結直腸癌“防治?？怠敝形麽t并重理論與實踐模式研究*

楊宇飛

（中國中醫科學院西苑醫院腫瘤診療中心 北京 100091）

目前，中西醫并重防治腫瘤已初具中國特色，中華五千年傳統文化中誕生的中國傳統醫學與現行的西醫學交融，使得我國擁有了獨特的中西醫結合醫療隊伍。以我們近年來的系列工作為引，展現結直腸癌“防治保康”中西醫并重理論與實踐模式研究。

1 中西醫并重理論與實踐模式研究

中醫綜合治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分。在腫瘤治療的全過程中，筆者團隊始終堅持以中醫理論為指導，辨證論治，與現代醫學治療技術和手段有機結合，有計劃合理地應用現有各種治療手段，最大限度發揮中醫整體治療優勢，力爭中醫在腫瘤的全程治療，恢復機體動態平衡，對手術、放療、化療、靶向治療減毒增效，進一步減少腫瘤的轉移和復發，使獲得根治性治療的腫瘤患者完全康復，進一步提高晚期腫瘤患者生活質量，延長帶瘤生存期[1]。

在近30年的臨床實踐中，致力于探索“中醫之道”的結直腸癌治療理論，最終提出以健脾補腎解毒法貫穿結直腸癌全程的治療策略和多學科合作診療模式。在此模式的指導下，筆者團隊在十一五、十二五期間，作為國家中醫藥管理局結直腸癌專病建設組長單位帶領全國26家三甲中醫院聯合攻關成功制定并推廣應用了結直腸癌中醫診療方案和臨床路徑。在十三五以及重大疑難疾病項目支持下，圍繞“健脾補腎解毒”理念在結直腸全程防治中進行應用并取療效印證。此外，應用中醫之術為患者提供最優服務，建立綠色病房，為腫瘤患者提供全程非藥物治療環境；

筆者強調與針對“病”的腫瘤多學科（MDT）模式相比，更強調對“人”的功能康復需求。首先，這是治療理念的轉變，也是在“中醫之道”指導下的治療疾病向治療人的思路轉變。其次這也是“中醫之術”的體現，通過組織多學科協作腫瘤康復團隊（腫瘤科、肛腸科、營養科、康復科、藥劑科、共病科等），根據患者體能狀態共同制定臨床康復方案，是從建立多學科腫瘤治療團隊向建立多學科腫瘤全程康復團隊即向“防、治、保、康”各個環節的轉變的體現。是“中西并重”模式下的理論及技術的創新，讓醫生能夠全程把握患者的疾病發生、發展及康復的過程，同時能夠提高患者的臨床參與度，讓醫患共同努力達到治療疾病的目的。因此，在此模式指導下筆者團隊最先歸納并提出了多學科協作腫瘤康復的概念和內涵：即在腫瘤的不同階段，針對腫瘤或相關治療所造成的功能障礙，組織包括腫瘤內科、腫瘤外科、放療、介入、中醫、康復、外科、營養、心理、藥劑、腫瘤共病相關科室等多學科參與的診療團隊，共同制定并實施綜合康復方案，以改善預后，促進功能障礙的康復，提高生活質量的一種新型模式，最終目標是幫助患者回歸家庭、回歸崗位、回歸社會[2]。這種模式實施及治療理念的提出標志著我國腫瘤康復事業又前進了一大步。

在結直腸癌預防方面，筆者提出“以天人相應為綱，因時因人因地制宜為目的，對結直腸癌高危人群進行二級預防為目標，以推進腸鏡檢查為結局，在中醫理法方藥指導下，改變不良生活方式及相關癥狀。依托北京市中醫藥管理局，本團隊積極探索以慢病管理APP為抓手，鄉村干部、鎮衛生院、區中醫院為三級聯動的結直腸癌中西醫并重預防模式并向其它慢病擴展。為中國特色結直腸癌“防治?？怠敝形麽t并重模式添磚加瓦，為單病種中西并重防治?？底龀鍪痉丁?。

2 結直腸癌“防治?？怠蹦Ｊ綄嵺`

中國城市癌癥早診早治項目結果顯示共2679670人參與高危風險評估問卷初篩，其中1140854人（42.57%）評估為高危人群。高危人群中共實施臨床篩查732974人次，乳腺癌篩查參與率最高（40.25%），結直腸癌最低（17.25%）[3]。國民對結直腸癌認知欠缺，對其早診早治的重要性認識不足。

