醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理模式在重癥顱腦損傷患者人工氣道管理中的應(yīng)用

朱柳花，張京華，朱 赟

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海市200127)

顱腦損傷是患者顱腦在高能量外力作用下發(fā)生的創(chuàng)傷，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦組織損傷等，致殘率、病死率較高[1]。格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分的顱腦損傷患者即重癥顱腦損傷患者，由于病情較為嚴(yán)重，處于昏迷狀態(tài)，多伴有呼吸功能障礙。氣管切開是保持該病患者呼吸道通暢，改善患者呼吸狀況的重要措施[2]。但人工氣道的建立會破壞患者氣道的生理功能，痰液淤積會增加呼吸道感染風(fēng)險，影響患者治療效果及預(yù)后。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理是醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師共同參與的一種護(hù)理模式，可通過加強(qiáng)合作、溝通，提高工作效率，使患者得到個體化護(hù)理[3]。本研究對重癥顱腦損傷并行氣管切開術(shù)患者實施醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日神經(jīng)外科收治的重癥顱腦損傷并行氣管切開術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的顱腦外傷史，GCS評分≤8分，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②傷前無明確肺部感染或其他部位感染；③無心、肝、腎功能異常；④無氣管切開禁忌證；⑤家屬知曉同意參與研究；⑥無氣管切開禁忌證；⑦無多發(fā)傷、復(fù)合傷；⑧經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定；⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；②合并有支氣管異物、肺部挫傷、肺出血；③多器官功能衰竭；④7 d內(nèi)死亡；⑤合并糖尿病、傳染疾??；⑥胸腔、腹腔大出血征象。將納入研究的60例患者采用區(qū)組隨機(jī)化方法，借助SPSS 21.0統(tǒng)計軟件編號隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組男17例、女13例，年齡(40.48±19.85)歲；顱內(nèi)出血16例，腦挫裂傷14例。觀察組男20例、女10例，年齡(39.65±18.92)歲；顱內(nèi)出血17例，腦挫裂傷13例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組住院期間的治療方式均衡。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理團(tuán)隊 首先成立醫(yī)護(hù)康一體化的快速康復(fù)外科團(tuán)隊，核心成員為該科室醫(yī)生、 護(hù)士(護(hù)師及以上職稱)、康復(fù)治療師。小組成立后召開會議，分析影響顱腦損傷氣管切開術(shù)患者康復(fù)的因素，通過頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、結(jié)合專家意見和臨床實際，以快速康復(fù)外科、循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，構(gòu)建顱腦損傷氣管切開患者的醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)護(hù)理方案。

