2型糖尿病患者白內障術后黃斑水腫相關因素分析

馬爽 楊煒 趙新榮

832000 石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子

隨著老齡化社會的到來，白內障已成為全球范圍內導致中老年人群視力損害和致盲的一個主要原因。糖尿病是最常見慢性疾病之一，研究發現，糖尿病患者行白內障術后發生黃斑水腫(ME)的概率增加。糖尿病患者黃斑中心視網膜厚度行白內障超聲乳化摘除術后可較術前增30%，與未合并糖尿病患者相比，比例顯著增加，而其增加的具體原因及相關機制目前暫時還沒有定論。隨著科學技術的進步，患者對手術的期望越來越高，對于術后視力的提高也有了更高的要求，為了滿足患者的期望，我們需要致力于研究如何降低手術相關并發癥，以便在術后能獲得良好的手術效果及更好的視力。黃斑區光學相干斷層掃描(OCT)作為一種非侵入性的橫斷面成像技術，可重復性強，無檢查禁忌證。OCT檢測顯示的黃斑區視網膜厚度與視力呈正相關[1]。本研究選取行白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入(PHACO+IOL)術的2 型糖尿病患者226例作為研究對象，探討合并2型糖尿病的患者在白內障摘除術后發生ME 的相關因素分析，現報告如下。

資料與方法

選取2017年6月-2020年6月行PHACO+IOL術的2 型糖尿病患者226 例(226 只眼)，術后發生ME 88例，未發生ME 138例，收集可能影響術后發生ME的影響因素，如年齡、性別、是否有高血壓、是否有高血脂、是否有糖尿病視網膜病變、胰島素及降糖藥物的使用、術前血糖、糖化血紅蛋白等資料。

納入標準：①行PHACO+IOL 術治療的2 型糖尿病患者；②術前有1個月內的黃斑OCT等白內障相關術前檢查；③植入晶體為非球面晶體；④術中未發生后囊破裂等并發癥；⑤無其他內眼手術史。

排除標準：①因白內障之外屈光介質混濁導致無法行黃斑OCT 檢查者；②甲亢、風濕性疾病等其他免疫性全身性疾病。

檢查方法：①OCT 檢查黃斑中央凹視網膜厚度(FT)，術前術后均由同一經驗豐富的檢查者完成；②所有患者均行PHACO+IOL，手術均由超聲乳化經驗豐富的同一醫生完成。

觀察指標：收集患者年齡、性別、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、術前血糖、降糖藥物及胰島素治療、術前及術后黃斑OCT、是否有高血壓、是否有高脂血癥、是否有糖尿病視網膜病變等。高血壓的診斷以《中國高血壓防治指南》[2]為依據，高脂血癥的診斷以《中國成人血脂異常防治指南》[3]為依據，2型糖尿病患者的診斷以《中國2 型糖尿病防治指南》[4]為依據，術后最大FT增加超過術前30%定義為ME。

統計學方法：數據采用SPSS 25.0 軟件分析；針對分類變量進行單因素分析，選擇Pearsonχ2檢驗。針對數值變量的單因素分析，首先采用Shapiro-Wilk test(SW 檢驗)檢驗其正態性，服從正態分布，則選擇獨立樣本t檢驗進行單因素分析，并選擇(±s)的表達形式；如果不服從正態分布，則選擇兩個獨立樣本的非參數檢驗進行單因素分析，并選擇中位數(下四分位數～上四分位數)的表達形式。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

合并2 型糖尿病患者術后發生ME 的單因素分析：性別、體重指數(BMI)、術前血糖與術后發生ME無關，差異無統計學意義(P＞0.05)；是否有高脂血癥、是否有高血壓、是否有糖尿病視網膜病變、是否有胰島素治療、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白＞7%是術后發生ME的相關影響因素，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 合并2型糖尿病患者術后發生ME的單因素分析

合并2 型糖尿病患者術后發生ME 的多因素分析：為消除混雜因素的作用，進一步闡明各單因素對術后發生ME的影響，采用二元logistic回歸分析結果顯示：有高脂血癥、有高血壓、有糖尿病視網膜病變、糖尿病病程長、糖化血蛋白＞7%是術后發生ME的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 合并2型糖尿病患者術后發生ME的多因素分析

討 論

本研究發現，糖尿病病程是術后發生ME的獨立危險因素。糖尿病病程越長，術后越容易發生ME。考慮是隨著病程的增長，體內長期的高糖環境會造成血-視網膜內屏障受損，導致視網膜血管內物質漏出到組織間，進而引起ME。而血管內皮細胞對于維持視網膜屏障具有重要的調節作用，其損傷后會導致血管通透性增加，且當視網膜組織在高糖環境下，組織缺血缺氧，而手術無疑對視網膜的內環境是一種刺激，在雙重的不利因素下，血-視網膜屏障極有可能受損，導致網膜外液體滲透至網膜組織內，從而導致黃斑區視網膜水腫。

本研究發現，糖化血紅蛋白＞7%的患者術后ME發生率高。糖化血紅蛋白是評估2型糖尿病患者血糖控制的重要參數，當糖化血紅蛋白＞7%時表明患者近期血糖控制情況不理想[5-6]。高血糖能夠通過觸發多元醇途徑、高級糖基化終產物的形成以及己糖胺的激活多種途徑來誘導內皮損傷，引起氧化應激反應，導致血管通透性增加，白細胞和血漿滲出，進而引起血管內皮生長因子升高，血管內皮生長因子可促進內皮細胞增生，血管通透性增加，致使ME的發生。

本研究發現，胰島素治療是術后發生ME 的相關影響因素。胰島素具有抗炎及抗氧化的作用，且一般用來降糖治療，同時調節機體對胰島素的敏感性。但胰島素可與生長激素發揮協同作用，促進VEGF的表達，這可能會造成血－視網膜屏障受損，導致滲透性增加，也使得發生ME的概率加大[7]。

本研究發現，合并高血壓的患者與無高血壓的患者相比，白內障術后發生ME的風險增加。綜合考慮主要由于高血壓使血管內皮細胞受到損傷，從而使血管內皮通透性較前增加，從而誘發了ME的形成。

本研究發現合并高脂血癥也是合并2型糖尿病患者術后ME獨立危險因素。高脂血癥患者由于血脂在血管內沉積，導致斑塊的形成，使血管狹窄甚至阻塞，導致視網膜缺血缺氧，破壞血管內皮細胞，損傷血-視網膜屏障，血管滲漏性增加，網膜內積液增加，從而導致了ME 的發生。

綜上所述，合并糖尿病視網膜病變、合并高血壓、合并高脂血癥、病程長、糖化血紅蛋白高于7%是影響2 型糖尿病患者術后發生ME 的獨立危險因素。