“酸苦涌泄”及其治痰作用初探

譚子屹 王鼎 余濤 薛漢榮

“酸苦涌泄”出自《素問·陰陽應象大論》，原文曰：“氣味，辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。”中醫藥院校“十二五”規劃教材《內經選讀》對此注釋為“酸主收，又依春生木性而上涌，苦主瀉下，又炎上作苦，故酸苦為陰而有涌泄之用；涌泄泛指嘔吐泄瀉”[1]。筆者認為此種解讀雖有一定意義，但仍欠妥當，且大大降低其臨床價值，實在可惜。再結合現實背景，人們的衣食住行等生活方式亦發生改變，貪涼飲冷、嗜食肥甘厚膩、酒肉海鮮、運動減少等都增加了痰的來源，導致與痰密切相關的慢性復雜性疾病發病率不斷上升[2]，對人類健康水平及生命產生極大威脅。因而，痰的診治對現代諸多慢性疾病、疑難雜癥有著重要指導意義，而歷代以來，各家治痰之法雖多，但從“酸苦涌泄”論述其治痰作用甚少。本文依據《黃帝內經》原文及古今醫家見解進一步解析“酸苦涌泄”，再從理論角度探索其治痰作用，為“痰”的治療提供新思路，豐富臨床應用。

1 析“酸苦涌泄”之意

1.1 古今醫家之見唐代王冰注解為“酸收苦泄，故涌泄為陰”。明代張景岳注“此言五味之陰陽也，辛散甘緩，故發肌表；酸收苦泄，故為吐瀉”。對于“涌泄”的認識[3]，從“涌是吐、泄是瀉”之說甚多，代表醫家有王冰、吳崑等；有醫家提出作偏義詞解，僅指“涌”（嘔吐）或“泄”（瀉下）；有醫家[4]認為“泄”是向下的趨勢，不單指瀉下；有醫家認為是指瀉下之狀，涌為泄之勢（如瀉下如涌或瀉利不止之狀）；亦有醫家指出“涌”作“通”解。黨思捷等[5]認為辛甘為氣屬陽，酸苦為味屬陰，酸不僅能收亦能涌泄，不可拘泥于收、澀之用。王茹燕等[6]認為苦味藥物具有“清上趨下”的作用。趙祖文[7]提出依文章句式結構，藥物氣味之氣當指“壯火”“少火”，味指“辛甘酸苦”。黃景[8]認為氣味辛甘屬陽，具有發散作用者屬陽；氣味酸苦屬陰，具有涌泄作用者屬陰。何雷等[9]認為藥物氣與味俱在，不可僅言味而不言氣，故其“陰陽”應理解為味所載氣的陰陽。駱洪道[10]認為酸苦指藥味，屬陰，涌泄指藥味作用于機體產生的反應，屬陽；酸與苦既有涌的作用，又有泄的作用。姜建國[11]理解為辛甘屬氣陽，酸苦屬味陰。周新益等[12]提出酸味藥具有代表性的收斂、固澀之用僅是一方面，還有涌泄之用如涌吐痰涎、行氣散結、活血化瘀、利水消腫、消食化積等。對酸、苦為何能涌泄，張志聰作出解釋：“苦主泄下，而又炎上作苦。酸主收降，而又屬春生之木味。皆能上涌而下泄，故酸苦涌泄為陰也。”高士宗亦作出解釋：“氣味辛甘，從中達外，主能發散，故為陽；味酸苦，從中上下，主能涌泄，故為陰。”

1.2 筆者之見筆者基于諸多醫家對“酸苦涌泄為陰”的認識，再從以下四個方面闡述。

一是從原文內容，結合該句節選自的篇目、段落與前后句分析。此重點是講藥食氣味、作用與陰陽屬性的劃分，氣、味二者概念不同作用也不同，藥食既含味又含氣，氣、味綜合決定了藥食的基本作用，但其作用的表達有顯性、隱性之分，這取決于藥食所處環境（即起效時人體的內外環境）的不同，即表達時有用其味，有用其氣，也有氣、味皆用。如大黃在腸道積滯、大便不通的情況下，味勝于氣，取其苦味所決定的瀉下作用，此時味的作用表達呈顯性，作為該藥的主要功效發揮作用，而氣的作用此時則隱藏起來。因此，辛、甘、酸、苦四者為屬陰之味，亦含屬陽之氣，但此時重在味，取味不取氣，再將辛、甘、酸、苦四者進行陰陽劃分，辛甘味薄為陰中之陽，酸苦味厚為陰中之陰，參照物既定，則陰陽屬性可分，故辛甘為陽，酸苦為陰。

