內(nèi)鏡下聯(lián)合治療肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果觀察

吳云峰 付遠(yuǎn)敏 盧大秀 袁鋼

563000遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)1，貴州 遵義

563100播州區(qū)中醫(yī)院2，貴州 遵義

肝硬化是臨床常見疾病，患者在接受治療的過程中，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是較為常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道出血的主要原因是食管胃底靜脈曲張。據(jù)相關(guān)研究顯示[1]，在肝硬化患者中30%會在代償期出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，對患者的威脅較大，其余70%患者即使沒有出現(xiàn)靜脈曲張，但仍然會在肝硬化1年后增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，占5%，在肝硬化3年后，其食管胃底靜脈曲張的發(fā)病率為28%。所以需要臨床加強(qiáng)重視，給予患者積極治療，如果發(fā)生靜脈曲張后治療不及時(shí)，則會導(dǎo)致病情惡化，發(fā)生靜脈曲張破裂出血。當(dāng)前，我國肝硬化并發(fā)靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對患者的健康威脅較大[2]。本研究基于此，以我院收治的肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，采用內(nèi)鏡聯(lián)合治療方法，探究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取我院2020年10月-2021年10月收治的肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者129例，將患者分為試驗(yàn)組(57 例)和對照組(72 例)。試驗(yàn)組患者男33例，女24例；年齡31～80歲，平均(56.44±3.29)歲；食管胃底靜脈直徑0.4～3.0 cm，平均(1.56±0.44)cm。對照組男41 例，女31 例；年齡30～82 歲，平均(56.49±3.85)歲；食管胃底靜脈直徑0.5～3.2 cm，平均(1.55±0.34)cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；均合并食管胃底靜脈曲張破裂出血；患者及家屬對本研究知情，并同意參與研究；本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在精神病史；合并其他重大疾病；具有惡性腫瘤；治療依從性較差。

方法：對照組給予常規(guī)治療，主要包括內(nèi)科止血、抑酸、降低門靜脈壓力和補(bǔ)液治療。試驗(yàn)組采用內(nèi)鏡聯(lián)合治療，給予患者內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡下，可觀察到患者的食管距門齒約22 cm以下，并發(fā)現(xiàn)多條靜脈發(fā)生曲張，一直延伸到賁門、胃腔，呈蛇形、結(jié)節(jié)狀及串珠狀，直徑大小0.5～3.0 cm。部分表現(xiàn)出融合蔓狀曲張，部分可見紅色血栓頭，進(jìn)入胃底可見靜脈曲張，部分呈結(jié)節(jié)狀及瘤樣曲張(多數(shù)為1 型靜脈曲張，少數(shù)為2 型靜脈曲張)。治療過程中，根據(jù)內(nèi)鏡下實(shí)際情況，其中單純采用食管曲張靜脈硬化劑(聚硅醇)治療11 例，采用胃底曲張靜脈硬化劑+組織膠(三明治法)注射治療+食管曲張靜脈套扎治療6 例，胃底曲張靜脈硬化劑+組織膠(三明治法)注射治療+食管曲張靜脈硬化劑(聚硅醇)治療40 例。聚硅醇最大用量50 mL，組織膠最大用量3 mL，平均每例患者內(nèi)鏡治療3次，均達(dá)到預(yù)期止血效果。

觀察指標(biāo)：①對比兩組患者治療依從性，根據(jù)患者實(shí)際情況，對各項(xiàng)依從性指標(biāo)進(jìn)行評分，包括規(guī)律用藥、配合護(hù)理和護(hù)理滿意度，每項(xiàng)評分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的治療依從性越好。②對患者的止血成功率和再次出血率進(jìn)行觀察和比較。③對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、肝腎綜合征及肝性腦病。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)、[n(%)]表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療依從性評分比較：治療前，兩組患者規(guī)律用藥、配合護(hù)理、護(hù)理滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者規(guī)律用藥、配合護(hù)理、護(hù)理滿意度評分均較治療前提高，且試驗(yàn)組患者各項(xiàng)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療依從性評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療依從性評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，P＜0.05

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兩組患者止血和再出血情況比較：兩組患者止血成功率和再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血和再出血情況比較[n(%)]

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，試驗(yàn)組(5.25%)低于對照組(20.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

