食管癌術后吻合口漏及其治療的研究進展

魏詠琪 李 胤 陳一葦 盧春來

（復旦大學附屬中山醫院胸外科 上海 200032）

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，在全球范圍內有較高的發病率和死亡率。手術是食管癌的主要治療方法之一，而食管癌術后的多項并發癥對患者的預后有重要影響，其中吻合口漏是最嚴重的并發癥，與患者的不良預后緊密相關。本文對食管癌術后吻合口漏及其治療進展進行文獻復習和總結，為臨床實踐提供參考，以期提高吻合口漏的治療療效，改善患者預后。

食管癌的流行病學食管癌全球新發病例約為57.2萬人/年［1］。病理組織學類型主要有兩種：鱗狀細胞癌（esophageal squamous carcinoma，ESCC）和腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC），其危險因素、流行病學、治療等均存在差異，ESCC發病率為5.2/10萬，EAC的發病 率約為0.7/10萬［2］?？傮w而言，食管癌患者預后較差，5年生存率僅為20%［3］。

食管癌在我國有較高的發病率，2015年食管癌發病數為24.6萬例，總發病率為17.87/10萬，居于惡性腫瘤第六位；食管癌死亡病例數為18.8萬，總死亡率為13.68/10萬，居于惡性腫瘤第四位［4］。

食管癌的手術治療手術是食管癌的主要治療方法之一，經典的手術方式有Ivor-Lewis手術、Mckeown手術、Sweet手術以及Orringer手術。近年來，隨著胸外科微創手術技術的發展，微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）逐漸在全世界各個中心得到推廣。微創食管切除術和傳統開放手術相比生存率無明顯差異，但微創食管切除術能夠給患者帶來更多的短期獲益，如減少術中出血、降低術后肺部感染率、縮短術后住院天數等［5-6］。

食管癌術后吻合口漏食管癌術后常見的并發癥有肺部感染、心律失常、吻合口漏、吻合口狹窄、乳糜漏、喉返神經損傷、食管切除后重建替代器官（包括胃、小腸、結腸）壞死等［7-8］。其中吻合口漏（anastomotic leak，AL）是食管癌術后最嚴重的并發癥，也是患者術后短期死亡的主要危險因素，對患者產生諸多不良影響：延長住院時間、增加治療費用、降低生活質量、增加死亡率、增加食管癌復發風險及降低5年生存率等［9-11］。

發病率據文獻報道，食管癌術后吻合口漏總發病率約為8.6%～9.9%；不同術式吻合口漏發生率也存在差異，Orringer術式為14%，McKeown術式為10%，Ivor Lewis術式為5%；亞洲地區以上3種術式吻合口漏的發病率分別為4%、5%和2%［9-10，12］。吻合口的位置也會影響吻合口漏的發生率，各研究發病率差異較大，但總體而言頸部吻合口漏多見于胸部吻合口漏［13-14］。微創手術對比開放手術、經胃管前方入路對比經胃管后方入路行胃食管重建和吻合方式（手工吻合對比吻合器吻合），吻合口漏的發生無明顯影響。據文獻報道，術中行漏氣實驗可以早期發現吻合口漏，在一定程度上降低吻合口漏發生的概率［14-15］。

危險因素食管癌術后吻合口漏的高危因素有營養不良、三野淋巴清掃、高血壓、糖尿病、局部缺血等。術前低血清白蛋白水平（＜4.0 g/dL）是吻合口漏的獨立危險因素；術后低前白蛋白水平（＜128 g/L）也顯示出極高的敏感度，提示患者的低營養水平與吻合口漏的發生密切相關［16-17］。根據Aoyama等［17］的研究，采取雙野淋巴結清掃的患者吻合口漏發生率為26.7%（20/75），在采取三野淋巴結清掃的患者中為51.1%（24/47），差異有統計學意義（P=0.007），提示三野淋巴清掃也是吻合口漏的獨立危險因素。術前偏高的體重指數（body mass index，BMI，OR=1.07）、糖尿病（OR=1.73）、高血壓（OR=2.04）、腹腔干狹窄（OR=5.98）等不良健康狀況會提高吻合口漏的發生風險［18-19］。血供少、食管長度不足、吻合口張力高等造成局部缺血易引起吻合口漏［20］。另有研究表明新輔助放化療并不會顯著提高吻合口漏的發生率［21］。

