盧燦省治療老年性便秘經驗擷英※

項賢森 劉海燕 劉回 指導：盧燦省

便秘是臨床常見疾病，主要表現為大便次數減少（每周自發排便＜3次），排便時間延長，排便困難，無便意感等，對患者的生活質量造成了很大影響[1]。近年來，便秘發病率逐漸升高，并有隨年齡增長而升高的趨勢，有研究[2]表明，60歲以上人群患病率可達22%。便秘對于老年人尤其是患有心腦血管疾病的老年患者有較大危害，是臨床迫切需要解決的問題。在老年性便秘的治療方面，中醫藥具有其獨特優勢。

盧燦省主任醫師（以下簡稱“盧師”）從事肛門直腸疾病的診療及研究工作30余年，對肛門直腸疾病有著豐富的論治經驗。其通過查閱古籍，結合長期臨床實踐經驗，認為補通并用之威靈仙丸切合老年性便秘的發病特點，并于實際運用中收效顯著。筆者跟師臨證獲益頗多，現將其經驗介紹如下。

1 對老年性便秘病因病機的認識

中醫學認為便秘病位在大腸，又與其他臟腑密切相關，如《素問·五臟別論》所言，“魄門亦為五臟使”。《濟生方·秘結論治》曰：“攝養乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結于腸胃之間，遂成五秘之患。”便秘的基本病機為大腸傳導功能失職，氣機升降出入失常，影響腸道傳輸，導致糟粕內停，發為便秘[3]。

《景岳全書·秘結》有云：“秘結一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說……此其立名太煩……不知此證之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。”盧師認為，把握老年性便秘病機的關鍵在于辨清虛實，不同于青年人便秘以實證、熱證為主，老年人便秘則多為虛證、寒證。《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”盧師認為年高之人，五臟六腑功能日漸衰退，氣血陰陽日益虧損，這是諸多老年病發病的根本原因，老年性便秘亦是如此。誠如《古今醫統大全·秘結候》所云：“有年高血少津液枯涸，或因有所脫血，津液暴竭……體虛之人攝養乖方，三焦氣澀，運掉不行，而腸胃壅滯，遂成秘結。”

因此盧師認為，老年性便秘的病機關鍵在于虛，以臟腑虛弱為本，腸道氣津阻滯為標，因虛致實，虛中夾實，虛與滯這兩種狀態同時存在。其中，虛證以氣虛、血虛、陽虛三證居多，而三者最終導致的病理結果為腸道氣津阻滯。

氣虛者，核心病位在肺、脾。肺與大腸相表里，肺的肅降功能推動大腸氣機下行，肺氣虛則肅降之力衰減，無力推動大便；脾主運化，其精微部分經過小腸的泌清功能被吸收、輸送以滋養全身，其糟粕經別濁功能下送至大腸，脾氣虛則升清降濁功能減退，腸道氣機不利，無以推動糟粕。

血虛源于肝。肝藏血，可調節全身血量，又主疏泄，肝氣條達則氣機調暢，大腸功能正常。肝血不足則五臟六腑失養，腸腑缺乏濡潤，則腸燥大便不行，肝臟疏泄功能失常，則腸道氣郁津阻。

陽虛病變關鍵在腎。腎主氣化，司二便，又主水液，腸道中大便正常排出離不開腎的氣化和水液滋潤。腎陽虛則氣化不利，津液不行，腸失濡潤，又因陽氣衰虛，陰寒聚積，而致便秘。虛與滯相互兼夾，臨證當仔細甄別，隨證治之。

2 從“補”“通”立法

在治法上，盧師首先強調對于老年性便秘，切勿妄用大黃、芒硝等峻下類藥物。如《養生四要·卻疾第四》所言：“人年六十，法苦大便艱澀秘結，此氣不調，血不潤也。蓋腎開竅于二陰，腎虛則津液不足，津液不足則大便干澀不通，切不可用攻下之劑，愈攻愈秘，轉下轉虛，雖取一時之快，迥貽終身之害。”《雜病源流犀燭·大便秘結源流》也有“老年氣血虛津液往往不足，切不可輕用硝黃”的論述。治療老年性便秘，首當重視補法：氣虛而秘者，用益氣之法，健脾助其運化之力，補肺行其肅降之機，以推動腸道糟粕下行；血虛而秘者，治以滋陰養血潤腸，禁用滲利之品；陽虛而秘者，以溫陽化氣為大法，化其陰積，行其津液。同時，勿忘老年性便秘虛實夾雜之特點，應配合通腑行氣之法，以通阻遏腸腑之氣津。