1.2.2 醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊責(zé)任分工 明確團(tuán)隊成員職責(zé)，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的治療方案制訂，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理的實施，護(hù)理中收集的患者生命體征、病情變化情況反饋給主治醫(yī)生。康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者的康復(fù)鍛煉。實行醫(yī)護(hù)康一體化首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)護(hù)康一體化查房，于患者入院后24 h內(nèi)制訂個體化綜合治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練方案，并根據(jù)患者病情和康復(fù)情況動態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.3 醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)護(hù)理措施 ①優(yōu)化氣道濕化方案：采用人工鼻+持續(xù)微量泵泵入的氣道濕化方式，由責(zé)任護(hù)士實施。于氣管切開套口上連接人工鼻，吸氧管直接連接側(cè)孔，同時在微量泵延長管套上連接配好的濕化液，延長管的另一端連接頭皮針細(xì)管，置于氣管套管內(nèi)3～5 cm處，使用膠布固定好套管外周，密切監(jiān)測患者的痰液黏稠程度。將痰液黏稠程度反饋給醫(yī)生后，遵醫(yī)囑使用特布他林、普米克進(jìn)行霧化處理[4]。同時根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)節(jié)濕化液的用量，痰液越黏稠用量越大，但不超過8 ml/h；Ⅰ度(輕度黏痰)、Ⅱ度(中度黏痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分別為1～2 ml/h、3～4 ml/h、5～6 ml/h[5]。②排痰護(hù)理：責(zé)任護(hù)士定時對患者翻身叩背，促使氣管內(nèi)壁痰液排出，叩背順序為由外向內(nèi)、自下而上，叩擊規(guī)律、力度均衡，叩擊頻率40～50下/min。按需吸痰，吸痰體位為床頭抬高15°～30°同時取半側(cè)臥位。吸痰前常規(guī)吸入純氧，根據(jù)患者的特點(diǎn)決定插入吸痰管的深度，無負(fù)壓情況下送管，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)迅速出吸痰管，吸痰時間控制在15 s內(nèi)。③早期康復(fù)干預(yù)護(hù)理方案：由康復(fù)治療師根據(jù)事先評估制定的康復(fù)護(hù)理路徑實施康復(fù)鍛煉?；颊呋杳云陂g由康復(fù)治療師負(fù)責(zé)被動活動四肢關(guān)節(jié)，先做大關(guān)節(jié)再做小關(guān)節(jié)，1次/d，每次30 min。患者意識清醒后，實施早期康復(fù)護(hù)理介入，按照康復(fù)護(hù)理路徑表的內(nèi)容循序漸進(jìn)地進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練。同時每天給予經(jīng)顱直流電刺激和正中神經(jīng)電刺激治療，1次/d，每次30 min。④促醒護(hù)理：患者昏迷期間由康復(fù)治療師對其進(jìn)行多感覺刺激療法，已達(dá)到早期促醒的目的[6]。多感覺刺激療法包括特殊刺激和軀體感覺刺激。其中特殊刺激主要采取視覺刺激(使用強(qiáng)電光源持續(xù)刺激)，聽覺刺激(呼喚患者的名字、播放患者喜歡的音頻)，嗅覺刺激(采用桔皮、香水等刺激)；軀體感覺刺激包括溫覺刺激(冷熱交替刺激患者的手足)，觸覺刺激(軟毛刷刺激患者的皮膚)，本體感覺刺激(被動活動患者的主要關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等)。

1.3 觀察指標(biāo) ①痰液黏稠程度：參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)于第1天、第7天評價患者痰液黏稠程度。Ⅰ度為痰液清稀如水狀，咳出較為容易，吸痰管上無痰液殘留；Ⅱ度多可以咳出，稍稠可以被水沖走，但吸痰管上殘留少量痰液；Ⅲ度一般色黃，黏稠如膠凍狀或(和)伴有血痂，沖洗困難，吸痰管上殘留有大量的痰液。②肺部感染風(fēng)險評分：于護(hù)理第1天、第7天評價患者肺部感染風(fēng)險，采用臨床肺部感染評分(GPIS)，共包括6項與肺部感染相關(guān)的指標(biāo)，每項評分0～2分，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高感染風(fēng)險越高。③統(tǒng)計氣管切開拔管時間、住院時間。④呼吸道相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組出現(xiàn)氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及呼吸道感染的情況。⑤GCS評分：記錄護(hù)理前后GCS評分，包括肢體運(yùn)動(1～6分)、語言反應(yīng)(1～5分)和睜眼反應(yīng)(1～4分)3個方面，滿分15分，3～8分代表重度昏迷、9～12分代表中度昏迷、13～14分代表輕度昏迷，分?jǐn)?shù)越高意識狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液黏稠程度、CPIS評分比較 見表1。

