基于痰瘀“伏毒”探討糖尿病性勃起功能障礙證治

潘明 湯曉燕 李慧 張鈺

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指男性不能持續獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活[1]。ED是男性糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常見的并發癥，由DM誘發的ED即為糖尿病性勃起功能障礙（diabetes mellitus-induced erectile dysfunction，DMED）。研究[2]表明，DM男性的ED發病率是非DM男性的3倍，高達75%的DM男性患有ED。DMED患者往往癥狀嚴重，是一種難治性ED，影響著患者的生活質量[3]。痰瘀“伏毒”的致病因素在內傷雜病中具有重要地位，可用于指導DMED的診治。

1 痰瘀“伏毒”概念

所謂“伏毒”，即伏藏于人體內的邪毒，其概念涉及“伏邪”和“毒”兩個要素。

《辭?！吩唬骸胺?，藏匿?！狈坝歇M義和廣義之分。狹義的伏邪指伏氣溫病，如晉代王叔和在《傷寒例》記載：“寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。”廣義的伏邪則指一切伏而不即發的邪氣[4]，如清代王燕昌在《王氏醫存》記載：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”

《說文解字》曰：“毒，厚也，害人之草。”毒的本義是指毒草，后被引申為有害之物?！督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”中醫學有“亢則為害”“邪盛謂之毒”之說。毒邪致病，以敗壞形質，損傷臟腑，功能受損為鮮明特點[5]。毒有外毒與內毒之分。外毒泛指各種外來因素導致毒的出現。內毒主要指臟腑功能失調，氣血津液運行異常等所產生的有毒之物。在疾病發生、發展過程中產生的瘀血、痰濁，日久則痰瘀互結，邪氣蘊結不解而可以轉化為內毒[6]，若同時具有伏邪致病特點，即為痰瘀“伏毒”。

2 DMED痰瘀“伏毒”的成因與臨床特點

DM屬于中醫學“消渴”之范疇，ED屬于中醫學“陽痿”之范疇。DMED即為“消渴兼病陽痿”，是在消渴日久不愈的基礎上發展而來的。

消渴的發生與肺、脾（胃）、腎相關，尤以腎為核心，病變的趨勢由上消肺、中消脾胃，漸至下消腎，病情由輕變重。就病變之本而言，消渴初期以陰虛燥熱為主要病機。內生之燥熱傷津耗氣，日久可見氣陰兩虛之證。而陰損及陽，終致陰陽兩虛，部分以陽虛為主。周仲瑛教授指出，正虛是毒伏的基礎[7]，正如《素問·刺法論》所言“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”。DMED的病理性質屬本虛標實，其本為正虛，這是伏毒內生之前提，且正氣愈虛，伏毒愈加深重，如吳又可在《溫疫論》言：“正氣愈損，邪氣愈伏也?！?/p>

DMED之“伏毒”由痰濁與瘀血互結所釀生。以消渴之本而論，陰虛燥熱，可煉液為痰，灼血成瘀；氣虛陽虧，可津停為痰，血凝成瘀。陽痿患者大多心情抑郁，因病致郁，津血代謝異常，又可導致痰濁和瘀血。痰阻氣滯，則瘀血內停，而瘀血內停又可化生痰濁，正如《血證論》所云：“瘀血既久，亦能化為痰水。”因此，瘀血與痰濁密切相關，不僅可相互轉化，亦常膠結為患。元代朱丹溪力倡痰瘀同病之說，《丹溪心法》曰“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰瘀互結，膠固不化，深匿伏藏，蓄積成毒，形成伏毒[8]，致使宗筋失于充養，則作強不能，陽事不舉。

DM是一個隱匿起病、隱匿進展的疾病，有部分患者因ED來就診時才發現患有DM。而事實上，作為DM的慢性并發癥之一，DMED的發病過程相對漫長。其病變歷經由經到絡、由氣至血、由淺入深的過程。DMED患者多因血糖升高所致，病變過程呈漸進性，表現為陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，病情緩慢加重，最終無法進行性生活，包括自慰。同時，陰莖的晨勃次數也逐漸減少，甚或晨勃消失。作為一種器質性ED，DMED的癥狀比一般的ED患者嚴重，且病情反復，治療較為棘手。縱使患者將血糖嚴格控制，因“代謝記憶”的關系，ED的狀況也會持續存在。由此可知，DMED具有蟄伏、纏綿、暗耗、難治等痰瘀“伏毒”的致病特點。

3 痰瘀“伏毒”，宗筋受損是DMED的重要病機

清代葉天士在《臨證指南醫案》提出“絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”等絡病理論。絡脈是從經脈主干別出的分支，廣泛分布于臟腑組織之間，形成網絡結構。其內至臟腑，外達四肢肌肉，縱橫交錯，無所不至；具有溝通表里內外，貫通營衛氣血，互滲津血、濡灌臟腑組織等功能[9]。絡病學說認為，臟腑內傷，由氣累血，因虛致瘀，痰瘀互結，蘊久生毒，留戀絡中是絡病產生的基礎[10]。