分類吻合口漏分為4級：Ⅰ級吻合口漏患者無臨床癥狀、體征，僅影像學提示吻合口漏；Ⅱ級吻合口漏臨床癥狀輕（如：切口感染或切口異常引流、發熱、白細胞增多、C-反應蛋白升高），影像學提示局限性吻合口漏；Ⅲ級吻合口漏患者臨床癥狀顯著，內鏡下可見吻合口缺損伴系統性膿毒癥；Ⅳ級吻合口漏患者可在內鏡下見食管替代器官（包括胃、小腸、結腸）壞死［22-23］。依據吻合口漏發生的時間可分為早期漏（≤7天）和晚期漏（＞7天）；根據漏的范圍分為局限性漏和非局限性漏［24］。

診斷早期診斷吻合口漏，可以顯著降低相關死亡率［25］，所以在臨床工作中應密切關注患者的癥狀、體征、實驗室檢查和輔助檢查。吻合口漏的臨床表現多樣，可以無明顯癥狀，也可以表現為爆發性膿毒血癥。常見的臨床表現包括高熱、傷口局部紅腫和壓痛、皮下氣腫等［26］。發生吻合口漏時血液生化檢查可見白細胞計數、C-反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標上升，是診斷吻合口漏的重要依據。CT、內鏡檢查是食管癌術后吻合口漏重要的診斷手段，但是否常規使用食管造影檢查尚存在爭議。食管造影缺乏足夠的敏感度和陽性預測價值，在臨床應用中具有一定的局限性［27-28］，但不能否認這種經濟、安全的檢查對患者的診斷價值［29］。Hogan等［30］認為應對可疑的吻合口漏行食管造影和CT檢查，出現矛盾結果時再采取內鏡檢查復核診斷。

食管癌術后吻合口漏的治療吻合口漏主要的治療方法分為保守治療、手術治療、內鏡治療。保守治療包括禁食、抗感染、引流（胸腔閉式引流管、胃腸減壓）及充分的營養支持（腸內營養和腸外營養）；手術治療包括吻合口漏的修補、膿腔清除、放置引流管和沖洗管等［24］。隨著內鏡技術的發展，內鏡治療（鈦夾、支架等）也廣泛地應用于吻合口漏的治療。

策略發生吻合口漏時，可短期觀察吻合口漏是否發生惡化，或采取保守治療措施；對大范圍或惡化的吻合口漏及時放置引流、甚至采取手術治療；內鏡治療在吻合口漏治療中也展現良好的治療效果［20］。根據Ma等［31］的研究，內鏡治療更適合于大直徑的吻合口漏，依據是否使用內鏡干預對263例患者分組，再根據吻合口漏的直徑將患者分為3組（組1＜5 mm；組2為5～15 mm；組3＞15 mm）。在組2和組3中，內鏡干預較保守治療顯示出優勢：住院時間、醫療費用、禁食時間、吻合口狹窄發生率顯著降低；然而在小直徑的吻合口漏中，內鏡治療和保守治療無明顯差異。但對于Ⅲ、Ⅵ級吻合口漏，患者已有明顯全身癥狀或食管代替器官壞死時，內鏡下放置金屬夾治療效果差，應盡早采取手術措施干預［32］。

