輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果及對腎功能、疼痛的影響

姚雄 付成龍(通信作者) 凌偉 殷如嬌

215331昆山市第四人民醫院泌尿外科，江蘇昆山

輸尿管上段嵌頓性結石屬于泌尿系統結石，是輸尿管結石的特殊類型之一，腹腔鏡下輸尿管切開取石術由傳統手術改良而成，其是借助腹膜的建立在腹腔鏡下進行手術，具有損傷小[1-2]、術后恢復快、術后感染風險低等優點。輸尿管鏡鈥激光碎石術(uteroscopic holmium laser lithotripsy，UHLL)屬于微創術式之一，術中無需切開輸尿管，故損傷更小，在術后康復方面具有一定優勢。目前，臨床對于UHLL與腹腔鏡下輸尿管取石術的療效尚存爭議，需要更多數據來證實兩種手術的安全性與可靠性。鑒于此，本研究對我院收治的輸尿管上段嵌頓性結石患者分別行腹腔鏡下輸尿管切開取石術與UHLL治療，旨在對比兩種手術的效果，現報告如下。

資料與方法

2020年8月-2021年8月選取我院收治的輸尿管上段嵌頓性結石患者68 例，依據隨機數表法將患者分為激光組與取石組，各34例。激光組男18例，女16 例；年齡28～69 歲，平均(44.65±5.21)歲；病程2～7 個月，平均(5.38±0.89)月；結石部位：左側15例，右側19例。取石組男20例，女14例；年齡26～68 歲，平均(44.71±5.31)歲；病程3～8 個月，平均(5.41±0.91)月；結石部位：左側13 例，右側21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經患者及家屬同意，并經我院倫理委員會認可實施。

納入標準：①符合輸尿管結石診斷標準[3]；②符合手術指征；③患者臨床資料完整；④為單側結石。

排除標準：①輸尿管狹窄；②患側腎多發結石；③泌尿系統感染；④合并其他器官病變。

方法：取石組在腹腔鏡直視下行輸尿管切開取石術，患者實施X 線攝影，部位選取腎、輸尿管、膀胱，仔細觀察輸尿管結石，判斷其所處位置?；颊咴谌砺樽韺嵤┩瓿珊?，留置導尿管，取健側臥位，角度80°～90°，在患者腋中線及髂前上棘處作一切口，切口長度以10 mm為宜，分離至腹膜后腔，氣囊擴張，至腹膜后腔，置入穿刺套管，同時將腹腔鏡置入其中。腹腔鏡穿刺，穿刺部位為腋前線、腋后線肋下緣，穿刺管置入，長度分別為5 mm、10 mm，建立操作通道。尋找存在結石的輸尿管，并進行游離。應用無損傷鉗鉗抓結石近端輸尿管，以避免結石上移，切開輸尿管壁，切開至黏膜層，從管壁表面進行剝離，取出結石，切除輸尿管息肉，在輸尿管切開處將雙J 管留置其中，縫合傷口。激光組應用UHLL 治療，對患者術前準備工作給予展開與完善，采用1%利多卡因3 mL聯合0.75%羅哌卡因10～12 mL進行硬膜外麻醉，在麻醉成功后膀胱中置入輸尿管鏡，然后置入輸尿管導管，調整導管，其與鏡面保持合適的位置，加壓注水，輸尿管口擴張，鏡體旋轉180°。輸尿管進入后，恢復鏡位，調低降水速度，仔細觀察結石位置，將鈥光纖維導入，能量0.8～2.0 J，脈沖頻率10～25 Hz，光纖直徑550μm，鈥光纖維光斑對準結石并擊碎。術后將導尿管、雙J管放置于體內引流，4周后取出。

觀察指標：①手術效果：觀察兩組患者兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。②腎功能：兩組患者術前、術后抽取外周靜脈血5 mL，離心，靜置，置于冰箱中待測，應用自動生化儀檢測血肌酐水平，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)水平。③疼痛程度：應用視覺模擬(VAS)評分評估患者疼痛程度，評分0～10分，分數越高表示疼痛越劇烈。

統計學方法：數據采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

兩組患者手術效果比較：與取石組相比，激光組患者術中時間與住院時間更短、術中出血量更少，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較(±s)

表1 兩組患者手術效果比較(±s)

組別 n 手術時間(h) 術中出血量(mL) 住院時間(d)取石組 34 1.62±0.66 47.42±9.73 7.92±1.47激光組 34 0.98±0.19 11.98±3.78 3.22±0.24 t 5.434 19.797 18.400 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組患者手術前后腎功能比較：兩組手術前NGAL、血肌酐水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者手術后NGAL水平均高于手術前，但激光組升高幅度低于取石組(P＜0.05)。兩組患者手術前后血肌酐水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后腎功能比較(±s)

表2 兩組患者手術前后腎功能比較(±s)

組別 n NGAL(μg/L) 血肌酐(μmol/L)手術前 手術后 手術前 手術后取石組 34 3.66±0.40 7.80±2.50 79.38±11.62 80.60±12.45激光組 34 3.73±0.42 4.48±0.94 79.42±11.89 80.32±12.58 t 0.704 7.248 0.014 0.092 P 0.484 0.000 0.989 0.927

兩組患者VAS 評分比較：兩組患者術后12 h、24 h、48 h VAS評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間段VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者不同時間段VAS評分比較(±s，分)

組別 n 術后12 h 術后24 h 術后48 h取石組 34 8.03±1.16 5.39±1.45 4.73±0.94激光組 34 6.28±0.69 4.23±0.65 2.15±0.32 t 7.560 4.257 15.150 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

討 論

輸尿管上段嵌頓性結石的傳統手術治療方法為開放輸尿管切開取石術，該術式雖然效果顯著，但手術對機體創傷較大[4-5]，術后恢復慢，并發癥發生率較高，因此臨床應用受限[6]。腹腔鏡輸尿管切開取石術是傳統手術的一種改良延伸術式，其能在建立腹膜后，借助人工間隙，在腹腔鏡下完成取石術，腹膜無需切開，對臟器影響較小，術后恢復快。UHLL屬于微創技術的一種，該術式在輸尿管鏡的幫助下借助鈥激光達到擊碎和處理輸尿管結石的目的。脈沖激光屬于固體式，脈沖為鈥激光的主要傳導方法，其能夠借助光纖向輸尿管結石病灶不斷輸送能力，在短時間內，輸尿管結石就能得到有效地切割與氣化，不僅可保護正常組織，而且能達到較理想的碎石效果。

臨床研究證實，UHLL最大的優勢為對機體造成的損傷較小[7]，其可借助機體自然腔道，有效減輕術中損傷，手術時間明顯短于腹腔鏡輸尿管切開取石術，本研究結果亦證實了UHLL的臨床有效性及安全性。本研究結果顯示，兩組患者術后12 h、24 h、48 hVAS評分依次呈現降低趨勢，且激光組的下降幅度明顯高于取石組。同時激光組的手術時間、術中出血量及住院時間均明顯低于取石組。在腎功能改善方面，兩組患者血肌酐術前、術后比較差異無統計學意義，但兩組患者術后NGAL水平較術前呈現明顯升高趨勢，但激光組升高幅度低于取石組。分析原因可能為采用UHLI治療時鈥激光發射時間較短，瞬時功率更高[8]，有助于緩解患者疼痛程度，可促進患者快速康復。此外UHLL能明顯保護輸尿管上段嵌頓結石患者的腎功能。

綜上所述，應用UHLL治療輸尿管上段嵌頓性結石，手術時間明顯縮短，機體損傷較小，術后疼痛程度更輕，可保護腎功能。