二是從字義上分析。據其本義，“涌”指水由下向上冒出，“泄”指液體或氣體排出。因此，置于藥味背景下，筆者認為“涌”不可單作嘔吐解，“泄”同樣不可單釋以泄瀉，應引申為作用趨向，“涌”主上行和向外，“泄”指下行和向外。應用時具有誘導氣機走勢、調理氣機，給邪出路使之排出體外的作用。如赤小豆、白芍味酸，有利水消腫之功效，張仲景之真武湯用白芍即取其利小便。攻邪派代表人物張子和對吐、下法的認識亦與此類似，其認為“上行者皆吐法”，而不僅僅指涌吐；“催生、下乳……凡下行者皆下法也”而不局限于通便；酸苦為主的三十六味涌吐藥僅5味可涌吐，其余雖不可吐但為探引之法的引申運用[13]。關于辛、甘、酸、苦，筆者認為其四者是依據味之厚薄劃分陰陽屬性，其他如依五行、臟腑、氣機升降沉浮等進行分屬者并不在此列。其次，味的本義是滋味，通過口嘗獲得，但筆者認為此時味已被功能化，既包括了口嘗所獲，也包括了由味作用于人體后的反應推理而成。

三是聯系其應用。在生活中有過食酸苦引發腹瀉的病理現象，也有望梅生津即酸可引津上布的生理現象；在臨床運用中，張仲景之梔子豉湯服而探吐以清虛煩客熱，烏梅丸之烏梅、黃連酸苦涌泄以泄熱；《溫病條辨》中基于烏梅丸化裁而來的減味烏梅丸、連梅湯、椒梅湯等皆以酸苦涌泄以泄熱；雞鳴散中用木瓜之酸、桔梗之苦從大便泄其微汗而不盡之寒濕邪氣以治腳氣。可知“酸苦涌泄”之用可體現在生理、病理、治法、方藥等多個方面。

四是辯證分析。凡事應具體問題具體分析，酸具有收斂、固澀的作用，但不可形成思維定式，認為凡是酸味藥即具有斂澀作用或認為酸僅有斂澀之用。同理，對于“酸苦涌泄”一詞，亦不可使酸苦成為涌泄或涌泄成為酸苦的唯一標簽。

2 論“酸苦涌泄”治痰之用

經過對“酸苦涌泄為陰”的進一步認識，結合藥味，“酸苦涌泄”可作為遣方用藥之法。既如此，是否可用于治痰呢？有人提出“酸苦涌泄為陰”之“陰”似與“痰”為陰邪相悖，筆者認為并無矛盾，二者雖同為“陰”，實則大相徑庭，前者指藥味屬性，后者指邪氣屬性，陰陽屬性劃分參照物不同，不可一概而論。

最早體現“酸苦涌泄”治痰作用者當屬張仲景，《傷寒論》有記載，如355條言：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中……當須吐之，宜瓜蒂散。”此為陽氣被胸中壅結痰邪所郁，導致陽氣無以外達肢末之痰厥，采用瓜蒂散即味苦之瓜蒂、豆豉，味酸之赤小豆，將壅滯胸中之寒痰涌吐而出，從而使邪去病愈。141條曰：“病在陽……寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。”此是寒痰水實邪壅結相搏于胸，阻隔胸膈上下之結胸病，通過三物小白散即味苦之桔梗、貝母，味辛之巴豆吐利（病在膈上必吐，在膈下必利）實邪，以逐邪外出。

