牙位點保存多了一種比較理想的方法。朱佳[17]在臨床上通過對因外傷或慢性根尖周炎無法保留的20顆前牙放入CGF與Bio-Oss骨粉混合物，術(shù)后20個拔牙位點愈合良好，術(shù)后18個月，齦乳頭和齦緣高度恢復(fù)良好。提示CGF聯(lián)合植骨材料在拔牙位點保存的運用值得推廣。

2.2 各評分系統(tǒng)對膿毒癥的診斷價值 膿毒癥組qSOFA、SOFA、CRB-65、CURB-65 均 大 于 非 膿 毒癥組(

＜0.01)，見表2。qSOFA與SOFA、CRB-65、CURB-65 分 值 呈 正 相 關(guān)(

分 別 為0.147、0.432、0.394，

＜0.05)，SOFA 與CRB-65，CURB-65 分 值呈 正 相 關(guān)(

＝0.175、0.230，

＜0.05)，CRB-65 與CURB-65分值呈正相關(guān)(

＝0.896，

＜0.05)。

肺部感染是臨床上常見的發(fā)病和死亡原因，其臨床表現(xiàn)和結(jié)局根據(jù)不同的病原體，不同病原體之間的毒力變化，潛在的慢性疾病以及個人對感染的免疫反應(yīng)存在巨大的不同。且肺部感染患者在發(fā)病后仍會長時間存在較高的死亡風(fēng)險

。而臨床醫(yī)師對入院肺部感染患者進行早期評分以量化疾病的嚴重程度，可以據(jù)此為患者的治療提供初始決策指導(dǎo)。

大學(xué)與高中的學(xué)生方法有很大的不同，高中的時候每一個知識點老師都要強調(diào)好幾次。可以說高中的教育是一張灌輸性教育。很多學(xué)生到了大學(xué)很不適應(yīng)大學(xué)老師講課的方式，在大學(xué)里，大學(xué)老師快速的把知識點給同學(xué)講完，讓同學(xué)更多的是自我學(xué)習(xí)，因此高校對學(xué)生有必要對學(xué)生進行學(xué)生方法指導(dǎo)，或者讓高年級的同學(xué)給人們講解一下切身體會，然新生容易接受。

1.3 研究方法

2.4 4種評分系統(tǒng)對病情的預(yù)測價值 因4種評分的分布均為非正態(tài)分布，通過計算三分位數(shù)分別將4種評分方式的分值分為3組(qSOFA和CRB-65僅能分為兩組)，應(yīng)用趨勢卡方檢驗進行比較，結(jié)果顯示SOFA和CURB-65隨著分值的增加，病死率呈增高趨勢(

＜0.05)。qSOFA和CRB-65評分隨分值增加，病死率變化無意義，見表5。

3 討論

2.3 各評分系統(tǒng)對患者生存情況的評估價值 各評分系統(tǒng)預(yù)測患者死亡的比較，所有患者中，SOFA預(yù)測患者死亡的ROC 曲線的AUC 值為0.638，CRB-65評分和CURB-65評分分別為0.529、0.573。qSOFA評分AUC值為0.514。以上各曲線的AUC通過MEDCALC軟件進行比較：SOFA與qSOFA、CRB-65比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

值分別為2.388、2.087，

＜0.05)。CRB-65與CURB-65之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

值為2.432，

＜0.05)。各評分系統(tǒng)預(yù)測患者死亡發(fā)生的最佳cut-off值、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比見表3，比較結(jié)果見表4及圖1。

美國傳染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)推薦的肺炎嚴重程度指數(shù)(PSI)

和英國胸科協(xié)會推薦的CURB-65評分

是對肺部感染患者最常使用的評分工具，用以識別高風(fēng)險非膿毒癥患者。但因PSI指數(shù)使用復(fù)雜，涉及多達20個變量，目前使用并不普及。而CURB-65評分，僅涉及5個變量，易于獲取(必要時還可化簡為CRB-65評分，完全不依賴實驗室檢查)。Guo Q等

