強化術中保溫護理對股骨干骨折患者的影響

薛 偉，夏玲蓉，李競賽

(1.張家港澳洋醫院 江蘇張家港215600；2.張家港市中醫醫院；3.張家港市第三人民醫院)

股骨干為人體最長管狀骨，承受壓力極值較高。創傷誘因多與強烈外力沖擊為主，并且損傷較為嚴重。股骨干解剖位置較為特殊，且骨折后骨組織多有錯位及重疊，易刺傷毗鄰處腘動脈、靜脈。股骨干修復術式存在著手術創面大、手術時間長及失血量高的特征，血液循環不暢可誘發術中低體溫，引起代謝功能紊亂，影響術后轉歸。當前臨床公認且最常用的術中保溫方式為應用電熱保溫毯保溫，以32～37 ℃適宜。現代生物學研究表明，機體于體溫過低時炎癥因子分泌水平提升，具體機制迄今未明，但對創口愈合進程影響顯著[1]。轉化生長因子(TGF-β)可對體內炎性反應進程的起到抑制效果。通過維持患者術中核心體溫水平，也可降低應激反應狀態下體內炎癥反應進程，從而促進術后康復。周艷蓉[2]研究表明，TGF-β水平為衡量機體代謝變化與體溫變化的關鍵指標，為調控細胞代謝的生物學因子。本研究旨在探討強化術中保溫措施對股骨干骨折患者TGF-β水平、炎癥反應進程、術中出血量及術后康復水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣法選取2016年2月1日～2020年10月31日收治的股骨干骨折患者為研究對象。納入標準：①術前體溫正常者；②經CT或MRI確診為股骨干骨折患者；③年齡18～65歲者；④新鮮單側骨折者；⑤骨折前下肢功能無明顯障礙者；⑥對本研究知情同意者。排除標準：①入院后骨折超過12 h者；②鄰近關節損傷者；③所提供影像學輔助資料不支撐研究者；④血清學凝血指標異常者。將納入研究的86例患者采用抓鬮法分為對照組和研究組各43例。對照組男19例、女24例，年齡21～64(42.53±6.35)歲；骨折部位：左腿股骨干21例，右腿股骨干22例。研究組男20例、女23例，年齡22～64(42.59±5.27)歲；骨折部位：左腿股骨干19例，右腿股骨干24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經張家港澳洋醫院醫學倫理委員會復核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者實施手術室常規術中保溫護理措施，靜脈輸液前未對液體進行保溫處理。術前階段，巡回護士于術前0.5 h確保手術室清潔完畢，行紫外線殺菌處理，中央空調溫度可設置為24～26 ℃。開展手術即刻，調節中央空調溫度22～24 ℃，濕度50%。術中調節中央空調溫度為25 ℃，患者周身包裹棉被，切口部位應用無菌手術巾保溫，減少過多肢體部位暴露；由巡回護士密切觀察患者生命體征，由器械護士緊密配合醫生操作；術中需穩控呼吸機輔助通氣溫度，調節濕熱交換器誘發的熱量耗散；巡回護士每隔15 min使用紅外線體溫槍測量1次額頭體溫，若監測溫度低于36.0 ℃時，加蓋無菌敷料。

1.2.2 研究組 在上述保溫方式基礎上開展術中強化保溫措施-復合保溫措施。①手術臺溫度調控：手術前將電熱保溫毯表面溫度調節至36.5 ℃左右，護士確認溫度適宜后，協助患者轉移至手術臺處，保溫毯上覆蓋無菌手術巾，避免直接接觸皮膚；待患者體表溫度與加熱毯溫度保持一致時，即可開展麻醉。②消毒時保溫：麻醉成功后觀察患者生命體征穩定情況，并進行手術部位消毒處理。消毒時可適當調高電熱毯溫度，且表面溫度不宜超過37 ℃。③非手術部位肢體溫度調節：雙層敷料包裹非手術區域肢體，需保證敷料的透氣性與保溫性。④輸注液體加溫：借助電熱恒溫箱進行液體加溫(包括灌注液、沖洗液、消毒液等)，保持溫度37 ℃。⑤術中應用濕敷料加溫：于電熱恒溫箱中取37 ℃氯化鈉溶液浸潤濕敷料備用。⑥生命體征監護設備溫度調節：保證心電監護貼表面溫度與體表溫度一致時，方可貼敷。⑦體溫監測探頭溫度調節：將溫度探頭置于患者鼻咽部，監測體溫。