保守治療在禁食、營養支持的基礎上，保守治療的主要目的是加強引流，減少膿液局部聚集造成吻合口進一步壞死。

經鼻置管內引流在內鏡或超聲的引導下到達漏口位置，從而引流漏口周圍膿腔，這種新型方式能夠引流常規方式無法到達的膿腔；輔以經鼻置管內引流的患者胸腔引流管平均放置時間、吻合口漏的平均治療時間和術后住院時間均明顯縮短，該治療經濟、有效，易于在大多數醫療機構實施［33-34］。Jiang等［35］認為，經鼻置管內引流管兩側豐富的引流孔和負壓吸引導致鼻胃減壓管和胸腔引流管的引流量往往較少而無須放置。微沖洗管是在傳統胸腔引流基礎上改進的一種引流工具，其療效確切，易于放置。通過對比實驗組和對照組發現，使用微沖洗管可以縮短愈合時間和術后住院時間、減少吻合口漏相關的并發癥，并降低因出血或嚴重肺部感染引起的二次手術風險［36］。

手術治療手術治療吻合口漏的主要步驟為：經頸部或胸腔入路，切除吻合口周壞死組織和纖維化組織，再放置引流管并對漏口進行修補。但手術治療相較其他治療有更高的死亡率，有文獻報道食管空腸吻合口漏的手術治療會造成更高的復發率和吻合口漏相關的死亡風險［37-38］。在臨床工作及臨床研究中，應關注采取合理的術式、高超的技巧和革新的手術方式行食管切除術來預防術后吻合口漏的發生。

對采用食管癌根治術+三野淋巴清掃治療方案的患者，同時采取大網膜成形術（omentoplasty）可以減少吻合口漏的發生［39］。術中采取端端吻合較端側吻合更有利于預防吻合口漏的發生［40］。Dunn等［41］認為機器人食管切除術是一種正在不斷發展的手術方式，該項技術能夠減少術后的并發癥。

內鏡治療內鏡治療對于吻合口漏有確切的治療效果，探索內鏡技術在臨床的應用更關注于如何及時、有效地封閉吻合口漏。

內鏡下放置食管支架能夠有效封閉漏口，讓患者提早進食，減少再次手術率［42］。早期內鏡下支架治療使用擴張式塑料支架封閉漏口，再使用擴張式金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）對漏口的封閉效果已被肯定［43-44］。Wu等［45］依據頸部吻合口漏的解剖特點和患者病變特征設計的新型支架，是對頸部吻合口漏安全、有效、微創的治療手段。該支架由機鎳鈦記憶合金和聚乙烯薄膜構成，上口呈杯狀，下口呈球狀，全長60～85 mm，能與食管貼合得更好，同時減少對食管和胃壁的損傷。真空內鏡治療（endoscopic vacuum therapy，EVT）利用真空裝置和顆粒海綿封閉漏口。將真空內鏡應用于23例食管癌切除術后吻合口漏的治療，82.6%（19例）患者在EVT治療下可獲痊愈，證明EVT治療效可靠，并且患者耐受性好［46-47］。內鏡下注射纖維蛋白膠也是一種有效的治療手段，術后第28天內鏡下注射纖維蛋白膠水，能有效減少胸腔引流量（P=0.019）、白細胞計數（P=0.001）和C-反應蛋白（P=0.015），并緩解患者吞咽困難、胸痛等癥狀［48］。

結語所有治療手段對吻合口漏的作用都是有限的，最根本的治療手段是預防吻合口漏的發生。外科醫師可以通過規避吻合口漏發生的危險因素、嚴格的患者篩選、完善的術前準備、手術技巧的提高等手段降低吻合口漏的發生率［49］。相關預防手段的探索還有通過栓塞或腹腔鏡阻斷部分胃血供，讓胃管提前適應缺血環境后再行手術治療［50］。相信未來會有更多深入探究，更多預防和治療食管癌術后吻合口漏的方法將逐步應用于臨床。

作者貢獻聲明魏詠琪文獻回顧，論文構思、撰寫和修訂。李胤，陳一葦文獻回顧，論文撰寫和修訂。盧春來論文構思、撰寫、修訂和審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。