上海市某社區全科病房院內感染情況分析與討論

陳云峰 潘雅萍 陳洋(通信作者)

200435 上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心，上海

上海市大多數社區衛生服務中心設立了全科病房，與二三級醫院以治療為目的的病房不同，社區醫院的全科病房更多地承擔醫養結合的任務，部分還開設了安寧療護病房[1]；而各社區全科病房的住院周轉日期為3個月至1年不等，遠高于二三級醫院的平均住院時間，在如此長的住院時間內，院內感染的發生難以避免；此外社區病房收住的患者也具有高齡化、多病共存化、基礎情況差、自身免疫功能低下等特點[2]，因此一旦發生院內感染極易導致嚴重的后果。而現今的各社區醫院全科病房在院內感染的防治層面面臨諸多問題，且與綜合性醫院不同，如部分實驗室檢查需要外送標本導致檢測時間延長，抗菌藥物種類匱乏，有大量長期臥床的患者，同一病房內病種混雜容易交叉感染等[3]。因此觀察社區病房院內感染的特征，并探尋防控方法就顯得尤為重要。本研究采集我院收住全科病房患者的資料和住院醫療信息，通過描述性分析探討其相關性，以期初步了解社區醫院院內感染的特征，并探討存在的問題，現報告如下。

資料與方法

選取全科病房患者中符合本次研究標準的患者261 例，男107 例，年齡55～95 歲，平均年齡(76.20±11.49)歲；女154例，年齡29～98歲，平均年齡(85.92±9.36)歲。

納入標準：①2018年1月-2020年12月在我院全科病房住院的患者。②住院病史記錄詳細完整，無缺項漏項者。③住院期間檢驗檢查結果報告完全，無項目遺漏者。

排除標準：①住院時間不足48 h；②原有存在慢性感染性疾病在住院期間急性發作者；③由損傷引起的炎性反應或由非生物因子如化學性或物理性刺激而引發炎癥者。

方法：通過THIS5 醫院管理信息系統(上海金仕達衛寧軟件股份有限公司)，收集2018年1月-2020年12月期間出院的患者數據，包括基本信息、住院天數、院內感染診斷、輔助檢查、醫囑等。

觀察指標：①院內感染診斷根據原中國衛生部2001年版《醫院感染診斷標準(試行)》[4]的規定執行。②院感率標準[5]參照標準為100 張床位以下醫院感染發病率低于7%。③根據臨床癥狀分別送檢血、尿、糞常規，胸片等初步明確感染類型。④病原菌檢測根據院感類型分別采取患者的血液、痰液、清潔中段尿、糞便等標本，通過全自動細菌培養儀鑒定標本內病原菌，K-B紙片瓊脂擴散法開展藥敏試驗。⑤調查對象中慢性疾病診斷納入標準為內外科慢性疾病，如高血壓、糖尿病等。

統計學處理：數據應用SPSS 25.0 軟件處理，應用描述性分析方法；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

全科病房2018-2020年月院感率為6.3%；2018年為8.3%，2019年為6.8%，2020年為3.7%。

觀察期間出院患者261人，年齡29～98歲，院內感染發生101人次，見表1。

表1 年齡及院感情況(n)

不同部位院感情況：排名前五為下呼吸道、上呼吸道、泌尿道、口腔、消化道；轉診+死亡人數占比最高的部位為下呼吸道。見表2。

表2 不同部位院感情況(n)

社區病房患者中多病共存現象普遍，同時合并多種慢性疾病診斷的住院患者情況較多，采用多個樣本率進行多重比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 疾病數與院感組間多重比較(n)

討 論

院內感染長期以來都是各醫院不得不重視的問題，也是醫療質量管控的重要組成部分；而社區衛生服務中心的全科病房作為醫養一體的病區，其收住患者因高齡化、超長住院時間、大量長期臥床者均導致了院內感染的高發生率[6]；相對于二、三級醫療機構2～3 周的平均住院時間，我院的平均住院天數為(150.22±45.21)d，在如此之長的住院周期內，其高發生率難以避免；但通過數據也顯示本社區在近3年間院內感染的月發生率總體呈現下降趨勢，說明了各級防控措施不斷改進的有效性；但是由于社區病房80 歲以上的患者占據全部患者的68.58%，高齡患者體質普遍較差，故其預后又遠較普通患者為差，因此，嚴控院感的發生率仍是全科病房開展工作的重點。

根據年齡段分析院感情況時，發現其發生率呈現U 字形，在≤60 歲的患者中院感發生概率最高，而后在60 歲以上患者中，其發生概率隨著年齡增長呈現緩慢上升趨勢；考慮到老年患者的免疫功能隨著年齡增大而逐漸下降，故發生院感的概率與年齡呈現正相關；而≤60 歲人群的高發生率原因，進一步調查病史資料可知該組患者多為腫瘤晚期安寧療護住院者，本身的惡病質狀態導致普遍易感；且該部分患者一旦發生院感后，其死亡率也相對高于普通患者。而目前大部分社區醫院的全科病房由于客觀條件限制，并沒有辦法做到根據病種收住，往往腫瘤、呼吸系統疾病、神經系統疾病等患者都是混雜分床的，因此增加了交叉感染的概率。因此在將來收住床位安置時，也可以考慮采取大全科小專科方式，將同類的疾病患者盡量收住在同一房間內，依病種分區域管理，以期減少交叉感染的概率。

而在感染部位方面，呼吸道感染占據了總數的63.37%，其中又以下呼吸道感染為主；限于全科病房存在較多長期臥床以及吞咽功能障礙患者，因此導致墜積性及吸入性肺部感染的發生；而在下呼吸道的院感患者中，轉診+死亡的比例占到39%，說明社區的藥物及治療并不足以應對院內感染。因此，對于社區病房的院感防治而言，防相對于治更為重要，加強翻身叩背等護理，注意病房室內通風，鼓勵并建議吞咽障礙者留置鼻飼管，引進限制使用級及特殊使用級的抗生素，應可在一定程度上降低院感的發生率并改善其預后。

多病共存也是全科病房患者的普遍現象，而本文數據顯示院內感染的發生率與合并慢性疾病的數量呈現正相關，差異有統計學意義(P＜0.05)。進一步分析病史還可發現合并慢性疾病的多寡與發生院內感染后的最終轉歸也密切相關，因此在面對多病共存的患者時，更需要謹慎對待。而標本培養檢出致病菌株也以革蘭陰性菌占據了絕大部分，這也與既往大部分關于醫院感染的研究結果相符[7]，其高耐藥性加上社區抗生素的匱乏，及目前社區普遍存在的雙向轉診困難問題，均導致了我院全科病房內因院感死亡患者占總死亡患者數的47.83%，成為最主要的致死原因。

綜上所述，社區衛生中心全科病房在防治院內感染方面形勢嚴峻，預防的重要性大于治療；而當院感發生后，應盡早盡全面地進行標本的細菌培養，并引進有針對性的抗感染藥物，同時通暢雙向轉診的途徑，都是下一步需要改進的重點。而本文分析的高境社區全科病房數據也只是全局的極小部分，未免存在一定局限性，后續也將繼續納入更多信息進一步完善。