目標性康復訓練在經陰道分娩初產婦產后盆底功能康復中的應用

吳浪濤，李倩云

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是婦產科臨床常見病，指因盆底支持組織退化或受損所致盆底支持障礙，主要表現為慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)、盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapsed,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)及性功能障礙(female sexual dysfunction,FSD)等[1]。PFD的發生與妊娠、分娩密切相關，經陰道分娩產婦較剖宮產產婦更容易發生，初產婦產后發病率可達40%～70%，嚴重影響產婦產后生活質量[2-3]。目前，臨床對PFD的預防及治療仍較為困難，產后早期盆底肌功能鍛煉的作用已獲得了臨床醫生的普遍認同[4]。由于大部分產婦產后缺乏對盆底康復治療的重視度，康復鍛煉依從性不高，影響了盆底功能康復效果。目標性功能訓練是近年來臨床常用功能康復訓練方式之一，指在康復進程中定制階段性康復目標，并隨著目標的達成提出更高層次的訓練目標，為康復訓練的開展提供導向，促使病人維持高質量的康復狀態[5]。目前，目標性功能訓練多應用于腦血管疾病病人中[6]，很少用于產后盆底康復的研究。本研究基于目標性功能訓練，在初產婦經陰道分娩后建立目標性康復訓練模式，評估其對產婦盆底功能及性功能康復的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年1月于我院住院經陰道分娩的120例初產婦為研究對象。納入標準：①足月單胎、頭位妊娠；②分娩方式為經陰道分娩；③年齡20～40歲；④認知功能及溝通能力正常，能夠配合研究；⑤自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標準：①具有妊娠期及產褥期并發癥者；②既往有盆腔手術史、性功能障礙病史者；③先天性盆底發育不良或畸形者；④第二產程延長(非鎮痛分娩時產程時間>2 h，鎮痛分娩時產程時間>3 h)、器械助產、巨大兒者；⑤合并陰道炎、泌尿系統感染及產后惡露不凈者；⑥具有產后心理障礙性疾病、神經系統疾病者；⑦產后>9周產婦。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組60例，研究中對照組4例、觀察組1例脫落。兩組初產婦年齡、體質指數(BMI)、文化程度、分娩孕周、總產程、新生兒出生體重比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組初產婦一般資料比較

1.2 干預方法 對照組產后42 d實施為期5周的生物反饋電刺激療法，采用Phenix USB 8型神經肌肉電刺激治療儀，先行淺層及深層肌肉收縮刺激，參數設置：脈寬250 μs，頻率50 Hz，電流視病人感覺調節，以盆底肌肉跳動但無疼痛感為宜；然后行Ⅰ類肌纖維刺激，脈寬320～740 μs，頻率8～32 Hz；再行Ⅱ類肌纖維刺激，脈寬20～320 μs，頻率20～80 Hz。生物反饋治療每次20～30 min，每周2次。出院時發放圖文并茂的健康知識手冊，由責任護士進行產后盆底康復相關知識(妊娠、分娩對盆底功能的影響、PFD臨床表現及危害、盆底康復治療方法及其重要性)及性健康知識教育(恢復性生活時間、產后首次性生活相關注意事項、避孕措施、可能面臨的性問題等)，口頭講解配合示范性指導盆底功能康復訓練方法和技巧，發放盆底康復訓練內容清單，產婦出院后6～8周開始進行居家盆底功能康復訓練。采取Kegel運動方法，即產婦臥位、站立、坐位時，深吸氣同時盡力收縮肛門、陰道肌群，維持10 s后放松再收縮，以陰道收縮與放松、提肛-放松1次為1組，每次15～20組，每天3次；大腿內側肌群收縮-放松訓練，每次15～20組，每天3次。觀察組在對照組的基礎上實施目標性盆底功能康復訓練，具體如下。

1.2.1 組建目標性康復訓練小組 由主管護師2人、護師1人組成康復訓練小組，由護士長擔任小組組長。小組成員具有良好的溝通協調能力，均接受統一培訓，熟練掌握產后盆底功能康復理論知識及訓練方法、技巧及措施。

1.2.2 達標理論系統評估 產后42 d開始康復訓練前參照達標理論進行個人系統(當前診斷、孕前性功能、盆底功能、漏尿程度、疼痛程度、心理狀況等)、人際系統(溝通能力、人際關系、自我意識等)、社會系統評估(家庭環境、哺乳、育兒及避孕方式等)，全面了解產婦的社會背景、臨床癥狀及心理狀況等，引導其主訴當前不適或疑慮，建立護患信任度。

1.2.3 盆底康復訓練目標的制定 護士與產婦及其家屬共同討論分析，制定切實可行的近期、中期、遠期康復訓練目標，并以簡單明了的表格形式呈現，形成“初產婦產后盆底康復訓練目標清單”，并設定詳細的居家盆底功能康復訓練內容、方法、時間、頻次、目標及完成情況等，分為短期目標(產后1周內)、中期目標(產后42 d內)與遠期目標(產后42 d后)3個階段目標，內容及方法見表2。采用一對一示范性指導產婦掌握正確的站姿、坐姿、行走、睡眠、抱嬰兒、提物等，確保核心肌群使用正確，以達到緩解盆底肌壓力和激活盆底肌功能的目標，并掌握日常生活活動中盆底肌訓練方法及自我保護。

