甘精胰島素、格列美脲聯合甲巰咪唑治療2型糖尿病合并甲亢的臨床效果觀察

王立偉 代廣霞 王洪光 李愛玲 任衛國

100076 北京市豐臺區南苑醫院內分泌科，北京

2 型糖尿病、甲亢為臨床常見的內分泌性疾病，兩者的遺傳性、免疫學基礎相同，故可同時存在。2型糖尿病的發生發展病機是患者體內出現胰島素抵抗、胰島素分泌不足致使其胰島β細胞功能缺陷。甲亢發生主要是由于機體甲狀腺激素分泌過多。當甲亢與2 型糖尿病合并發病時，機體含有大量甲狀腺激素，可刺激肝糖原的分解量、腸道葡萄糖吸收量增多，導致糖原異生速度變快，但外周組織對葡萄糖的利用率下降，進而增加機體血糖水平，加重糖尿病病情[1]。而糖尿病患者的血糖持續升高又會影響甲狀腺激素分泌，加重甲亢病情[2]。因此2 型糖尿病、甲亢合并兩者可相互影響，相互加重，臨床治療難度也相對較大。當前臨床主張糖尿病、甲亢兩病兼治，即根據兩種疾病的治療原則實施治療。甲巰咪唑為臨床常用的甲亢治療藥物。甘精胰島素是糖尿病治療的常規藥物，但有研究發現[3]，甘精胰島素治療糖尿病合并甲亢的降糖作用緩慢且效果不穩定，需積極探索更為有效的治療方案。格列美脲為一種新型的磺酰脲類降糖藥，本研究將格列美脲聯合甘精胰島素、甲巰咪唑應用于2 型糖尿病合并甲亢治療中，觀察其治療效果和安全性。現報告如下。

資料與方法

選擇2019年12月-2020年12月在我院就診68例2型糖尿病合并甲亢患者進行研究，納入標準：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]的相關診斷標準；②符合《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南(2019年)》[5]的診斷標準；③患者年齡18～70 歲；④患者自愿參與研究并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有嚴重肝腎臟器疾病、血液系統疾病；②1型糖尿病，或伴有糖尿病嚴重并發癥；③存有甲亢危象傾向；④哺乳期、妊娠期女性。采用隨機數表法將上述患者隨機分為兩組，每組各34 例。其中，對照組男15 例，女19 例；年齡32～69 歲，平均(57.63±7.17)歲；18 例甲亢先發病，16 例糖尿病先發病。觀察組男17 例，女17 例；年齡38～69 歲，平均(58.12±7.09)歲；15 例甲亢先發病，19 例糖尿病先發病。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：對照組采用甲巰咪唑聯合甘精胰島素治療，甲巰咪唑(批準文號J20171078，默克制藥，規格10 mg/片)口服，每日劑量10～20 mg；甘精胰島素注射液(批準文號J20140052，賽諾菲制藥，規格3 mL:300 U)每日固定時間注射1次，劑量主要是根據患者的具體血糖水平、胰島素使用情況、體重來計算。觀察組采用甘精胰島素、格列美脲聯合甲巰咪唑治療，甘精胰島素、甲巰咪唑用法用量與對照組相同，格列美脲(批準文號H20057672，賽諾菲制藥，規格2 mg/片)每日清晨空腹口服，每次1 mg，1 次/d。兩組均治療觀察8周。

觀察指標：①對比兩組的治療總有效率。療效判斷標準[6]：a.顯效：癥狀體征基本消退，空腹血糖少于7.2 mmol/L 或餐后2 h 血糖少于8.3 mmol/L，甲狀腺功能指標[包括促甲狀腺激素(FSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)]接近正常水平或恢復正常；b.有效：癥狀體征有改善，空腹血糖少于8.3 mmol/L 或餐后2 h 血糖少于10.0 mmol/L，甲狀腺功能指標接近正常水平；c.無效：癥狀體征、實驗室檢測指標較治療前無改善。②對比兩組治療前后血糖(空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白)、甲狀腺激素(TSH、FT3、FT4)水平變化情況。③記錄并對比兩組不良反應發生情況，如低血糖、甲狀腺功能紊亂等。

統計學方法：采用SPSS 22.0 軟件，計數資料以百分比描述，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間對比行t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結 果

