經腹入路腹腔鏡在原發性腹膜后腫瘤切除術中的應用研究

厲學民 於敏 周海華 李倉 程俊峰 俞世安

腹膜后腫瘤是一類少見的腹膜后間隙軟組織腫瘤，主要病理類型包括神經纖維瘤、副神經節瘤、嗜鉻細胞瘤、脂肪肉瘤、惡性淋巴瘤以及惡性纖維組織細胞瘤等。除惡性淋巴瘤外，大多數腹膜后腫瘤的治療以手術切除為主[1]。由于腹膜后腫瘤位置較深，開腹手術通常需要較大切口才能暴露清楚，患者創傷大、術后恢復較慢。而隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡手術逐步應用于原發性腹膜后腫瘤的治療。本文對經腹入路腹腔鏡在原發性腹膜后腫瘤切除術中的應用價值作一探討，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年8月至2019年12月浙江大學醫學院附屬金華醫院收治的行經腹入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術患者21例，其中男11例，女10例，年齡 24～68（50.0±10.3）歲。納入標準：（1）臨床診斷為原發性腹膜后腫瘤患者；（2）一般資料完整者。排除標準：繼發性腹膜后腫瘤患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 患者主要臨床表現及影像學檢查所見 患者因腹痛5例、腹脹2例、腰痛1例就診，余13例因體檢發現腹部腫物而就診。術前均行腹部B超、增強CT或MRI檢查，其中1例典型腹膜后神經鞘瘤患者術前腹部CT檢查見圖1，腫瘤位于下腔靜脈后方、腹主動脈右側、脊柱前方；1例典型腹膜后巨大淋巴管瘤患者術前腹部CT檢查見圖2，腫瘤包繞2/3右腎、完全包繞右腎血管和輸尿管上段，與下腔靜脈、右腎上腺關系密切。

圖1 1例典型腹膜后神經鞘瘤患者術前腹部CT檢查所示

圖2 1例典型腹膜后巨大淋巴管瘤患者術前腹部CT檢查所示

1.3 方法 所有患者均采取氣管插管全麻經腹入路，取仰臥位。臍周穿刺建立CO2氣腹，并放置第1個穿刺器（Trocar），氣腹壓力維持在 13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），此后再根據腫瘤的位置不同安置3～4個Trocar。對于腹膜后右上及右下區域腫瘤，采用Kocher切口游離十二指腸及胰頭，并游離結腸肝曲和升結腸，向中線翻轉，有時需要同時分離肝周韌帶并抬起右肝。左側腹膜后腫瘤需切開胃結腸韌帶，游離結腸脾曲，并在脾臟下極分離脾腎韌帶，將脾臟和胰尾上移或翻向中線，顯露左側腹膜后間隙。下腹部的腹膜后腫瘤采取頭低足高位，將小腸及其系膜向頭側翻起暴露。腫瘤顯露后，采用超聲刀或電鉤逐步游離腫瘤，夾閉切斷腫瘤滋養血管。分離腎臟水平以下的腹膜后結構時需避免損傷輸尿管，必要時可術前或術中留置輸尿管支架。對于緊鄰大血管的腹膜后腫瘤，可先逐步分離腫瘤周圍組織，將與血管相連部分留到最后處理，可將血管鞘膜及腫瘤一并切除。對于體積較大的囊性腫瘤，可抽出部分囊液，縮小腫瘤體積后再沿腫瘤邊緣完整切除。切除的腫瘤置入取物袋內后取出，創面嚴密止血，蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液沖洗后，放置腹腔引流管1根。

2 結果

術中見腫瘤長徑3～16 cm，術后腫瘤病理學診斷為良性18例，分別為淋巴管瘤5例、神經鞘瘤4例、Castleman病2例、節細胞神經瘤1例、成熟畸胎瘤1例、副神經節瘤1例、異位嗜鉻細胞瘤1例、良性囊性黏液性腫瘤1例、腹膜后囊腫1例、血管脂肪瘤1例；惡性3例，分別為高分化脂肪肉瘤2例，神經內分泌腫瘤1例。此外，有6例患者的腫瘤毗鄰重要血管和臟器（包括腹主動脈、下腔靜脈、腎靜脈、胰體尾脾）。21例患者均順利完成經腹入路腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術，其中2D腹腔鏡下手術15例，3D腹腔鏡下手術6例。手術時間平均為130 min，術中出血量平均為125 ml，術后住院時間平均為7 d。術后并發胃排空障礙1例、乳糜漏1例，經對癥處理后好轉，無圍手術期死亡病例。21例患者均獲得術后隨訪，隨訪時間為3～64個月，至隨訪截止時間（2020年3月）均無腫瘤復發。