2.1 未病先防

結直腸癌發病率及死亡率隨年齡增長而逐年增高。即使根據現有研究調整飲食結構（如增加膳食纖維等攝入，少吃紅肉及甲功肉類）、戒煙限酒、適度增加運動量及控制體重后，仍有部分人群會罹患結直腸癌。進行結直腸癌早診早治對于預防結直腸癌的發生至關重要。結直腸癌多數是從結腸息肉分階段分步驟經5-10年緩慢發展而成。可根據《CSCO結直腸癌診療指南（2021版）》推薦，按照風險人群進行檢查，若發現癌前病變可盡早腸鏡切除后定期復查，并改變生活方式，即可一定程度上預防結直腸癌的發生。

然而，現行醫學給出的標準篩查方法更加側重于有篩查意識及篩查條件的群體，對于醫療衛生條件相對不健全、健康意識相對不完備的廣大鄉村地區，標準篩查方法有難以觸及之處。依托北京市中醫藥管理局“北京中醫健康鄉村”項目，借助于北京市中醫腫瘤防治辦公室和大數據創新實驗室進行實踐，自2015年起開始北京中醫健康鄉村試點建設工作至今，對北京市密云區某鄉村進行了結直腸癌的防治工作，成立了一支以村支書為中心的結直腸癌“早篩早防”的鄉村隊伍，充分運用當地骨干的力量建立起現代醫學與村民之間一座溝通的橋梁，讓村民直觀而且充分地認識到結直腸癌早診早治的重要意義。筆者團隊前期通過定期的中醫養生保健知識科普、建立村宣傳欄等方式向村民積極宣教，提高村民對結直腸癌的發生過程及早期預防的認識；其次，通過問卷調查及便潛血篩查出不同風險人群并根據其意愿及癥狀予以相應的干預措施。在此過程中，我們不斷完善了結直腸癌早診早治流程及高危、低危人群的中西醫并重健康管理模式，并在“健脾補腎解毒法”的中醫理念指導下，制定了個性化的調理方案，以中國傳統文化為載體，讓村民們把結直腸癌早期預防融入到生活當中。最后，為確保數據及時反饋、高效積極推進結直腸癌早篩早防早治工作，建立了“腫瘤防治APP”，經過5年的防治工作所積累的經驗，我們在取得了良好效果的同時并進行了篩查點的推廣應用，為在“防治?？怠蹦Ｊ较聵嫿ńY直腸癌中西醫并重干預防治網絡系統奠定基礎。

2.2 瘥后防復

隨著腫瘤治療的不斷發展，腫瘤康復醫學這一新興學科在國外應運而生成為腫瘤全程診療中不可忽略的重要部分。2016年《中醫藥發展戰略規劃綱要》中明確指示要“發揮中醫藥在治未病中的主導作用、重大疾病的協同作用和康復中的核心作用。”十四五規劃和2035年遠景目標綱要也要求：“堅持中西并重和優勢互補發揮中醫藥在疾病預防、治療、康復中的獨特優勢?！敝嗅t治療腫瘤的理念與腫瘤康復的理念不謀而合，以人為本的中醫能夠幫助患者更好地實現回歸自我、回歸家庭、回歸社會。

筆者團隊于2017年起在中國中醫科學院西苑醫院嘗試建立多學科腫瘤康復門診，基于30余年的理論探索與臨床經驗積累，初步形成了中西醫結合多學科腫瘤康復模式[4]。在成立之初，本團隊就腫瘤患者的康復需求進行了詳細調研，調查結果表明我國癌癥幸存人群在營養康復、癥狀緩解、心理康復等方面均存在康復需求，83%的患者有一項以上的腫瘤康復需求，相當一部分癌癥幸存人群認為就診程序復雜、排隊時間長較大地減少了其接受腫瘤康復治療的積極性[5]。根據調研結果，筆者團隊成立了中西醫結合多學科腫瘤康復門診小組，至今為止已形成了相對完善的中西醫結合多學科腫瘤康復門診流程及腫瘤康復內容[6-7]。多學科腫瘤康復門診以中醫文化特色、中醫藥防治理念以及循證醫學證據為基礎，為患者提供中西醫結合腫瘤康復計劃，其主要為個性化的中醫康復計劃及隨訪計劃。實踐證明，因中醫藥天人合一、整體觀的思想帶有中國傳統文化底蘊，與中國人一貫的思想內涵一致，故而更容易為中國腫瘤幸存人群所接受[8]。

2.3 結直腸癌中西醫并重治療策略方案

早中期結直腸癌的治療費用及定期復查給部分患者造成了經濟負擔。并且結直腸癌早期癥狀隱匿性、易復發轉移使得50%的結直腸癌患者初發即晚期，而早期部分患者最終還會發展為晚期[9]。隨著醫學的發展，晚期結直腸癌的治療從單純的化療進入到化療聯合分子靶向治療、生物免疫治療的新階段，晚期結直腸癌患者的生存期得到了有效延長[10]，但是結直腸癌患者治療過程中的不良反應例如消化道反應、手足綜合征等嚴重影響患者的生命質量，對其生理和心理都會造成巨大傷害。除此之外，西醫常規治療無法覆蓋所有人群，對于部分經濟基礎差、體質弱、高齡、西醫治療意愿不強而拒絕或無法接受西醫常規治療的患者來說，迫切需要新的腫瘤治療方式彌補西醫治療的缺口，擴大腫瘤治療覆蓋面[11]。