表1 兩組痰液黏稠程度、CPIS評分比較

2.2 兩組氣管切開拔管時間、住院時間、GCS評分比較 見表2。

表2 兩組氣管切開拔管時間、住院時間、GCS評分比較

2.3 兩組呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

氣管切開是改善重型顱腦損傷患者機(jī)體缺氧的有效措施，但是會損傷患者氣管，使患者喪失鼻咽腔的黏膜免疫屏障，導(dǎo)致氣管的加濕、加溫功能、咳嗽反射減弱，纖毛運(yùn)動能力下降，而且機(jī)體還會因侵入性操作的應(yīng)激反應(yīng)釋放大量促炎性細(xì)胞因子，加之氣管黏膜長期直接與外界接觸而導(dǎo)致細(xì)菌侵入，呼吸道感染的風(fēng)險較高[8]。據(jù)相關(guān)研究報道，肺部感染是重型顱腦損傷患者氣管切開后的主要并發(fā)癥，其可加重患者的腦部缺氧，直接影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，而且增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-10]。加強(qiáng)重型顱腦損傷氣管切開患者的氣道管理對改善預(yù)后至關(guān)重要。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)作越來越緊密，國內(nèi)眾多醫(yī)院將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于臨床的實踐發(fā)現(xiàn)，該護(hù)理模式有利于提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理自醫(yī)護(hù)一體化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是針對某些需要康復(fù)治療師介入的疾病，為了提高治療、護(hù)理效果而采取的護(hù)理模式[11]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理后，觀察組痰液黏稠程度、肺部感染風(fēng)險低于對照組(P<0.05，P<0.01)，氣管切開拔管時間短于對照組(P<0.05)，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。全雁紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理有利于降低顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者的血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理以快速康復(fù)理念、循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士長、護(hù)士共同參與查房，討論患者的病情、治療，制訂護(hù)理和康復(fù)重點(diǎn)，使護(hù)理干預(yù)更具有針對性，體現(xiàn)個體化特點(diǎn)，這是患者順利康復(fù)的重要保證。該護(hù)理模式下由責(zé)任護(hù)士對患者實施優(yōu)化氣道濕化方案、排痰護(hù)理，有利于降低痰液黏稠程度，降低呼吸道感染的風(fēng)險。一項有關(guān)顱腦損傷氣管切開患者的Meta分析結(jié)果顯示，持續(xù)氣道濕化有利于改善顱腦損傷氣管切開患者的氣道狀況[13]。還有研究表明，與單純持續(xù)氣道濕化相比，人工鼻+持續(xù)微量泵泵入進(jìn)行氣道濕化的效果更好，其能促進(jìn)重型顱腦損傷肺表面活性物質(zhì)的合成與分泌，維持肺泡穩(wěn)定性[14]。孫斐[15]研究發(fā)現(xiàn)，與側(cè)臥位、半側(cè)臥位相比，在半側(cè)臥位+床頭抬高15°～30°下進(jìn)行吸痰操作，顱腦損傷患者的心率、血壓更穩(wěn)定，血氧飽和度更佳，吸痰有效性更高?？祻?fù)治療師對患者進(jìn)行早期康復(fù)介入和促醒護(hù)理，有利于加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍腦細(xì)胞的重組和代償，促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理后，觀察組GCS評分高于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.01)。提示醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理能夠改善重癥顱腦損傷合并氣管切開患者的預(yù)后，縮短住院時間。鄭躍等[16]研究指出，醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)護(hù)理模式有利于提高患者的康復(fù)管理效果。早期介入、早期康復(fù)是顱腦損傷患者康復(fù)治療的主要原則。醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理由主治醫(yī)師和康復(fù)治療師共同查房，協(xié)作制訂康復(fù)鍛煉的計劃，更貼合患者康復(fù)規(guī)律特點(diǎn)，進(jìn)而提高了康復(fù)鍛煉的效果，改善預(yù)后。同時，促醒護(hù)理是改善顱腦損傷患者預(yù)后的一項重要措施，縮短患者昏迷時間是恢復(fù)殘存神經(jīng)細(xì)胞代償功能，降低致殘率，改善預(yù)后的關(guān)鍵[17]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)康一體化護(hù)理能夠減輕重癥顱腦損傷合并氣管切開患者的痰液黏稠程度，縮短氣管切開拔管時間和住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。