下肢運動時機前移對婦科腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成的影響

鐘藝嘉，董紅蓮，陳玉敏，黃曉宛，江翠云，鄧惠醒

(廣州醫科大學附屬第一醫院 廣東廣州510120)

婦科腫瘤術中因靜脈壁損傷以及血液高凝狀態，易導致下肢深靜脈血栓形成(DVT)[1-2]。有研究表明，婦科腫瘤術后患者DVT發生率為40%以上，病情進一步發展導致血栓脫落甚至會導致肺栓塞，嚴重危及患者生命[3-4]。下肢運動是預防和治療DVT的重要方法，也是促進患者機體功能恢復的必要措施[5-6]。而在傳統術后護理中，往往會因術后疼痛以及患者的心理障礙而延遲運動時機，但長時間臥床會進一步降低患者下肢運動能力以及減緩血流速度，不利于患者預后。因此，本研究將140例婦科腫瘤術后患者下肢運動時機前移，觀察其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年8月31日在本院接受婦科腫瘤手術患者280例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組各140例。納入標準：①經臨床各項檢查確診為婦科惡性腫瘤；②患者無手術治療禁忌，且愿意行手術治療；③患者存在凝血功能障礙；④患者意識清晰，能與研究人員進行溝通；⑤患者自愿同意參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患者術前已確診DVT；②患有心臟、腎臟等器質性疾病；③不配合訓練者。觀察組年齡20～65(45.64±7.00)歲；病程1.5～7.0(3.09±1.10)年；體質量指數20.0～24.0(21.90±1.52)；腫瘤類型：宮頸癌50例，子宮內膜癌31例，卵巢腫瘤29例，子宮肉瘤30例；手術類型：腹腔鏡手術93例，經腹手術47例。對照組年齡20～64(46.00±7.24)歲；病程1.0～6.3(3.26±1.08)年；體質量指數19.6～23.9(21.56±1.68)；腫瘤類型：宮頸癌48例，子宮內膜癌30例，卵巢腫瘤28例，子宮肉瘤34例；手術類型：腹腔鏡手術95例，經腹手術45例。兩組患者年齡、病程、腫瘤類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法 兩組患者均行常規圍術期護理。術前向患者普及婦科腫瘤基礎知識及手術治療過程、目的，指導患者進行正確術前準備(飲食、備皮)；術中，密切關注患者體溫及各項生理指標；術后，對患者行常規抗感染、鎮痛治療，及時處理并發癥，保持病房干凈整潔，告知患者日常護理事項。兩組持續護理時間均由患者入院治療開始至康復出院。

1.2.1 觀察組 進行下肢運動時機前移訓練。①術前:向患者及其家屬介紹下肢運動時機前移訓練的目的、優點、具體措施、配合要點以及DVT產生原因、高危因素、處理措施，鼓勵患者積極提問，護理人員及時給予答復，最大程度消除患者的疑慮，配合恢復訓練；同時在術前2～3 d，醫護人員提前對患者進行腿部伸曲運動以及床上腳踏車教學，為術后訓練的順利進行做好準備。②術后初步下肢床上訓練:在患者手術麻醉清醒后即指導其進行腿部伸屈運動，指導患者平躺于病床，雙腳伸直，后腳尖緩緩勾起至最大限度維持5 s，后下壓腳尖至最大幅度維持5 s，每輪重復訓練6～8 min；后借助床上腳踏車，護理人員將床上腳踏車固定在床尾，協助患者將雙腳固定于踏板上，緩慢進行雙腳交替踩踏運動，20次/min，8 min/輪，每天腿部伸屈運動和腳踏車運動均行2輪，訓練時要量力而行，此后根據患者的恢復情況逐漸增加屈伸幅度和訓練時間。③下床活動:術后第3天，鼓勵患者下床活動，開始可沿床緩慢挪動，后逐漸進行行走訓練。在患者訓練時，向其列舉成功案例，提高患者的治療信心和訓練配合度；對患者的進步及時給予鼓勵和肯定，要求家屬積極參與患者的康復訓練。④飲食護理：囑患者飲水3000 ml/d，以高纖維、低膽固醇、低脂食物為主，保證充足的維生素和睡眠。

1.2.2 對照組 進行常規下肢運動訓練。術后第2～3天,指導患者進行膝踝關節屈伸運動，每次訓練時間為15 min，后根據患者恢復情況逐漸增加屈伸幅度和訓練時間；1～2周后，根據患者身體情況，指導其下床行走，后逐步進行行走訓練。