1.3 觀察指標 ①測量體溫：統計患者入手術室時、術中30 min、術畢、術后2 h體溫變化，以溫度測量值<36 ℃為低體溫。②術中相關指標：統計患者術中出血量,術畢至清醒拔管時間,患者進入復蘇室至完全蘇醒的時間。③血清學炎癥因子：分別于麻醉有關插管時及術畢時于輸液通路處取靜脈血3 ml行血清學炎癥因子水平檢測。其中TNF-α、IL-1β、IL-10檢測應用酶聯免疫吸附法，TGF-β檢測應用Western blotting法。④并發癥：統計患者術中低體溫、術后寒戰、術后躁動發生情況。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.2統計學軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組股骨干骨折患者不同時點體溫變化比較 對照組入手術室時體溫(36.54±0.45)℃，術中30 min體溫(35.55±0.72)℃，術畢體溫(35.22±0.93)℃，術后2 h體溫(36.57±0.34)℃。研究組入手術室時(36.53±0.49)℃，術中30 min體溫(35.91±0.94)℃，術畢體溫(36.47±0.38)℃，術后2 h體溫(36.97±0.45)℃。研究組不同時點體溫變化幅度小于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組股骨干骨折患者術中相關指標比較 見表1。

表1 兩組股骨干骨折患者術中相關指標比較

2.3 兩組股骨干骨折患者血清學炎癥因子指標比較 見表2。

表2 兩組股骨干骨折患者血清學炎癥因子指標比較

2.4 兩組股骨干骨折患者并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組股骨干骨折患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

機體核心溫度為36.5～37.0 ℃，溫度損失途徑包括皮膚蒸發、呼吸散失等。術中機體處于特殊狀態，手術視野暴露可增加機體溫度散發途徑，誘發低體溫表現。劉曉芳等[3]研究表明，低體溫為機體耗氧量增加、術后寒戰、術后清醒延遲、凝血機制紊亂、免疫功能抑制及機體炎性因子升高的直接誘因[4]。成年人股骨干骨折修復手術中，術前患者常伴不同程度血液流失，肌肉及骨骼組織處常有少量滲血，為維持術中血容量恒定，外界補液措施需吸收機體部分熱量，增加熱量損失渠道；手術時間及術中術野暴露面積等因素，也為散失熱量的可能途徑[5]。麻醉狀態下，肝臟為機體主要產熱器官，體溫正常時，肝細胞內各類新陳代謝進程速率維持在穩定水平，當機體溫度降低后，肝臟的代謝率及肝功水平顯著下降，機體產熱途徑不足，上述諸多因素影響下，術中需落實保溫措施，以維持核心體溫恒定狀態[6]。因此，術中體溫調控，對機體各器官新產代謝及產熱進程有較大影響，故對減少術中應激反應所致術中大量出血及縮短麻醉時間有顯著增益。生命體征處于穩定狀態代表患者機體未出現顯著的應激反應，于麻醉后短時間內即可蘇醒。于術前、術中及術后分別調控不同的溫度水平，減小患者在不同醫療操作下體溫波動范圍，循序漸進地進行體溫調整，也可減少術中出血量水平，降低并發癥發生率，利于預后轉歸[7]。

術中出血量水平減少，血容量損失降低也可降低機體核心體溫熱量損失水平，是提高患者預后水平的關鍵因素。從機體調控機制角度入手，也可降低因內源性生物因子調整對病情造成的影響。袁琳琳等[8]研究表明，因保溫措施施加不當誘發的術中低體溫，可加劇病情自身誘發的炎癥反應進程，延長康復時間。TGF-β為機體重要的細胞生長免疫調節因子，為反映炎癥反應進程及應激反應進程的靈敏指標。通過分析炎癥因子水平的影響因素，可為后續保溫護理提供明確整改方向[9]。當機體溫度降低時，免疫系統將分泌適量IL-1、IL-6、TNF-α促進炎性細胞分泌及炎性反應進程發生，以調節機體發熱中樞，增加內臟產熱。故術中行全方位復合保溫護理措施，旨在維持各臟器正常運轉水平及內源性產熱恒定狀態。

綜上所述，針對股骨干骨折患者應用基于復合保溫的術中強化保溫護理，可減少術中出血量，維持術中患肢正常溫度，糾正低體溫表現，促進術后蘇醒。另外，將加熱保溫毯溫度設置于37 ℃更接近成年人核心體溫，可維持患者體溫穩定，減少術中出血量，改善血清學炎癥因子水平，減少并發癥的發生。