的研究表明，CURB-65評分預(yù)測的醫(yī)院死亡率優(yōu)于IDSA/ATS 標(biāo)準(zhǔn)。Brabrand M等

的研究表明，CURB-65評分系統(tǒng)在識別社區(qū)獲得性肺炎患者的30天死亡率方面表現(xiàn)良好，效果等同于英國國家預(yù)警評分(NEWS)。CURB-65評分與NEWS評分在預(yù)測非膿毒癥患者結(jié)局上具有同等價值。Ebell MH等

的一項薈萃分析表明CRB-65評分是評估門診肺部感染患者風(fēng)險的良好工具。故成為目前最常用的肺部感染評分工具。

SOFA評分是目前用于評估ICU感染患者的重要評分之一，在2016年的膿毒癥國際指南

中被視為識別膿毒癥和感染性休克的重要手段。而SOFA化簡而得的qSOFA評分主要用于感染患者的院前評估

。在最近的日本呼吸學(xué)會肺炎預(yù)后指南

中也建議使用SOFA和qSOFA評分評估肺部感染患者的病情嚴重程度。

本研究表明在ICU的肺部感染患者中，qSOFA、SOFA分別與CURB-65、CRB-65評分具有正相關(guān)關(guān)系。且膿毒癥組CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA評分高于非膿毒癥組。提示CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA評分均對非膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥有預(yù)測價值。

首先對自動相位搜索條件下的方位向間歇采樣散射波干擾效果進行仿真分析，圖7為兩種干擾參數(shù)下的補償相位曲線圖，其中實線為搜索算法所估計的補償相位，虛線為準(zhǔn)確的補償相位Δφj(n).由圖中可以看出估計相位不再以準(zhǔn)確相位為基準(zhǔn)進行波動，而是無序地分布在[-π,π]內(nèi)，且與Δφj(n)的差值較大.這是由于干擾信號在在慢時間上的間歇性致使兩通道不能在相鄰脈沖時刻都接收到干擾信號，從而無法搜索到能使得兩通道補償相減后能量大幅縮小的合適的估計相位.

本研究進一步應(yīng)用ROC曲線評估不同評分對患者預(yù)后的評估價值，發(fā)現(xiàn)SOFA對患者死亡率預(yù)測有較好的價值，而qSOFA、CURB-65、CRB-65評分對患者死亡率預(yù)測價值不高。Tokioka F等

的研究表明在預(yù)測肺部感染住院患者的住院 死 亡 率 時，qSOFA 和CURB65、PSI 評 分 相 比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ahnert P等

的研究在比較了CRB-65、CURB-65、Halm 標(biāo) 準(zhǔn)、qSOFA、SOFA、PSI、SIRS、SMART-COP等多種評分對非膿毒癥患者的評估和預(yù)測價值后，結(jié)論表明SOFA的價值最高。以上研究與本研究結(jié)果一致。而Asai N等

研究認為對于肺炎患者，qSOFA和SOFA的組合最具預(yù)測價值。故得出結(jié)論，對于重癥監(jiān)護病房中的肺部感染患者，更適宜應(yīng)用SOFA評分對患者預(yù)后進行評估。

本研究通過將不同評分按分值分為不同亞組，通過趨勢卡方檢驗比較組間差異，以及隨著患者各評分分值的增加，死亡率是否發(fā)生變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SOFA評分和CURB-65評分存在差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且呈線性趨勢，即隨著分值的增加，病死率呈增高趨勢。此結(jié)果進一步驗證了SOFA評分對ICU中肺部感染患者預(yù)后的評估價值。

qSOFA、CURB-65和CRB-65 的價值因其便捷性，床旁即可迅速評估，而又不依賴于實驗室檢查，將更廣泛的應(yīng)用于門急診對重癥肺部感染患者的識別篩選中。一旦肺部感染患者被篩選進入ICU后，應(yīng)用SOFA評分對患者器官功能障礙情況予以評估并及時診療，以促進對醫(yī)療資源更合理的分配使用。

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