兩組治療總有效率對比：觀察組治療總有效率97.06%，較對照組的82.35%明顯升高，比較差異有統計學意義(χ2=3.981，P=0.046)，見表1。

表1 兩組治療總有效率對比[n(%)]

兩組治療前后血糖、甲狀腺功能對比：治療前，兩組的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、TSH、FT3、FT4檢測值對比差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者血糖、甲狀腺激素水平均較治療前有改善，且觀察組優于對照組，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血糖、甲狀腺功能對比(±s)

表2 兩組治療前后血糖、甲狀腺功能對比(±s)

注：與同一組內治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后對比，#P＜0.05

組別 時間 空腹血糖(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)觀察組 治療前 11.01±2.07 16.63±2.82 7.29±0.53 0.10±0.03 9.74±0.63 31.61±2.96(n=34) 治療后 6.99±0.62*# 8.42±1.21*# 6.48±0.62*# 4.55±0.64*# 4.41±0.54*# 12.23±1.88*#對照組 治療前 11.11±2.17 15.69±2.73 7.30±0.57 0.09±0.02 9.95±0.72 31.43±3.11(n=34) 治療后 8.43±1.21* 10.70±2.00* 6.88±0.54* 3.05±0.48* 6.07±0.64* 19.62±2.92*

兩組不良反應發生率對比：治療期間，觀察組發生1例低血糖反應，對照組發生2例低血糖、1例甲狀腺代謝紊亂，觀察組不良反應發生率2.94%(1/34)，與對照組的8.82%(3/34)對比，差異無統計學意義(χ2=1.063，P=0.303)。

討 論

甲巰咪唑為臨床常見的抗甲狀腺藥物，其治療機制主要是通過抑制機體甲狀腺過氧化酶的活性，阻止T3、T4合成，進而使T細胞功能得以恢復。目前已有大量研究證實，甲巰咪唑治療甲亢效果顯著，對服藥者的肝功能影響較低，可作為甲亢治療的首選藥物[7]。而在血糖控制方面，目前常用的方法有生活方式干預、口服降糖藥、皮下注射胰島素等。由于糖尿病合并甲亢可相互影響，故將血糖控制到理想水平為本病治療關鍵，可以預防甲亢高代謝癥等并發癥發生[8]。外源性基礎胰島素主要模擬內源性胰島素的分泌模式而發揮降糖作用。甘精胰島素為長效型人胰島素類似物，該藥胰島素分泌無峰值，經皮下注射24 h 內逐漸分泌胰島素，故其降糖作用是持續穩定的，不良反應發生率較低。與此同時，甘精胰島素不會對胰島素分泌產生影響，能夠阻止胰島β細胞減少，故其對機體胰島功能有保護作用，應用于糖尿病治療有較高的臨床價值。但是單純應用胰島素治療極易誘發低血糖反應等不良事件，高政南[9]的研究報道，甘精胰島素聯合磺脲類藥物能夠有效控制血糖穩定，而且還不會增加低血糖反應發生概率。磺脲類藥物可刺激機體胰島素β細胞釋放胰島素，并能夠提高胰島素的敏感性。格列美脲屬于磺脲類降糖藥，其藥理機制是可與胰島β細胞結構表面的磺酰脲受體結合，使細胞膜去極化，促使鈣離子通道開放，誘導大量胰島素分泌，進而利于提高外周組織對胰島素的敏感性，發揮顯著的降糖作用。佘茜[10]的研究報道，格列美脲聯合甘精胰島素治療2 型糖尿病起效迅速、效果顯著。本研究將甲巰咪唑聯合格列美脲、甘精胰島素治療糖尿病合并甲亢，結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，且治療后觀察組的血糖、甲狀腺激素水平顯著優于對照組，兩組不良反應發生率無明顯的差異，表明了甘精胰島素、格列美脲聯合甲巰咪唑有協同互補作用，能夠幫助2 型糖尿病合并甲亢患者在控制血糖水平的過程中，又可以達到降低甲狀腺激素水平的治療效果，而且聯合用藥后還不會增加藥物不良反應，有著一定應用安全性。

綜上，甘精胰島素、格列美脲聯合甲巰咪唑治療2型糖尿病合并甲亢能夠顯著降低血糖水平，控制甲狀腺激素水平，且安全性良好，值得推廣應用。