超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻在老年股骨頸骨折手術患者中的應用

劉相樂，趙忠強，劉穩

（河南科技大學第一附屬醫院 麻醉科，河南 洛陽 471000）

股骨頸骨折多發于老年人群，隨著年齡的增長，機體骨骼的韌性、骨含量逐漸下降，當發生摔倒或受到外力沖擊時極易造成股骨頸骨折，需盡早采取手術治療［1］。目前，喉罩全麻為股骨頸骨折手術中常用的麻醉方案，但由于老年患者對麻醉刺激的耐受能力較差，若麻醉劑量控制不當可導致術后蘇醒延遲，且存在呼吸暫停、高血壓等并發癥發生風險［2］。因此，積極探究更為合理的麻醉方案以降低麻醉藥物使用劑量極為重要。神經阻滯可將局麻藥注射至神經干、神經叢或神經節旁，暫時阻滯神經的傳導功能，而在超聲的引導下進行可提高麻醉操作定位的準確性［3］。基于此，本研究旨在探討超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻在老年股骨頸骨折手術患者中的應用效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年4月至2020年5月我院擬行手術治療的200例老年股骨頸骨折患者。納入標準：①符合《外科學》中股骨頸骨折的相關診斷標準［4］；②接受外科手術治療；③新鮮骨折。排除標準：①伴神經血管損傷；②伴風濕性關節炎；③合并心腦血管疾病。按隨機數字表法將入選患者分為兩組各100例。觀察組男58例，女42例；年齡60～79歲，平均（66.80±2.74）歲；骨折結構分型：嵌插骨折43例，無移位骨折27例，有移位骨折30例。對照組男61例，女39例；年齡61～82歲，平均（66.74±2.81）歲；骨折結構分型：嵌插骨折39例，無移位骨折26例，有移位骨折35例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者術前均禁食8 h，入室后給予靜脈留置針并保持液體通暢，密切監測患者各項生命體征。對照組采用喉罩全麻：靜脈注射丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：170309；規格：20 mL∶0.2 g）2 mg／kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：170114；規格：1 mL∶50 μg）3～5μg／kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：170208；規格：10 mg）0.15 mg／kg進行麻醉誘導，誘導后選擇大小適宜的喉罩，置管后連接麻醉機；術中靜脈泵注舒芬太尼0.05～0.25μg·kg－1·min－1、丙泊酚1～3 mg·kg－1·h－1，并吸入2%七氟醚維持麻醉，麻醉意識深度指數維持在40～60。觀察組采用超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻：設備選用GE healthcare超聲儀，協助患者取健側臥位，以L3與L4間隙旁4 cm位置為穿刺點；對皮膚進行常規消毒，使用1%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，生產批號：170213；規格：5 mL∶0.1 g）作局部浸潤麻醉；超聲探頭置于與脊柱垂直的位置有序移動，清楚顯示L3、L4、L5橫突與腰叢斷面影像；之后在探頭的輔助下進針，明確未滲血后于L3～L4、L4～L5節段腰大肌間隙注入濃度為0.5%的羅哌卡因（阿斯利康，生產批號：170102；規格：200 mg∶100 mL）10～15 mg；然后將超聲探頭移至股骨大轉子、髂后上棘連線中點，采用同樣步驟注入15 mL羅哌卡因；利用針刺法確認神經阻滯成功后使用喉罩全麻（方法同對照組），術中麻醉意識深度指數維持在40～60。

1.3 評價指標①比較兩組手術過程中舒芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨使用劑量。②采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者術后2 h、術后12 h、術后24 h的疼痛程度，評分范圍0～10分，分數越高表示疼痛越嚴重。

1.4 統計學處理采用SPSS 24.0軟件處理數據。計量資料（±s）采用t檢驗，多個時點比較采用重復測量方差分析檢驗；計數資料（%）采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉藥物使用劑量觀察組手術過程中的舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術過程中的麻醉藥物使用劑量比較（±s）

表1 兩組手術過程中的麻醉藥物使用劑量比較（±s）

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2.2 術后疼痛情況兩組術后24 h的VAS評分高于術后12 h，術后12 h的VAS評分高于術后2 h（P＜0.05）；觀察組各時點的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組的術后VAS評分比較（±s，分）

注：與術后2h比較，a P<0.05；與術后12h比較，b P<0.05。

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3 討論

由于老年人常伴有不同程度的骨質疏松，骨的脆性較大，在跌倒或遭受碰撞時，極易發生股骨頸骨折。目前，內固定術和人工關節置換術為臨床治療股骨頸骨折的常用術式，能夠快速恢復關節活動與原有功能；但骨科手術產生的疼痛較為劇烈，老年人應激能力較差，尋求更合理的手術麻醉方案對老年股骨頸骨折患者來說臨床意義重大。

喉罩是維持上呼吸道通氣的麻醉器具，能夠避免氣管插入，且無需暴露聲門，對機體的血流動力學影響較小；同時，喉罩可以維持術中呼吸道通暢，預防舌后墜，有利于人工輔助呼吸［5］；此外，經喉罩吸入的麻醉藥物能夠與中樞神經系統內的γ－氨基丁酸A型受體結合，使氯離子通道開放，進而使神經元超極化，降低神經元的興奮性，最終達到抑制中樞神經系統的目的。但單一采用喉罩全麻后，術中需要一定劑量的麻醉藥物維持麻醉深度，若控制不當會發生呼吸抑制和循環抑制，初期代償性心率加快，嚴重危及患者的生命安全。本研究顯示，觀察組的舒芬太尼、丙泊酚使用劑量均低于對照組，提示超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻可有效降低麻醉藥物使用劑量。分析原因如下：超聲引導下神經阻滯技術能夠通過超聲定位直觀地觀察神經和周圍臟器組織所在位置，繼而確定進針方向，對腰叢、骶叢神經進行阻滯后可實現麻醉鎮痛、阻斷交感神經傳導的目的，還可觀察麻醉藥物擴散情況［6］。在喉罩全麻之前于超聲引導下進行神經阻滯能夠在疼痛產生的起始階段降低中樞的敏感度，起到超前鎮痛的作用。復合全麻可發揮兩種麻醉方案之長，鎮痛效果更佳，從而降低術中麻醉藥物使用劑量。此外，本研究結果顯示，觀察組術后2 h、術后12 h、術后24 h的VAS評分均低于對照組，提示超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻可減輕股骨頸骨折手術患者的術后疼痛程度。這可能是由于局麻藥物中的羅哌卡因達到最大阻滯平面的時間可達11 h甚至更長，術后留存在患肢中能夠發揮持久的鎮痛作用；而聯合喉罩全麻可實現優勢互補，使麻醉深度達到穩定狀態，從而延長鎮痛時間，減輕術后疼痛程度。此外，術前將局麻藥注射到L3與L4間隙可利用擴散作用對注射部位鄰近多個節段的交感神經進行阻滯，迅速阻斷痛覺的神經傳導通路，進而達到持久鎮痛的目的。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻能夠顯著降低老年股骨頸骨折患者手術過程中麻醉藥物使用劑量，減輕患者術后疼痛程度。