失效模式與效應分析對全麻患者蘇醒期躁動及心理應激的影響

任麗娟，張 平，王偉偉

(南通市婦幼保健院 江蘇南通226000)

蘇醒期躁動(EA)指全麻患者在蘇醒時，出現意識與行為分離的現象，常表現為哭鬧、情緒激動、胡言亂語、定向力障礙、四肢無意識的躁動不安[1-2]。躁動會引起血壓升高、心率加快、管道脫落、手術部位出血等不良事件發生[3]。目前，針對蘇醒期躁動缺乏特異的治療方案，手術室常規護理缺乏足夠的前瞻性、主動性及針對性。失效模式與效應分析(FMEA)具有系統性和前瞻性，用于識別某個流程中可能失效的部分并分析失效的原因和結果，通過提出風險預警來消除或減少不良事件,達到事前預防的目的[4]。FMEA在降低風險方面具有可預見性、易用性和實用性，被廣泛應用于臨床。本研究將FMEA模式應用于全麻手術患者中，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日在我院行氣管插管全身麻醉下手術的患者隨機分為觀察組和對照組各50例。納入標準：①患者按美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；②患者無手術禁忌證；③患者為擇期手術；④患者心、肺等臟器功能正常。排除標準：①行局部麻醉或吸入麻醉患者；②對麻醉藥物過敏患者；③急診手術患者；④出現神經、精神疾病，無法溝通患者。對照組男32例、女18例，年齡18～70(52.14±7.36)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例。觀察組男30例、女20例，年齡16～72(52.96±7.42)歲。麻醉ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施以術前訪視、核對患者手術部位及手術方式等措施的手術室常規護理干預。向患者講解手術流程及相關注意事項；術后進入麻醉蘇醒室內，取去枕平臥位，密切巡視，動態監測其血壓、心率、血氣等指標。

1.2.2 觀察組 在手術室常規護理基礎上實施FMEA模式干預。①成立FEMA風暴小組：由麻醉科及外科主任醫師各1名、手術室主管護師2名組成，FEMA風暴小組成員均有≥3年的麻醉或復蘇等相關工作經驗。②FEMA風暴小組成員均能熟練應用FMEA工具，分析全麻患者恢復過程中可能發生的并發癥，進行風險評估，提出解決方案。③通過頭腦風暴會議列出手術室潛在的失效模式。采用FMEA中的相關風險計算進行失效模式(RPN)數值的計算，通過考慮發生(O)，嚴重性(S)和檢測(D)的風險因素，對公認的失效模式進行關鍵分析。O是發生故障的可能性，S是發生失效的嚴重程度，D是未檢測到故障的可能性。RPN[5]是三者的乘積，RPN值越高，失效模式的風險越大。④根據RPN的降序排列，確定失效模式的優先級，以便將有限的資源分配給高風險環節。小組成員針對高風險環節實施相應整改措施。

表1 全身麻醉患者蘇醒期失效模式與效應分析

1.3 觀察指標 ①比較兩組全麻蘇醒期躁動發生率：全身麻醉蘇醒期躁動發生率分級為0～3級，分級越高表示躁動發生率越高；其中3級需進行藥物干預。②比較兩組意識恢復時間及蘇醒分數≥4分時間，按麻醉蘇醒躁動程度Steward 評分標準[6]。根據患者全麻術后清醒程度、能否自主呼吸及肢體活動3個方面進行評估。③比較兩組負性心理：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，量表均包括20個評分項目，每項0～4分，總得分乘以1.25取整數部分，SDS評分>53分為抑郁，SAS評分>50分為焦慮，分數越高表明患者抑郁和焦慮程度越重。

2 結果

2.1 兩組全身麻醉蘇醒期躁動發生情況比較 見表2。

表2 兩組全身麻醉蘇醒期躁動發生情況比較(例)

2.2 兩組意識恢復時間及蘇醒分數≥4分時間比較 見表3。

表3 兩組意識恢復時間及蘇醒分數≥4分時間比較

2.3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

躁動在兒童和老年人術后全麻恢復期較常見，多發生在拔管后15 min[2]。躁動雖然有一定的時間自限性，但仍可導致管道脫落、心律失常、切口裂開、誤吸和出血等事件發生，甚至導致意外傷害等嚴重后果[7]。對全麻術后躁動患者的護理，臨床提出了較多改進措施，并取得了一定療效。風險評估是一種定量和定性地衡量潛在事件對個人、材料、醫療器械、環境的風險和潛在后果的邏輯方法，可調查現有控制方法的有效性和效率。風險評估還可在決定降低風險、改進現有控制系統和規劃應對措施時提供有價值的信息。 FMEA是最常見的風險評估方法之一，首次應用于工業領域。隨著系統性醫療差錯處理方法的出現和前瞻性方法的引入，該方法后來被應用于治療和健康領域。其通過定義、識別、評估、預防、控制系統或過程中可能出現的錯誤模式和影響來阻止錯誤或事件的發生。本研究采用FMEA控制全麻術后患者躁動，取得了較為滿意的療效。因FMEA可識別流程中潛在風險，將風險量化并分析原因，使小組成員為實施補救措施設置優先級并制訂降低風險計劃，提高了醫療的安全性和可靠性[8]。FMEA能主動協助減少醫療錯誤，提高醫療質量。

本研究結果顯示，觀察組全麻恢復期躁動發生率低于對照組(P<0.05)。FMEA模式下，風暴小組各成員加強對高風險環節的重視,對患者進行前瞻性護理干預，并根據患者術后疼痛部位、程度，遵醫囑使用鎮痛藥物，合理開展疼痛干預，減少因疼痛而誘發的躁動[9]。找出失效模式或潛在風險的關鍵環節，采取針對性措施，降低出入室評估不足、低體溫、切口滲血、切口敷料松脫、管道堵塞脫落等并發癥發生率，確保患者復蘇的有效性及安全性，降低流程風險，減少不良事件的發生。全麻術后患者疼痛、麻醉肌松劑殘留、各種管道的刺激，都會導致患者產生強烈的負性情緒和應激反應[10-11]。常規護理聯合FMEA模式，通過麻醉蘇醒期相關知識培訓，手術室相關人員熟練掌握監護儀器的操作，提高了護理人員對護理安全的認知，加強對患者體溫的監控及多模式鎮痛措施，減少術中輔助用藥并規范對各種管道的護理，可保障患者全麻期間血流動力學穩定，緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒。本研究結果顯示，觀察組意識恢復時間和蘇醒分數≥4分時間均短于對照組(P<0.01)；干預后觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)。

綜上所述，FMEA可有效降低全麻患者蘇醒期躁動發生率，穩定麻醉復蘇相關指標,減輕患者的心理應激反應,值得臨床推廣。