肝硬化為臨床常見疾病，主要是指肝臟細(xì)胞出現(xiàn)變性，導(dǎo)致結(jié)節(jié)再生，出現(xiàn)結(jié)締組織增生等病理改變。食管胃底靜脈曲張破裂出血是一種急危重癥，患者會伴隨門靜脈壓力升高，導(dǎo)致門靜脈開放，同時(shí)開放體循環(huán)間的側(cè)支循環(huán)，加之食管胃底側(cè)支循環(huán)相對較多，從而對患者造成不良影響。因此食管胃底曲張靜脈會受到門靜脈壓力的影響，如果在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)門靜脈壓力增大時(shí)，不能及時(shí)治療，壓力則會持續(xù)性升高，逐漸使管壁變薄，使血管半徑不斷增大，在達(dá)到一定程度后，便會導(dǎo)致破裂出血，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。同時(shí)，由于食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)病較急，患者病情發(fā)展速度較快，死亡率較高，可達(dá)20%～50%，而且患者的再出血死亡率也相對較高，所以臨床需給予積極治療，以改善患者出血癥狀。對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，臨床多采用內(nèi)鏡方法治療，以往臨床多采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行止血治療，主要包括藥物治療和壓迫止血，這些方法雖然相對有效，但是僅針對短期效果，而患者的再出血率較高，所以還需要結(jié)合其他治療方法。隨著我國近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，在一定程度上加快了內(nèi)鏡方法的應(yīng)用，內(nèi)鏡可以深入到患者胃部，對其胃部情況進(jìn)行觀察，將病灶周圍情況反饋給醫(yī)生，從而采取準(zhǔn)確、針對性的治療措施，而內(nèi)鏡下聯(lián)合治療可提高臨床療效，縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)快。因此，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上對食管癌曲張靜脈破裂出血患者進(jìn)行治療，可更加清晰地掌握患者情況，給予準(zhǔn)確干預(yù)，提高臨床止血率[3]。患者的出血部位一般在食管靜脈中下段，或在胃底曲張靜脈處，針對直徑＜2.0 cm 食管曲張靜脈破裂出血，采取內(nèi)鏡曲張靜脈套扎或硬化劑注射治療，可以快速精準(zhǔn)止血，很大程度降低再次出血風(fēng)險(xiǎn)；但對于胃底曲張靜脈破裂出血或合并食管曲張靜脈直徑＞2.0 cm患者，可以采取胃底曲張靜脈硬化劑+組織膠(三明治法)注射治療+食管曲張靜脈硬化劑(聚硅醇)注射治療，達(dá)到快速精準(zhǔn)止血的目的[4]。經(jīng)過內(nèi)鏡治療，其止血效果較好，近期及遠(yuǎn)期療效顯著，目前在國內(nèi)外得到廣泛推廣及運(yùn)用，可有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，但是具體治療方法需要根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師在手術(shù)中臨時(shí)決定，同時(shí)此方法也存在一定的缺點(diǎn)，如對治療的準(zhǔn)確性要求較高，精準(zhǔn)血管內(nèi)注射是治療成功的關(guān)鍵，所以要求術(shù)者必須要有非常豐富的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)及經(jīng)驗(yàn)[5]。同時(shí)內(nèi)鏡治療需要進(jìn)行多次，1次很難達(dá)到治療目的，故需要患者治療依從性好，因此在給予肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行治療時(shí)，還需要加強(qiáng)對患者的監(jiān)測、隨訪及治療依從性指導(dǎo)，降低再次出血發(fā)生率。

胃底靜脈曲張注射組織膠主要是在聚硅醇注射后封堵注射部位血管穿刺點(diǎn)，防止穿刺點(diǎn)出血，并根據(jù)曲張靜脈直徑?jīng)Q定用藥劑量[6]。據(jù)相關(guān)研究顯示，在借助內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療時(shí)，可降低藥物的使用劑量，效果顯著優(yōu)于單一使用一種方法治療的效果，同時(shí)患者的并發(fā)癥發(fā)生率也較低，治療時(shí)間縮短[7]。但是在將兩種方法進(jìn)行聯(lián)合使用的情況下，可增加單次住院治療費(fèi)用，導(dǎo)致患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，所以應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通交流，選擇合適的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，將內(nèi)鏡聯(lián)合治療方法應(yīng)用于肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，其效果顯著，有助于改善出血情況，提高患者治療依從性和護(hù)理滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行推廣應(yīng)用。