1.3 評價方法 ①術后第3天，采用視覺模擬評分法(VAS)，對患者患側酸、麻、脹痛程度進行評估，最終得分與患者的感受強度呈正相關。②護理前后，采集兩組患者晨起外周靜脈血4 ml，并采用全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間(aPTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)濃度。③護理前后，采用焦慮自評量表(SAS)[7]評定兩組焦慮狀況。該表共有20個項目，總分為100分，分數與被測者的焦慮程度呈正比；采用抑郁自評量表(SDS)[7]評定抑郁情況，該量表共20個測試因子，每個因子分數之和為最終得分，分值與受測者的抑郁程度呈正相關。④觀察記錄兩組患者術后并發癥發生情況，主要包括淋巴囊腫、局部感染、尿瘺、DVT。

2 結果

2.1 兩組術后下肢酸、麻、脹痛評分比較 見表1。

表1 兩組術后下肢酸、麻、脹痛評分比較( 分，

2.2 兩組護理前后凝血功能指標比較 見表2。

表2 兩組護理前后凝血功能指標比較

2.3 兩組護理前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后SAS、SDS評分比較(分，

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

盆腹腔手術前長時間禁食、禁飲以及術中輸血等措施，均會增加機體紅細胞壓積、降低纖溶能力以及增強血小板凝聚力，使血液處于高凝狀態；治療過程中難免需要多次靜脈穿刺，而靜脈壁損傷會激活凝血系統，發生高凝狀態[8]，進一步增加DVT發生風險。在傳統的婦科腫瘤術后護理中，延遲下肢運動時間導致患者術后并發DVT可能性較高[9]。在下肢運動時機前移護理方案指導下，外科手術患者術后盡早進行恢復訓練可加快患者康復，本研究將婦科腫瘤術后下肢運動時機前移，旨在盡快恢復機體凝血功能，提高患者預后。

本研究結果顯示，觀察組患者在術后第3天，酸、麻、脹痛評分均低于對照組(P<0.01)，說明該組患者血液高凝程度低于后者。這可能是因為在本研究下肢運動時機前移方案中，增加婦科腫瘤術后患者的飲水量，可有效提高其血液流速[10]。同時，觀察組不同于對照組，在患者術后麻醉清醒后，立即指導患者進行腿部伸屈運動和瑜伽球床上訓練，同時在術后第3天即協助患者下床活動，盡早進行康復訓練可降低長時間臥床的負面影響；此外，下肢運動時機前移方案并不是要求患者超過機體承受力進行訓練，而是有計劃、有方案、循序漸進地引導患者鍛煉下肢；并在術前對患者及其家屬進行了下肢運動時機前移目的和優點普及，能夠一定程度上降低患者的心理壓力，提高其訓練配合度和動作精確性，從而全面提高訓練效果，加快血流動力學功能修復。

aPTT是臨床中檢測機體內源性凝血功能的常見指標[11]，當機體患有腸道滅菌綜合征、肝臟疾病、血友病時，因抗凝物質的增多而導致aPTT延長；而當機體處于高凝狀態或發生血栓時，aPTT縮短。根據本研究結果可知，護理前兩組患者均處于高凝狀態，這是因為腫瘤切除術對靜脈損傷造成的血流動力學失衡現象；而經過一段時間的康復訓練后，兩組患者的aPTT均升高，說明下肢運動可以幫助改善機體血流狀況，而觀察組患者aPTT高于對照組(P<0.05)，則說明下肢運動時機前移不僅不會影響患者的康復，反而能夠加快修復凝血功能。PT為外源性凝血系統功能的檢測指標，無血小板血漿在鈣離子以及凝血活酶下凝固的時間，可反應血漿中凝血因子活性，從而判斷外源性凝血系統有無障礙。Fbg是由肝細胞合成的糖蛋白，具有凝血、止血功能，是血液中含量最高的凝血因子，同時也是血栓疾病的預測指標[12]。相較于對照組，觀察組護理后PT水平升高、Fbg水平降低(P<0.05)，可說明該組患者凝血功能的快速修復狀態，也再次證實了下肢運動時機前移可加快機體的恢復。觀察組患者心理狀態的顯著改善可能與該組患者機體快速恢復有關，同時較好的心理狀態和運動可加快機能恢復，從而降低術后并發癥發生的可能性。

綜上所述，下肢運動時機前移可顯著改善婦科腫瘤術后患者下肢血流循環功能和心理狀態，降低DVT等并發癥發生風險，值得在臨床中推廣應用。