3 討論

原發性腹膜后腫瘤的傳統治療以開腹手術切除為主。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術為腹膜后腫瘤的治療提供了新的選擇。Chung等[2]總結了25例開腹切除與腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術的對比研究，認為腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術是可行的，其手術效果與開腹相當。但腹膜后腫瘤部位深，周圍解剖關系復雜，有的腫瘤毗鄰大血管，完整切除困難，因此腹腔鏡腹膜后腫瘤切除的手術難度較大。在原發性腹膜后腫瘤切除術中，術前影像學檢查和血管重建技術明確腫瘤本身與毗鄰器官和血管的關系，是手術是否能夠順利進行的關鍵[3]。原發性腹膜后腫瘤的腹腔鏡手術可分為經腹與經腹膜外入路。本研究21例原發性腹膜后腫瘤患者均采用經腹入路的腹腔鏡手術。筆者認為應根據腫瘤部位、大小、性質、腫瘤與周圍組織、臟器、重要血管間的毗鄰關系以及術者本身熟悉的路徑來選擇合理的腹腔鏡手術入路。

關于原發性腹膜后腫瘤行腹腔鏡下切除的適應證，牟一平等[4]認為直徑≤6 cm的腹膜后良性腫瘤較為適合腹腔鏡手術。高曉杰等[5]認為，腹腔鏡手術適用于體積較小、與周圍大血管分界清楚的腹膜后實性腫瘤及大部分囊性腫瘤；而體積較大、與周圍大血管緊密粘連的腹膜后實性腫瘤，可于腹腔鏡下完成探查和部分周圍組織游離，然后根據術中情況取合適輔助切口或中轉開腹；注意切忌在不能保證R0切除時盲目追求微創。筆者認為腹膜后腫瘤即便體積較大但若未侵犯周圍器官和血管，且包膜完整、邊界清楚，只要能夠在充分的操作空間進行也適合腹腔鏡手術。腫瘤切除后可通過延長切口至腫瘤短徑取出，避免了開腹手術的大切口及持續拉鉤對腹壁的損傷。因此，腹腔鏡手術損傷小，術后疼痛輕，患者可較早下床活動和恢復進食，有效降低肺部感染和切口并發癥發生率。至于是否需要中轉開腹手術要根據術中腫瘤與周圍組織的粘連程度、術中出血、術中快速冷凍切片檢查報告等情況來決定，若報告提示惡性，腫瘤太大超過10 cm有腫瘤破裂、播散風險，術中大出血，或難以在腹腔鏡下完成操作時應及時考慮中轉開腹手術[6]。本組無中轉開腹病例。術中筆者常規行快速冷凍切片檢查，如為惡性腫瘤且切緣陽性，則追加切除范圍，必要時中轉開腹手術。腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術在體型肥胖的患者中優勢更加明顯，因為肥胖患者的腹膜后腫瘤在行開腹手術時顯露極為困難，而腹腔鏡具有高清放大功能，可在狹小空間內清楚顯露局部結構，尤其是血管解剖，有助于精細分離，可明顯減少損傷周圍組織。此外腹腔鏡本身具有探查的優勢，對腫瘤無法切除或需明確腫瘤性質的病例，可于腹腔鏡下行活組織病理學檢查，明確診斷后指導下一步治療，避免不必要的開腹探查。

本組有6例腫瘤毗鄰重要血管和臟器，均采用3D腹腔鏡下順利完成手術。Ahn等[7]報道了20例腹膜后腫瘤的腹腔鏡切除，均為良性腫瘤，并發癥發生率為10%，其中1例中轉開腹，是由于腸系膜上靜脈屬支血管出血所致，因此他們認為腫瘤鄰近大血管可顯著增加手術時間和手術風險。筆者體會：（1）術前CT血管造影術（CTA）檢查對于明確腫瘤的血供以及是否侵犯大血管有重要意義，腹膜后腫瘤一般不浸潤血管，但隨著瘤體的不斷增大，會對臨近血管造成壓迫，使之移位及大量側支血管形成，術中在腹腔鏡下解剖分離和處理這些血管成為能否完整切除腫瘤的關鍵。（2）腫瘤如有假包膜，盡量在包膜外分離，減少切緣陽性的可能；應盡量先分離腫瘤周圍結構，做到先易后難，將與血管相連部分留到最后處理。（3）腹腔鏡手術的視野比開腹手術更清晰，尤其是3D腹腔鏡可清楚顯示某些開腹狀態下的視覺死角，并能近距離觀察腫瘤與周圍血管及組織臟器的三維關系，完成對血管、組織結構的精準解剖。（4）遇到術中出血，可先用紗布填塞壓迫，大部分患者待腫瘤切除后出血會自行停止，對于紗布填塞無效的血管活動性出血，可用5-6個0的prolene線縫合修補止血。本組術中平均出血量僅為125 ml，較Strauss等[8]報道的低很多，得益于術野的良好顯露、精準解剖、精細操作和嫻熟的腹腔鏡下縫合止血技術。

總之，在掌握嫻熟的腹腔鏡操作技巧的基礎上，通過術中精細操作，經腹入路腹腔鏡原發性腹膜后腫瘤切除術是安全、可行的，具有微創、有效、術后恢復快等優點。