基于電子病歷系統評級促進醫院信息化建設

韓 威

（吉林市人民醫院，吉林 吉林 132001）

醫院現代化發展水平在醫院信息化建設當中能夠明顯地體現，醫院信息化建設水平就預示著電子病歷系統的運用廣度和深度，這也是醫院信息化建設的核心內容[1]。中國在兩年前發布了關于電子病歷系統應用水平分級評價的試行標準，各大醫院結合自身特點，針對電子病歷系統功能應用，實施對應的策略，明確規劃信息化建設的發展方向，促進醫院高質量發展[2]。在醫院信息化建設過程中需要建立現代化醫院管理制度，并且能夠改善群眾就醫體驗，在保障醫療診治以及醫療安全的情況下，能夠加強醫療服務的監督作用，不斷地提高醫院的醫療服務質量及效率，促進現代化智慧醫院的健康可持續發展[3]。鑒于此，本文基于電子病歷系統評級促進醫院信息化建設，從電子病歷系統功能應用水平分級評價、病歷系統的功能、運用范疇、基礎技術環境、電子病歷系統數據質量以及醫院信息化建設幾方面闡述。

一、電子病歷系統功能應用水平分級評價

國家對電子病歷應用評級的要求不斷完善并持續推進，電子病歷評級不再是可有可無的選項，而是醫院發展和管理的必選項。電子病歷系統功能應用水平分級分為整體分級和定量分級，從評價方法上看，將院內各系統分為10個不同角色，又下設39個評價項目，對數據質量、數據完整性、整合性要求進行評分，把三個評分加起來，就形成總評分。電子病歷概念更加寬泛了，不僅僅指某個系統，而是把系統整合起來達到評分要求。從評分標準目的上看，是為了整體提升電子病歷水平，改善電子病歷平臺，更加科學地發展電子病歷系統，成為醫院醫療管理的有效工具。通過分級模式綜合評估醫院的電子病歷系統功能以及電子病歷系統在醫院應用的范圍和運行效果。

二、電子病歷系統的優勢

1.電子病歷系統功能

電子病歷屬于醫學的專用軟件，在醫院是通過電子化的方式記錄門診及住院患者的就診信息，詳細地記錄患者的病情狀況、檢查檢驗結果、護理記錄等信息，可以實現圖形、圖像、文字等多種記載模式，能夠有效地整合信息資源，有效采集、儲存、傳輸、質量控制和后期利用信息做數據分析、科研教學等，使醫院尋求特色并精細化、高質量發展。

電子病歷能夠有效地節約時間。在日常工作中，醫生會接觸很多患者，如果使用傳統的手工紙質病歷會耽誤許多時間，節約的時間醫生可以更多地關注患者的診治，通過電子病歷的固定模板進行病歷完善，通過規范的模板進行病程記錄等文書的書寫，可以避免診治漏項、抄寫檢驗結果錯誤等問題。

數字簽名或手工簽名的電子病歷是具有法律效力的醫學記錄，能為醫療事故的鑒定提供法律證據，如果遇到法律糾紛時沒有書寫的內容，被視為沒有詢問，法院將視為醫院的過失，會給醫院造成很大的損失。通過有效、合理并且規范的病歷記錄，能夠減少傳統紙質病歷書寫潦草、缺頁以及漏項等各種問題，有效地避免人為低級錯誤，為舉證提供有效的法律依據，這能夠維護醫院和醫療人員的合法權益，有效地維護醫院的名譽。

電子病歷系統通過長期的數據存儲，為患者保存完整的診療記錄，可以通過病案號、疾病等信息檢索的方式快速地查找患者既往就診信息和病歷記錄，為醫療人員提供更多的參考資料，提升診治水平、提高治療效率，同時也能夠提高患者對醫院的認可度[4]。

傳統的紙質病歷內容可能存在不完整的情況，抄錄各種檢查檢驗數據出錯的情況也常常發生，電子病歷系統能夠有效地規避這些問題，可以在系統中進行結果引用，保證數據100%的準確率，電子病歷系統中的質控管理能有效解決病歷記錄完成不及時等情況，從根本上解決人為難以解決的問題。電子病歷系統能夠為醫院領導決策提供第一手資料，在醫學統計、科研和典型及特殊的病歷等方面，電子病歷系統能夠通過檢索準確地查找到患者的各種信息，為醫療、科研、教學提供有效的寶貴資料。

