集束化護理干預對ICU重型顱腦損傷機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的治療效果

胡少芹 李春蓮(通信作者)

443200 枝江市人民醫院重癥醫學科，湖北枝江

重型顱腦損傷是由于交通傷和意外傷等原因引發的顱腦損傷，其中重度顱腦損傷具有病情危急、病情變化快等特點，有研究指出重度顱腦損傷患者的死亡率高達20%～30%。此類患者治療期間多需進行機械通氣治療，但由于此類患者普遍存在意識障礙，加之體質較差，較普通機械通氣治療患者更易發生呼吸機相關性肺炎。對此，針對此類患者僅采取常規護理干預，難以有效預防治療期間呼吸機相關性肺炎的發生。集束化護理是一種以循證為基礎的護理方式，在預防呼吸機相關性肺炎發生方面有廣泛的應用。本科室將此護理模式應用于ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者，在預防患者呼吸機相關性肺炎發生方面取得較好應用效果。對此本研究探析集束化護理在ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者護理中的應用價值，以為臨床提供借鑒，現報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者86例，隨機分為對照組(40例)和觀察組(46 例)。對照組男23 例，女17 例；年齡20～66 歲，平均(48.42±5.14)歲；廣泛腦挫裂傷19例，顱內血腫11 例，腦干損傷10 例。觀察組男27 例，女19 例；20～68 歲，平均(47.93±5.11)歲；廣泛腦挫裂傷22例，顱內血腫13例，腦干損傷11例。所有患者家屬均簽署知情同意書；本研究經倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：①授權委托人同意參加本研究并簽署知情同意書的患者；②初次行氣管切開的患者；③行氣管切開進行機械通氣，無重要臟器衰竭的患者。排除標準：①授權委托人不同意參加本研究的患者；②入院前已經肺部感染或伴嚴重肺部損傷、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者；③72 h內死亡或自動出院[1]。

方法：⑴對照組給予常規護理：病情觀察、飲食干預、排便護理、泌尿系統護理、皮膚護理等。⑵觀察組在常規護理基礎上進行集束化護理干預：①組建集束化護理小組：為更好地落實ICU重型顱腦損傷機械通氣的集束化護理，科室成立由六名專科護理人員構成的小組，負責制定和落實ICU重型顱腦損傷患者的集束化護理方案。其中小組成員學歷均在本科以上，職稱達到護師及以上級別，并且具有3年及以上專科護理經驗。對小組六名成員進行集束化護理相關培訓，其中涉及內容包含集束化護理相關理論和技能，重型顱腦損傷疾病相關知識及疾病醫護知識，機械通氣相關護理知識等，提升小組成員護理知識水平和實踐技能。②體位干預：重型顱腦損傷患者普遍難以經口進食，其中90%左右患者需通過鼻飼方式補充營養。如果鼻飼喂養期間患者體位過低，極易導致誤吸不良情況的發生，進而會造成呼吸機相關性肺炎發生概率增加[2]。對此護理期間應做好患者的體位干預，將患者床頭角度保持在30°～45°范圍內，同時將軟枕墊于患者足底等受壓部位，降低受壓部位的摩擦，并間隔2 h 左右對患者進行1 次翻身，以有效提升患者舒適度，降低誤吸、褥瘡等不良情況發生。③持續聲門下吸引：患者在進行氣管插管期間，氣囊與患者聲門下方位置會出現一個無效腔。此腔內會滯留患者口炎部位形成的分泌物及其患者胃部反流出的內容物。當出現氣囊壓力降低情況或患者變換體位時，滯留物會向患者的呼吸道位置進行下流，增加患者發生呼吸機相關性肺炎的概率。對此護理期間應對患者進行持續聲門下吸引，將滯留物引出，以有效降低患者出現呼吸機相關性肺炎的概率。④強化氣囊管理：機械通氣期間，如果氣囊壓力下降，會增加患者發生呼吸機相關性肺炎的概率。對此，護理期間應有效保證氣囊壓力穩定，每間隔4 h對氣囊壓力進行一次監測并做好記錄，保證氣囊壓力數值控制在25～30 cm水柱，另外患者鼻飼期間應對氣囊壓力進行再次檢查，以防止鼻飼時鼻飼液逆流，增加患者呼吸機相關肺炎的發生概率。每間隔6 d 將氣囊進行1 次放松，并且每間隔7 d 將呼吸機相關管路進行1 次更換，嚴格按照無菌規范進行相關操作。每周對濕化罐進行1次消毒處理，并每天更換1次無菌蒸餾水。⑤口腔護理：口腔護理是降低呼吸機相關性肺炎發生的重要措施，護理期間應加強對患者的口腔護理，每日利用浸有0.1%呋喃西林溶液的紗布條對患者進行口腔擦洗，2 次/d。⑥喚醒護理：重型顱腦損傷機械通氣患者護理期間應每日定期停止對患者鎮靜劑的應用，以喚醒患者，判斷患者病情好轉情況，患者病情好轉后應盡早將插管拔出。⑦消化道潰瘍預防護理：由于手術、創傷等因素的影響，患者機體會出現一定的應激反應，進而導致應激性潰瘍或腸道屏障功能障礙等不良情況出現。對此護理期間應盡早對患者進行腸內營養，以有效恢復和保護患者的腸道屏障功能，預防消化道潰瘍等異常情況發生，進而有效降低呼吸道相關性肺炎發生。⑧強化無菌操作及消毒隔離：無菌操作及消毒隔離是預防患者呼吸機相關肺炎發生的重要保證。對此護理期間應強化無菌操作及消毒隔離。每次操作前，醫護人員應按照院內要求的七步洗手法進行洗手操作，每天對患者病房進行紫外線消毒1 次，并每間隔3 d 對患者病房內的桌面、設備表面等應用500 mg/L的含氯消毒液進行擦拭，每周對患者病房內空氣進行采樣檢測，保證患者病房內空氣細菌數不超過200 cfu/m3。⑨營養支持護理：保證患者機體營養需求，能夠有效提升患者機體免疫力，從而抵抗細菌對機體的影響，降低呼吸機相關肺炎的發生[3]。護理期間應根據患者情況，采取合理的營養方案，保證患者機體所需營養，提高患者機體免疫力，降低呼吸機相關性肺炎的發生概率。⑩心理干預：針對意識清醒患者，應及時向其講解呼吸機相關的知識，告知患者呼吸機治療的作用、原理、注意事項等，以取得患者的配合。另外積極了解患者及其家屬的心理狀態及其存在的疑惑，并采取針對性措施對患者及其家屬不良心理進行疏導，并給予患者及其家屬給積極的鼓勵，以有效提升患者及其家屬的治療信心，增強其治療和護理期間的配合度[4]。