早中期結直腸癌治療中，輔助化療有助于提高Ⅱ（高危）/Ⅲ期結直腸癌患者的治愈率。結直腸癌術后的輔助化療以CapeOX方案和FOLFOX方案為主，不良反應主要表現為多集中在化療第1周的惡心、嘔吐等胃腸道反應，第2-3周則多見中性粒細胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現，其他還可見乏力、外周神經感覺毒性、手足綜合征、口腔黏膜炎等。部分患者由于不良反應帶來的困擾不得不被迫終止化療。筆者根據多年臨床經驗，提出輔助化療期的“兩階段三部曲”，即補腎健脾序貫療法：第1階段針對化療藥物損傷脾胃的特點，如果患者出現惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應，結合舌淡、齒痕、苔白膩等脾虛、脾胃不和等特點，加減應用自擬六君安胃方健脾和胃；此方服用時機乃是將“治未病”思想融入治法中，要求患者第1階段的健脾和胃中藥于化療藥前1天進藥，以防患于未然。第2階段針對化療藥的血液毒性，如果患者出現中性粒細胞減少、血小板減少、及貧血等腎無法主骨生髓及藏精生血的癥候時，則運用芪菟二至方健脾益腎。化療藥物乃攻伐大毒之藥，《黃帝內經》有云：“大毒治病，十去其六……無使過之，傷其正也?！惫シブ帢O容易傷人正氣，一旦正氣受損則會出現“邪之所湊其氣必虛”的病理表現。結合現代人飲食習慣及氣候因素特點，化療期間的外感之邪多為溫熱之邪；即使感寒，也易入里化熱，故而應以及辛涼解表感冒方加減化裁，針對化療期間的外感[12]。

對于晚期部分經濟基礎差、高齡、體質差、拒絕或無法接受西醫常規治療的患者來說，我們以患者“帶瘤生存”及提高生活質量為主要目的，將中醫綜合治療貫穿始終?；颊卟∏榉€定且體質強健時，可扶正祛邪并舉，根據患者癥狀，審證求因，辨證論治，以中醫湯藥作為治療主體。扶脾、腎、肝三臟，祛瘀、痰、濕三邪，并根據不同部位及相應癥狀隨證加減不同的歸經藥物。與此同時也可選用1-2種具有祛邪抗腫瘤作用的中成藥。腫瘤快速增長或出現疾病進展的相應癥狀時，加用標準口服化療藥，同時減少中藥湯劑及中成藥中的抗腫瘤藥物，中醫治療以扶助正氣為主。若疾病仍進展，則在前述方案的中藥湯劑治療原則之上加用抗腫瘤靶向藥及化療藥物。此時中西醫并重，各占50%的治療作用。在臨床治療中筆者認為應充分告知患者及或家屬當今西醫標準治療方案之利弊和中醫綜合治療方案及可能的生存期，共同制定未來一段時間的治療計劃，每2-3個月評價臨床療效，無效則更改治療方案。綜合考慮患者身體狀態、經濟狀況及治療意愿等多方面因素，為其形成因時、因地、因人的“三因制宜”個體化治療方案。從而從患者實際情況出發，哲學地、人性化地遵循中西醫并重原則，制定個體化的晚期結直腸癌的中西醫結合治療方案[8,13-14]。

3 展望

為我國建立中國特色醫學，為我國基層慢病管理走出中國特色，以中醫之道為體，以中醫和西醫各種先進技術為用，用中西醫結合方法對結直腸癌進行防治?？的Ｊ降奶剿餍匝芯空诼飞?，如何發揮中醫在重大疾病的協同作用，在康復中的核心作用和在治未病中的主導作用，是北京市中醫腫瘤防治辦公室和大數據創新實驗室的實踐，相信在北京市中醫管理局領導和西苑醫院領導們的支持下，為制定腫瘤數據標準提供科學依據，進行中醫臨床數據標準化研究，以期通過對結直腸癌這一單病種的研究，為“中西并重”醫療模式在其他重大疾病治療中的應用提供可借鑒方法，從“道、術、技”三個層面出發，為現代醫療從治病向治人的轉變助力是我們的初心，我們會在不久的將來，將此模式擴大到其他病種，使中西醫結合這支中國特色之花開得更加艷麗多彩。