溫散法治療咳血臨床體會

劉歡 萬麗玲

血證是因熱傷血絡、氣不攝血或瘀血阻絡等導致血液不循經脈運行，溢于脈外，以口鼻諸竅、前后二陰出血，或肌膚紫斑為主要臨床特征的一類病癥。血從肺或氣管而來，隨咳嗽從口而出者為咳血。咳血一般出現在肺結核、支氣管擴張癥等病程中，是呼吸系統疾病的常見癥狀，亦是難治癥之一。《中醫內科學》將咳血分為燥熱犯肺、肝火犯肺、陰虛肺熱三個證型，分別以桑杏湯、黛蛤散合瀉白散、百合固金湯治療[1]。閱覽古今文獻，多記載火熱之咳血證，如痰熱壅肺證、肝火犯肺證、陰虛火旺證等，治療以清法為主，而寒性咳血之研究較少。不少醫家認為血證多由熱邪或氣虛所致，而溫性藥屬陽，其性易動，恐其動血、耗血、散血而忌用，不顧辨證，寒熱不分，多投以清熱瀉火之品治之，對于寒性咳血療效自然不佳。筆者在臨床中發現，雖火熱之咳血不在少數，但寒性之咳血亦為常見，臨證時應當辨清寒溫，據證施藥。現就溫散法治療咳血的臨床體會分享如下，以饗同道。

1 溫散法治療咳血理論淺析

1.1 病因《傷寒論》以寒為因可著千古一書，文中提及“其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”[2]，可見寒邪致病之廣。人與天氣相通，春為風，風可夾寒；長夏為暑，避暑不當則感寒；秋為燥，有涼燥；冬為寒。總之，四季均可感寒。加之肺為嬌臟，不耐寒熱，氣管、支氣管與外界直接相通，亦不耐寒熱，在生理結構上易感外邪。因而，寒邪在咳血的病因上占有重要地位，多為其發作誘因。

1.2 病位肺外合皮毛，在竅為鼻，經肺系（指氣管、支氣管等）與喉、鼻相連，與外界相通，加之肺為嬌臟，外感六淫之邪易從皮毛或口鼻而入，常犯肺系而為病[3]。由于咳血總由肺絡受損所致[1]，故而寒性咳血乃寒襲肺絡所致。此言寒襲肺絡，乃定病位在肺絡之意。肺絡，即肺之絡脈。肺系各部分通過經脈相互溝通聯系，絡脈具有溝通上下表里、運行氣血、濡養臟腑、傳導感應等生理功能，絡分為氣絡、血絡、陰絡、陽絡[4]。肺絡亦屬肺系，不僅具有肺系所共有的特征，亦有肺絡自身的特點。寒邪襲肺與寒邪襲肺絡，病因病機一致，但病位不同，絡相對于經而言病位較表淺。《素問·皮病論》[5]云：“邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡脈；絡脈滿，則入于經脈；經脈滿則入舍于臟腑也。”

1.3 病機寒性凝滯，寒邪侵入肺絡，經脈氣血失于溫煦，易使氣血凝結阻滯，澀滯不通。加之寒主收引，寒邪入絡，氣機收斂，腠理閉塞，經絡、筋脈收縮而攣急，咳嗽觸發，肺絡破損，血隨咳而出即為咳血，此乃寒邪致咳血之病機。如塑膠水管，常溫時其性柔韌，雖遭受外力撞擊，水管常完好無損，若經低溫冰凍，其性僵硬且脆，外力撞擊便可斷裂破損。舉此一例，寒邪致咳血之機理可從中窺見一斑：先有寒邪直犯肺絡，肺絡攣急，再有咳嗽引動肺絡，肺絡破損，血隨咳而出即咳血。

1.4 治法對于寒性咳血，清法顯然是不適用的。《溫病條辨》[6]記載：“痔瘡下血，術附姜苓湯主之。痔瘡有寒濕、濕熱之分，下血亦有寒濕、熱濕之分……世醫但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，并不知有寒濕之因，畏姜附如虎。”吳鞠通認為痔瘡下血尚有寒濕、濕熱之分，乃用附子、干姜溫陽散寒除濕，可見溫法治療血證古已有之。《不居集》有言：“內寒則陽虛而陰必走，宜引火歸原，兌卦；外寒則邪解而血歸經，宜溫表散寒，巽卦。”寒襲肺絡，必用溫散之法以溫肺絡、散寒邪，使邪有去路，祛邪外出，邪去絡安，咳血自止。

2 醫案舉隅

徐某，男，68歲，2021年2月24日初診。主訴：反復咳嗽、咯黃膿痰20余年，加重伴咳血3天。患者于20余年前無明顯誘因出現咳嗽、咯大量黃膿痰，于當地醫院就診，診斷為“支氣管擴張癥”。平素反復咳嗽、咯黃膿痰，多于冬春季及受涼后加重，偶見痰中帶血絲，多次住院治療，病情控制尚可。3天前洗澡后出現咽癢，初起咯黃膿痰，后痰中帶血，約2 mL/次，2次/日，無胸痛、潮熱盜汗、惡心嘔吐，于當地診所就診，靜脈滴注“頭孢曲松、左氧氟沙星”后未見明顯改善。1天前咳血3次，血色鮮紅，約5 mL/次，無咯痰、胸痛、頭暈、惡心嘔吐。為求進一步治療，遂前來就診。現癥見：神清，精神尚可，面色暗，活動耐量下降，咳血，色鮮紅，約2 mL/次，3次/日，偶發咳嗽，咽癢則咳，無惡寒發熱、咯痰、胸痛、惡心、嘔吐，稍口干，飲水量不多，無口苦口黏。平素性急，微怕冷，納食稍減，夜寐差，入睡困難，二便調。舌質淡暗，苔白潤，脈浮弦細滑。西醫診斷：支氣管擴張癥。中醫診斷：咳血，辨為風寒襲絡證。治法：溫絡散寒，收斂止血。處方：杏蘇散加減。藥用：紫蘇葉10 g，生姜10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，白前10 g，炒枳殼10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，蒲黃10 g，花蕊石10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，開水沖服，每次150 mL，早晚2次溫服。囑暫不用止血針。