2.電子病歷系統的運用

電子病歷系統的使用范圍極為廣泛，包括醫院全部臨床科室的所有患者醫療文書，以及醫院所有醫療事宜有關的軟件系統，比如手術麻醉系統、檢驗室系統、影像系統、醫院感染管理系統、臨床輔助決策支持系統、合理用藥系統等，均屬于電子病歷系統的運用范疇。在科學不斷發展、醫療技術不斷升級優化的形勢下，電子病歷系統的運用范疇不斷擴大，慢慢地從醫院的內部擴展到醫院的外部，即電子病歷系統在區域醫療方面發揮著作用，在遠程診療、協作門診、家庭醫生以及互聯網醫院等新型模式中不斷地發展。通過對電子病歷系統的分類以及有效評估，能夠明確地反映醫院的信息化建設的情況，電子病歷系統通過對患者的診斷以及治療，并且圍繞醫療工作實施詳細的記錄及儲存，以及移動醫療服務的部署和運用，能夠有計劃地進行醫院現信息化建設，在網絡的全面覆蓋以及高效高速發展的形勢下，電子病歷系統將更加完善、準確、詳細地記錄患者的病癥狀況，而且能夠有效地、同步儲存，通過檢索能及時查詢，不斷提高醫院電子病歷系統的應用水平，從而提高醫院的醫療質量、服務能力、診治效率。集成平臺在醫療機構電子病歷系統中的應用，通過建立的數據信息共享平臺，在日常運營和管理過程中實現跨部門、跨科室、不受時間及空間的限制，從病房的醫生、護士，到門診的醫生、各檢查科室、檢驗處理過程、患者的治療信息處理，以及患者的醫療保障等均能在電子病歷系統上實現共享信息，對于后期病歷的管理工作、電子病歷基礎信息及后期科研等信息利用，均能發揮其重大的價值，通過建立醫院內部完整的信息系統，提升接口轉變，從一對一到多對多接口的連接，使數據及信息共享進行優化升級，最大限度地利用醫療資源，提高工作效率。

3.電子病歷系統的基礎技術環境

電子病歷在優化醫療流程、提升醫療質量、保證醫療安全、降低醫療差錯、提高醫療效率等方面發揮著重要作用，在社會不斷發展的形勢下，醫療機構信息化管理技術的應用也逐漸地擴展，所以不斷完善升級信息化管理平臺，有利于電子病歷系統的長遠發展。電子病歷系統集成平臺在醫院管理中有非常好的應用效果，患者的醫療影像、檢驗檢查等通過電子病歷能夠在平臺上得到信息化的收集和快速的整合，實現信息和數據共享，集成平臺能夠有效地分析醫療數據和運營數據，不僅能為醫療工作者的探究提供參考依據、還能為職能管理科室及院領導提供決策醫院發展方向的第一手資料，從而有效地提高管理效率。

三、電子病歷系統評級促進醫院信息化建設策略

1.電子病歷系統醫院要重視信息中心

信息化建設不止是信息中心的工作，為什么要不斷推進信息化建設，要達成什么目的，有什么好處，在全院形成以評促建、重在應用、持續改進的統一思想，從而形成積極的氛圍；另一方面，由主管醫療的醫務科牽頭，其他重要職能科室全力配合，精準理解標準、明確提交需求、組織培訓和推廣，發揮其主觀能動性，信息中心負責需求整理并匯總、功能設計開發、協助培訓推廣。電子病歷評級不是紙上談兵，需要進行現場評審，檢查現場醫護人員的使用情況，所以一定要讓臨床醫護人員使用起來，這是很關鍵的。所以需要多方協作、全院聯動，使臨床各部門積極參與、在臨床充分應用、不斷溝通改進。科技的進步帶動信息建設的不斷發展，信息中心的作用也日益提升，引導醫院不斷采用新的管理途徑，通過工作人員高超的技術、不斷創新的思維和良好溝通協調能力，在發展中不斷地完善，通過信息技術為患者提供更優質的醫療軟環境。大數據時代，醫院的管理體系中信息中心是最重要的樞紐，所以信息中心要更注重人力資源建設和培養，做好日常維護、修理、優化等工作 外，系統運行流程、數據存儲、信息系統運行的不足和漏洞，以及系統的升級改造和開發，都是信息中心的重要工作。只有全院各科通力合作，電子病歷系統應用水平才能得以持續健康發展，提升評價等級。

2.信息安全管理制度

信息安全管理制度是醫療質量安全核心制度的重要組成部分。醫療機構要加強信息系統安全防護，做好醫療數據安全存儲和容災備份，防控患者醫療信息泄露風險。嚴格執行信息安全和健康醫療數據保密規定，管理患者信息與診療數據等，從而保護患者隱私，保障信息安全。地方各級衛生健康行政部門要加強對醫療機構電子病歷數據傳輸、共享應用的監督指導和安全監管，建立健全患者信息