2.1 “涌泄”與治痰“涌泄”的治痰作用早有文獻記載，以其代表性治法吐、下為例，其理論依據最早可追溯到《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》提到“其高者因而越之，其下者引而竭之”，據邪所在部位，因勢利導，促使胸膈以上之邪（痰）上吐，胸腹以下者下泄以達逐邪外出之目的。臨床應用早在張仲景以瓜蒂散涌吐上焦之痰飲，三物小白散、大陷胸湯攻下結胸時即見雛形，直至唐朝，吐、下祛痰仍是醫家治痰的主要治法[2]；到宋代，吐、下祛痰的應用進一步規范化，對其適應證、應用范圍、用法用藥、調護禁忌等逐漸完善明晰。然而，吐、下法對痰邪的作用雖更直接，但其應用受到了諸多限制，如痰邪所在部位、性質，病證虛實緩急，能否用、何人用、何時用、如何用、何時停等眾多問題，以及患者對吐、下治法的不理解甚至會引發謗議；同時，某些催吐藥如瓜蒂、膽礬、黎蘆等，某些攻下藥如甘遂、大戟、芫花、牽牛子等均有一定毒性，二者均易損傷正氣，這都加大了臨證應用的難度，甚至不敢用，這也導致了如今吐下法罕有人用，但其在諸多疾病及疑難危急重癥中有著相當重要的地位，具有較高的臨床價值，因而亟需醫者積極探索，靈活應用，擇其優而傳用。筆者認為“涌泄”不僅指吐、下，當重在調氣機（向上或下或外）、使痰邪有出路，此法有助于痰邪排出，極大地提高治痰效果，也為膠結、深伏的痰邪提供治療思路。如今，現代醫學采用的灌腸法、吸痰術等借助外力達到祛痰目的的方法與“涌泄”治痰有著異曲同工之妙。

2.2 “酸苦”與治痰在方藥方面，涌吐藥味多為酸、苦。酸味藥治痰的記載不多，卻多次出現在治痰方劑中，可見雖未直言治痰，但多因其“涌泄”之功間接體現治痰之用。如：烏梅味酸、性平，眾人皆以斂肺澀腸、生津安蛔概之，然《本草綱目》言其可“消腫涌痰”，用于痰厥頭痛，頓服取吐即愈；《本草害利》《本草拾遺》等亦記載其有祛痰之功；《本草新編》曰“可升可降”；張志聰在《本草崇原》提出“烏梅味酸……后人不體經義，不窮物理，但以烏梅為酸斂收澀之藥，而春生上達之義未之講也，惜哉”。從中不難發現，烏梅治痰、“涌泄”之功實存且有效，但為眾多醫家所忽視，致使二陳湯中烏梅的使用眾說紛紜，有云因其酸收礙痰而棄之不用，有云因其配伍意義不明而輕視，有云因其配伍可聚痰、不傷正、不傷陰而用之，卻未得其入方之要妙；而早在隋唐時期就有配伍烏梅以加強治痰的記載，在《太平惠民和劑局方》中更是用烏梅為祛痰常法[14]。再有遠志味酸辛、性平，張錫純在《醫學衷中參西錄》言及初嘗之味酸有礬味，用之至二錢可致嘔吐，能利痰。再者白礬吐下風痰，膽礬涌吐痰涎。又如《本草綱目》中醋（又名苦酒）治痰血水病；張仲景以山萸肉伍茯苓之六味地黃丸治痰飲，以赤小豆伍瓜蒂涌吐痰實，小青龍湯配伍白芍、五味子以治痰飲。苦味藥治痰的記載則偏多，眾醫家普遍認為治痰藥味多辛苦，究其原因，今人多以“苦燥”“苦降泄”為由，筆者認為降泄可取，但言其苦燥治痰尚有偏頗，苦燥當以祛濕為主，以祛濕達治痰雖可，但言其“涌泄”之用更為公允。如瓜蒂、黎蘆、常山涌吐祛痰；杏仁、葶藶子、青皮、厚樸等治痰皆以“酸苦涌泄”為法，欲除痰當先動其氣機，痰隨之亦動方可除。

總之，痰為實邪，且相當一部分屬有形之邪，治當尋其出路，“酸苦涌泄”主以調氣機，開出路，助痰排出。“酸苦涌泄”對痰的作用體現有二，一為通過吐、下直接逐痰外出；二為間接助其消散、使痰更易排出。

3 小結

本文結合《黃帝內經》原文及古今醫家見解，提出“酸苦涌泄”是指酸、苦味藥作用于人體具有向上、向下、向外的氣機趨勢，從而為邪尋出路而使之排出體外的作用。對有明確治痰作用的方藥，如二陳湯、溫膽湯、半夏、貝母等，臨證選方用藥時容易被局限在固定的框架中，而對具有治痰作用的酸、苦類藥物識用程度不深。“酸苦涌泄”，今人用之甚少，現擴展其含義范圍，闡述其治痰作用，即通過酸、苦味藥物作用于人體后，經“涌泄”，氣機走向不同，為邪開出路，或理氣祛痰，或載藥于病所祛痰，或吐、下祛痰等等，以期推廣其臨床應用。其作用的準確發揮，仍需在臨床多加體會，靈活選用。