正虛貫穿DMED的始終，正如《溫疫論》所言：“一隅之虧，邪乘宿損?！闭摻j脈失養，絡中血行稽遲，易于留邪，乃至傷正。消渴日久，痰瘀釀毒，毒寓于邪，乘虛易入宗筋之絡脈。因絡脈細小，如《張聿青醫案》所言“邪既入絡，易入難出”，其藏匿深滯于浮絡、孫絡、纏絡，自我積聚，形成質變，不僅使絡脈結滯、受損，還暗耗正氣，使絡脈更虛，形成惡性循環?！蹲C治概要》曰：“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣煦血濡，而后自強勁有力?！标幥o以經脈為體，以氣血為充，若宗筋經絡正常，氣血通暢，陰陽調和，則陰莖勃起堅舉有力[11]。而DMED之痰瘀“伏毒”，導致宗筋“病絡”，虛實互為因果，標本交錯為患，使絡用失常，宗筋組織失于滲灌及濡養，故陰莖痿軟不舉。而入絡之伏毒，其根難除，日久損傷宗筋，使治療難度增大。由此可知，痰瘀“伏毒”，宗筋受損是DMED的重要病機。

現代醫學認為，影響DMED發展的主要因素包括內皮損傷、神經元功能障礙等[12]。將中醫學上“痰濁”的概念轉化為現代醫學的生理病理機制，其可能涉及能量、脂肪、血糖代謝障礙，尤其是脂肪代謝障礙。痰濁之邪對人體的影響類似糖尿病血管病變的炎癥反應過程。性質黏稠的痰濁之邪積聚停滯于脈壁，日久可致氣血瘀阻。對于DM患者，痰濁所致的血管和神經病變可導致ED[13]。另外，中醫基礎研究認為血瘀證病變的中心環節是血管內皮細胞功能的變化，現代醫學研究也驗證了血管內皮細胞功能與ED之間的密切關系[14]。而血瘀證的DM患者不僅存在血管內皮損傷，還存在更為嚴重的脂肪代謝、氨基酸代謝紊亂以及能量代謝障礙[15-16]。可見，DM患者痰濁、瘀血常膠結為患。長期高血糖所致的晚期糖基化終產物（advanced glycation end products，AGEs）堆積、氧化損傷增加等，在一定程度上與導致DM發病的“毒”存在著物質上的對應關系[17-18]。這些內生之“毒”，不僅由痰濁、瘀血所產生，亦有夾痰、夾瘀之特點，其生于微而成于著，更多的是處于潛伏藏匿的狀態，是導致DMED病情進展的重要因素。

4 DMED痰瘀“伏毒”需標本同治，以潤宗筋

DMED屬于器質性ED的一種，需要相對較長時間的中醫調治過程。因此其治療切不可操之過急，須持之以恒。要嚴格控制血糖，務必使血糖達標。若同時伴有肥胖或高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病者，需一并予以治療。此外，性教育和心理疏導也是DMED治療過程的重要內容。

正虛是痰瘀“伏毒”形成的前提，而痰瘀“伏毒”又是正虛的促進因素。因此，DMED痰瘀“伏毒”的治療應重視治本。就其病位而言，對上、中、下消的治療有側重潤肺、養脾胃和益腎之別。而就病機而言，若見陰虛燥熱者，治療可清熱潤燥、養陰生津；氣陰兩虛者，可益氣養陰；陰陽兩虛者，可滋陰溫陽。中醫辨證治療，貴在調節臟腑功能，促進陰陽平衡，以扶助正氣。正氣充足不僅有助于托毒透邪，還有利于充養宗筋，改善勃起功能。

毒邪具有依附性。臨床應針對DMED痰瘀“伏毒”所形成的伏毒與痰瘀相挾的病理特點，審因論治?；敌節峤舛究蛇x用白芥子、菝葜、澤瀉、虎杖、土茯苓、絲瓜絡等；活血祛瘀解毒可選用鬼箭羽、澤蘭、丹參、莪術、皂角刺、制大黃等。正如《金匱要略》所言“隨其所得而攻之”，“所得”即所合、所依附之意。

透法是清除痰瘀“伏毒”的重要治法。“透”字涵義有二[19]：一是因勢利導，透達邪氣，以防閉門留寇；二是除邪要除透、除盡，如《蠢子集》記載：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發，在里宜透穿。”痰瘀“伏毒”入絡，非透不盡，如《臨證指南醫案》所言“輒仗蠕動之物，松透病根”。蟲類藥的最大特點是動而不居，性善竄透，能入絡脈，深搜細剔[20]。臨證中，化痰泄濁解毒可選用僵蠶、蜂房等；活血祛瘀解毒可選用水蛭、蜈蚣等。值得一提的是，蟲類藥多為攻邪之品，其效峻猛，久服易耗傷正氣，故需注意配伍，中病即止?？傊?，DMED痰瘀“伏毒”需標本同治，宗筋得潤，則DMED之康復有望。