2021年2月26日二診：服藥1劑后咳血頻次、咳血量即明顯減少；3劑盡后已無咳鮮血，咯淡黃黏痰，痰中帶灰褐色老舊血團。遂改杏蘇散為藥性平和之千金葦莖湯。藥用：蘆根15 g，桃仁10 g，陳皮10 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，魚腥草15 g，蒲黃10 g，苦杏仁10 g，茜草10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。5劑，顆粒劑，服法同前。

2021年3月3日三診：咳嗽、咳淡黃黏痰，未再見痰中帶血。舌質淡暗，苔薄白，脈弦細滑。辨為痰熱壅肺，肺脾氣虛證。治法：補益肺脾，清熱化痰。處方：四君子合二陳湯加減。藥用：黃芪15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓15 g，蘆根15 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，魚腥草15 g，甘草6 g。7劑，顆粒劑，服法同前。半月后隨訪，患者病情穩定，未再見咳血。

按患者為老年男性，有多年支氣管擴張癥病史，平素性急，咯黃痰，以往多用清熱化痰法取效，加之脈弦細滑等癥狀極易誤辨為肝火犯肺證。治病求本，當溯源求因。患者平素咯黃膿痰，有痰熱壅肺之基礎。久病體虛，易外感六淫之邪，洗澡時正值寒冬季節，當風則外感，外感風寒起病，初起咽癢則咳乃風寒滯于咽部所致；咯黃黏痰，屬痰熱里證，而非外感風寒化熱之象。此時表里證皆現，或散寒解表，或清熱化痰，當先解其表，后治其里。患者表證初起時本應解表，卻未服解表之藥，而是靜脈滴注抗生素，使得寒邪郁遏于里不得從表而出，失治誤治，病位加深，寒邪由表入絡，病情有加重之勢。

所謂“外寒失血者，為邪氣不能發散，壅盛于經絡，逼迫于血，因而吐者”。患者初診時無明顯惡寒發熱，而是咳血癥狀突出，由此可知病位已深，或因誤治，或因寒邪直中，病位以肺絡為主。咳血，雖血鮮紅，但量不多，亦無明顯口干、心煩、舌紅苔黃、脈數等熱象。反之，患者面色暗為陰邪致病之表現，風寒襲于咽喉則咽癢；風寒襲肺，肺失宣降，肺氣上逆則咳；平素怕冷，雖口干，但不欲飲水，說明寒邪仍為主要因素；寒邪直中肺絡，寒主收引，血絡攣急，咳嗽一發，震傷肺絡，肺絡受損，血自肺絡而出，則發為咳血；舌質淡暗苔白潤，為寒邪致病表現之關鍵。患者為風寒襲絡所致咳血，斷不可再用寒涼藥，以免寒邪壅滯在里欲出不得出，當溫絡散寒兼以收斂止血，溫則寒去，邪去則寒解。其中，溫法應以和為度，當溫而不熱、溫而不烈、溫而不燥。方中紫蘇葉辛溫不燥，發散表邪，宣發肺氣，使寒邪從外而散；生姜外散寒邪，內溫肺絡，可辛溫解表、散寒通絡；將原方中性寒之前胡改為性溫之白前，更添溫肺解表之功；桔梗、枳殼一升一降，宣降肺氣，肺氣宣降功能復則咳嗽自止，咳血則無外力摧動；厚樸、杏仁降肺氣，化痰止咳；茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；半夏、陳皮燥濕化痰、理氣行滯以去所儲之痰；蒲黃化瘀止血；花蕊石味酸澀、性平，既能收斂止血又能化瘀止血；炙甘草調和諸藥。全方溫而不熱，散中有收，既無動血之弊，又無留瘀之嫌，辛溫宣散以祛邪，邪去則正安，正安則血止，諸藥合用共奏溫絡散寒、收斂止血之功。患者雖有表寒，卻不予麻黃、桂枝，究其原因有二：首先，患者病位在肺絡而不在于衛表，不宜辛溫大汗發表；其次，麻黃、桂枝過于辛熱，恐其散血，故代之以溫性平和之紫蘇葉、白前。患者第二日咳血明顯好轉，即驗證了治法的正確性。3劑服后患者寒邪漸去，咳血已止，里證之熱象始占上風，尚不可急于清熱化痰，此時用藥亦不可過于寒涼，千金葦莖湯藥效平和，符合病情，可鞏固療效。后再隨證治之，得以病愈。

3 小結

辨證論治為中醫治病之核心，臨床當審證求因。熱性咳血雖常見，寒性咳血亦不可忽視。寒性咳血之辨證要點：有受涼史，或機體正氣不足，精神一般或稍差，面色黯淡少華，病程短，起病急，初起可見惡寒、發熱、鼻塞、流涕、噴嚏等外感風寒之表證，咳嗽咳痰，或見咽癢，痰色白（痰色黃須鑒別表證、里證，已屬里證不在此列），咳血，血色鮮紅或暗紅，量一般，易咳出或難咳，無口干或稍口干，不欲飲冷，舌或淡或暗或紫或淡紅或相兼，苔白，脈浮，治療應以溫絡散寒為法。臨床患者多見血色變，對其咳血癥狀能否快速止血將直接影響患者的就診體驗及進一步治療。