3 威靈仙丸補通并用

盧師根據老年性便秘虛、滯并存的特點，選擇補通并用之威靈仙丸作為治療的主方。威靈仙丸最早見于《雞峰普濟方·大便秘》，原文曰：“若年高之人，津液枯燥，無以潤養，腸間干澀，氣血俱衰，艱于運化，其脈燥大，宜此威靈仙丸。”即記載了威靈仙丸治療老年性便秘的經驗。威靈仙丸原方精簡，共黃芪、威靈仙、枳實三藥，以威靈仙命名，體現了威靈仙在此方中的重要性。威靈仙尋常多用于治療風濕痹痛、肢體麻木、筋脈拘攣、關節屈伸不利及諸骨鯁咽等癥，但其亦有通便之作用，其味辛咸，辛能行、能通，咸能軟、能下，又因其性好走竄，功在通利[4]，“六腑以通為順”，用之則腸腑能通，便秘得愈。《藥性賦·主治指掌》有云“威靈仙推腹中新舊之滯”，《本草正義·草部蔓草類》言“威靈仙，以走竄消克為能事”。現代藥理學也證明了其對腸管有明顯的興奮作用[5]。此外，黃芪健脾益氣，《本草求真·溫中》言“黃芪為補氣諸藥之最”，可補老年人肺脾之氣的不足，健脾則運化之力增，推動腸道氣機，補肺則肅降之功著，促進糟粕下行。枳實破氣消積導滯，可除腸中久存之大便。三藥合用，共奏益氣潤腸、行氣通便之功。縱觀本方之配伍，通中寓補，通補結合，與老年性便秘本虛標實之特點相契合。

盧師強調老年性便秘病機復雜，臨床應用威靈仙丸時需靈活加減。氣虛甚者，加人參、黨參、白術等，或與補中益氣湯合用；血虛甚者，加熟地黃、當歸、白芍、阿膠等補血藥，亦考慮津血同源，加用養陰藥，如麥冬、玄參、沙參等；陽虛甚者，加制附子、肉蓯蓉、鎖陽、仙茅、巴戟天等溫里補陽藥，與黃芪合用，以“鼓動腎氣，蒸騰腎水”；氣津阻滯甚者，加厚樸、柴胡、川芎、木香、陳皮等，以通郁閉之氣津；津虧腸燥甚者，可酌情配伍潤腸通便藥，如火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁等。

4 驗案舉隅

林某，男，62歲，2021年8月21日初診。主訴：大便難解2年，加重1周。患者訴近2年以來大便難解，每次排便自覺腹脹伴肛門脹迫，但排便不多，大便前端較干，排便費力，便后不爽。曾多次自行服用麻仁丸，可稍緩解。近1周大便秘結加重，自行服用麻仁丸后，未見明顯緩解，遂來就診。8年前因肺部腫瘤行肺葉切除術，后常自覺心悸氣短。查體：形體消瘦，面色晦暗，舌稍胖苔薄，脈緩無力。中醫診斷：便秘，辨為肺脾氣虛證。治法：補氣健脾，寬腸行氣。處方：威靈仙丸合補中益氣湯化裁。藥用：黃芪40 g，威靈仙15 g，枳殼15 g，生白術20 g，黨參15 g，當歸6 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2021年8月27日復診：便秘、腹脹明顯緩解，排便時肛門墜脹感較前好轉，心悸氣短減輕。守上方去威靈仙加火麻仁10 g，續服14劑，便秘明顯改善，每日一行。囑其續服補中益氣丸1個月，鞏固療效，隨訪半年未復發。

按患者年逾六旬，臟腑氣血漸衰，又因8年前肺部手術氣血大傷，其本為臟腑氣血不足，故見腹脹、肛門墜脹、排便費力，而大便不甚干燥；平素常感心悸氣短、脈緩而無力，乃氣虛的佐證。方中重用黃芪補氣，合黨參、白術甘溫益氣；威靈仙通利腸腑；恐原方之枳實破氣傷正，改為枳殼寬腸下氣；當歸養血和營；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；甘草調和諸藥。諸藥合用，既益氣補虛，又寬腸下氣，調理腸道郁阻之氣津，大便自通。因威靈仙辛溫疏利，走竄之力強，老年體虛者不宜久用，故二診時去威靈仙，加火麻仁。慮其曾因手術氣血大傷，加之年事已高，體虛難以一時改善，故囑其以培土生金法調養氣血，以固療效。