等敏感數據對外共享的安全評估制度，確保信息安全。

3.完善信息系統集成平臺

醫院要吸收先進的信息，完善信息系統集成平臺，可以加強信息和數據的訪問控制以及加密措施，對電子病歷系統信息進行最大程度的安全管理，確保信息和數據等的安全性和有效性，對醫院電子病歷系統的信息中心進行管控，為醫院的系統分類、評估帶來有利的依據，促進醫院數據中心的建立。構建電子病歷系統信息中心的時候，醫院不僅要關注醫院軟件及硬件的功能，也要不斷完善和制定醫院的數字資產策略。針對電子病歷信息中心的軟件技術沒有得到全面的升級優化，且沒有標準化的制度，想要獲得更高效的效果和評價，醫院需要制定相應的信息軟件。醫院采用新的應用程序，需要經過大量的準備工作，對醫療機構進行需求關系，并進行調查，軟件需求程度經過一系列重復檢驗之后才能在信息系統中心實施，確保信息中心在上線之前要能夠正常地運行，并且運行時間長，而且非常穩定，確保信息中心的安全。醫院信息化是一個循序漸進的過程，在項目實施過程中可能會有許多問題，需要很好地協調各個部門及科室之間的關系，并且與醫療和護理部門、各職能部門相互協作，共同完善信息化平臺。在醫學技術方面要不斷地進行改革，通過以信息化中心為核心的醫院互動平臺、在線辦公等系統，實現資源共享，不斷維護能夠促進醫療人員與電子病歷系統之間的協助，促進醫院信息化建設。

4.電子病歷系統數據質量

醫院診療工作是醫療機構的核心業務，包括醫生對患者問診、開立執行各類醫囑、書寫病歷文書等所有醫療信息，實現以患者為中心的醫療信息整合，為醫療人員提供臨床診治支持。電子病歷系統存儲方便、時效性強，通過各種管理手段和規章制度，保證病歷資源的有效性，通過技術途徑來整合各種資源，提高醫院對病歷質量的管理能力，通過預警、質量評定分析與統計進行病歷資料監管，提高治療效果。電子病歷系統集成寫病歷、開醫囑、歷史就診檢查檢驗記錄查閱等功能，運用時集成在一個操作界面，可以更直觀、高效、全方位地展示患者病歷信息，減少醫療人員打開不同系統的煩瑣操作，提高了工作效率。電子病歷系統具備質控功能，事前質控規則可以提示醫生按時書寫病歷，確保病歷的時效性；在事中質控規則通過系統自動以及醫務部門監管，針對病歷必填項內容校驗并及時給予提醒，實現對病歷準確性和完整性的質控，高質量數據最終會提升醫院的綜合實力。5.醫院信息化建設

電子病歷評級的核心是促進醫療流程閉環、防止醫療差錯、提高醫療安全和質量。新版電子病歷評級要求中增加了數據質量的要求，必將促進信息化流程和管理的實實在在地落地應用。沒有高質量數據的信息化系統是擺設，電子病歷評級工作對數據質量提出的是對一致性、完整性、整合性的要求，對于臨床而言，能更便捷地獲得患者完整、可追溯的診療數據；對醫院管理而言，優質的數據使管理效率更有效提升之余，也更加精準。總之電子病歷評級的普及，對提升國家整體醫療大數據質量，必有深遠影響。信息化會優化現有IT架構，通過信息集成平臺建設，實現不同系統的數據共享和互聯互通，并持續改進醫療診治方案，完善臨床業務系統，實現核心業務流程的全閉環管理，建立健全流程醫療質控監管體系。通過電子病歷系統的評級工作能夠拉近電子病歷使用者和建設者之間的距離，有利于電子病歷系統發揮最大功效。通過建立全院數據中心，匯集現有業務系統數據，支持臨床研究，深入挖掘醫療數據資源的價值，滿足臨床科研對數據利用的需求，實現智能化、集成化，支持運營管理決策，按照現代醫院科學化、規范化以及精細化的管理理念，實現管理層與職能部門的數據利用需求，做好頂層設計和總體設計，不斷推動醫院信息化建設。

結語

基于電子病歷系統功能應用水平分級評級，“智慧醫院”作為信息化和醫療服務、管理相結合的基礎，智慧醫院的四個板塊，即電子病歷分級評價、智慧服務、智慧管理、互聯網診療監管，實現分級評價標準，該評價體系涵蓋了醫院所有臨床及管理方面的信息系統。針對患者服務評價與醫院管理信息化評價等工作的逐步開展，借此以評促進、以評促改，推動醫院信息化不斷創新、改革和良性發展。