觀察指標：比較兩組患者并發癥發生率、機械通氣時間、ICU監護時間和APACHE評分。計算兩組平均機械通氣時間和ICU監護時間，其中各項時間參數數值越小，證明護理效果越佳。APACHE評分用于測評患者的預后情況，總分值為71 分，其中患者測評分值越低，預后效果越好[5]。

統計學處理：數據應用SPSS 20.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較(n)

兩組患者機械通氣時間、ICU監護時間比較：觀察組機械通氣時間和ICU監護時間均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、ICU監護時間比較(±s，d)

表2 兩組患者機械通氣時間、ICU監護時間比較(±s，d)

項目 n 機械通氣時間 ICU監護時間對照組 40 6.64±1.03 6.76±1.43觀察組 46 4.76±0.45 4.31±1.02 t 11.217 9.232 P 0.000 0.000

兩組患者干預前后APACHE評分比較：兩組干預前APACHE 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組干預后APACHE 評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后APACHE評分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預前后APACHE評分比較(±s，分)

組別 n 干預前 干預后對照組 40 22.48±2.33 16.85±1.11觀察組 46 22.36±2.28 10.44±0.91 t 0.241 29.420 P 0.810 0.000

討 論

呼吸機相關性肺炎是指機械通氣48 h或是拔管后48 h患者出現的一種肺部疾病，是機械通氣治療常見的一種并發癥，一旦患者并發呼吸機相關性肺炎，易造成患者脫機困難，延長患者的住院時間。ICU 重癥顱腦損傷患者普遍存在意識障礙，從而導致患者的吞咽功能和咳嗽功能不良，易發生誤吸、反流等不良情況，加之此類患者身體體質較差，影響患者肺部正常功能，難以有效抵抗外來菌的影響，這些情況的存在導致ICU重癥顱腦損傷患者機械通氣期間呼吸機相關性肺炎的概率增加。針對此類患者僅給予常規護理干預難以有效控制呼吸機相關肺炎的發生。對此采取有效的護理干預措施預防重型顱腦損傷患者呼吸機相關肺炎發生，提升患者預后效果具有重要意義。

本研究針對ICU重型腦損傷機械通氣患者采取的集束化護理方式包含以下方面：通過有效的體位干預，將患者床頭角度保持在30°～45°范圍內，降低鼻飼喂養期間患者因體位過低導致誤吸不良情況的發生，進而降低呼吸機相關性肺炎發生率；對患者進行持續聲門下吸引，將氣囊與患者聲門下方無效腔中滯留物引出，以有效降低患者出現呼吸機相關性肺炎的概率；通過強化氣囊管理，降低因氣囊壓力下降導致呼吸機相關性肺炎的發生；對患者進行有效的口腔護理，減少口腔細菌自插管移動至患者的呼吸道當中，引發呼吸機相關性肺炎；對患者進行定期喚醒護理，對患者病情情況進行觀察，評估患者病情，盡早將插管拔出；對患者進行消化道潰瘍預防護理，進而有效降低呼吸道相關性肺炎發生；強化無菌操作及消毒隔離，避免環境中細菌的不良影響。對患者進行營養支持護理，保證患者機體營養需求，能夠有效提升患者機體免疫力，從而抵抗細菌對機體的影響，降低呼吸機相關肺炎的發生；對患者進行心理干預，增強其治療和護理期間的配合度。上述采取的各項護理措施均以臨床循證為基礎，旨在控制ICU重型腦損傷機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生，進而提高患者的預后效果。

研究結果顯示：集束化護理患者呼吸機相關肺炎、胃腸脹氣、通氣不良等并發癥發生概率明顯低于常規護理患者，患者械通氣時間和ICU監護時間明顯短于常規護理患者，并且患者APACHE 評分明顯低于常規護理患者，這個結果說明集束化護理能夠有效預防ICU重型顱腦損傷患者機械通氣期間呼吸機相關性肺炎及其他相關并發癥的發生，同時有效縮短患者的通氣和治療時間，改善患者的預后效果。對此集束化護理在ICU重型顱腦損傷機械通氣患者護理中的應用價值較高，值得推廣應用。