1.2.4 護患互動目標 基于“初產婦產后盆底康復訓練目標清單”建立互動目標干預方法，通過與產婦及其家屬共同努力逐步達成康復目標。具體內容包括每個階段的“初產婦產后盆底康復訓練目標清單”一式2份，護士與產婦雙方各1份。示范性指導產后盆底康復訓練方法，并要求產婦嚴格遵循目標清單內容進行訓練，完成當日訓練內容后護士與產婦分別在對應表格記錄。治療期間了解產婦的訓練進度、效果，鼓勵其闡述訓練中遇到的困難或問題，共同討論尋找解決方案。

1.2.5 目標完成情況評價 每周進行1次康復訓練目標清單完成情況評價，并及時與產婦進行核對。對已經達到預期目標者，與產婦討論后結束當前程序，進入下一階段計劃；如未達到預期目標，則與產婦及其家屬討論分析未達標的原因并及時調整訓練計劃，重新啟動當前目標清單，直至當前階段完成。

表2 初產婦產后盆底康復訓練目標清單

(續表)

1.3 觀察指標

1.3.1 訓練依從性評價 根據訓練內容清單統計產后主動康復訓練依從性，以實際完成數量/標準訓練量的百分比進行評價。

1.3.2 盆底肌肌力評價 分別于訓練前及訓練后(42～50 d)，采用盆底治療儀測定盆底肌電壓及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維收縮力，并根據產婦盆底肌張力分級標準[7]進行分級，分為1～5級，分級越高則肌力越強，≥4級為正常。

1.3.3 產后PFD情況 產后PFD包括CPP、POD、SUI和FSD。產后性功能于產后6個月評價，采用女性性功能簡短量表(FSFI-5)[8]評估，包括性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性交痛共計5個，單項從沒有、很少有、有時有、多半有、必定有按1～5分5級評價，總分5～25分，得分越高則表示性功能越好。單項≤3分或總分≤15分判定為產后FSD。采用氣囊壓力器測定產婦的陰道動態壓力。

2 結果

表3 兩組初產婦不同時期訓練依從性比較 單位：%

表4 兩組初產婦訓練前后盆底肌電壓及肌力分級水平比較

表5 兩組初產婦產后PFD發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 目標性康復訓練可提高產后康復訓練的主動性 相關研究顯示，加強產前健康教育及產后電話隨訪等方式有利于幫助產婦掌握康復訓練技巧，督促其堅持康復訓練[9]。本研究中，對照組實施上述常規干預模式，效果并不理想，產后隨著時間推移康復訓練依從性呈逐步降低趨勢。考慮為常規健康教育模式耗時耗力，且教育體系不健全，難以保證其及時性與有效性，且產婦忙于適應“母親”這一新角色，鍛煉處于被動狀態，導致產婦產后康復訓練的依從性普遍偏低。同時，盆底肌訓練的動作、內容較為單調且需長時間堅持，隨著產后時間的推移產婦的依從性逐步下降甚至終止訓練。本研究結果顯示，觀察組在開展目標性康復訓練后早期、中期及遠期，主動訓練依從性普遍在90%以上，平均水平明顯高于對照組(P<0.05)。可能是由于觀察組實施目標性康復訓練，通過由護士、病人及其家屬三方共同參與康復目標的制訂、康復計劃的實施及康復過程的管理，建立明確、細致的康復訓練目標清單，使病人能夠清楚地認識到康復的意義及自身康復目標，激發其主觀能動性；通過記錄目標清單有助于及時、動態反饋產婦的訓練進程，并及時進行監督提醒，更有利于提高其訓練依從性與完成度。同時，目標性康復訓練是護士、產婦及家屬的三方聯系與配合，便于護士及時發現和解決日常訓練中存在的問題，有利于康復訓練的順利推進[10-11]。通過階段性目標引導和護士協助，完成康復訓練和自我控制，康復訓練更為自主、自覺和自制，并為新目標的推行創造有利條件，充分調動產婦的積極性與主動性[12]。

3.2 目標性康復訓練可促進產后盆底肌功能康復 盆底肌肉主要分為Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維，妊娠和分娩均可導致Ⅰ類、Ⅱ類盆底肌纖維過度拉伸或損傷，是日后發生PFD的主要原因[13]。Kegel 鍛煉法等盆底肌訓練技術是防治PFD的主要手段，已被證實可提高盆底肌肉肌力及盆底支持張力，對PFD具有良好防治效果[14]。本研究結果顯示，兩組產后42～50 d時盆底肌肌力均獲得了明顯提高，且觀察組的盆底肌電壓及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級水平高于對照組(P<0.05)。分析其原因為觀察組的整體盆底康復訓練依從性高于對照組，且分階段設立目標并不斷提出更高級的目標，強化訓練效果，更有利于盆底肌肌力的恢復；且目標管理模式能夠及時了解目標完成情況并對目標進行持續改進，循序漸進地增加訓練難度，促進健康行為的建立，為盆底肌功能的康復創造有利條件[15-16]。

3.3 目標性康復訓練可提高產后性生活質量 產后性健康問題也是大部分產婦普遍存在的問題，分娩時陰道及周圍神經肌肉組織受損、盆底結構及功能改變等均可導致產后性功能下降甚至發生FSD[17]。文獻報道顯示，產婦在產后3個月時性問題普遍較孕前嚴重，發生率可達49%～83%，尤其是初產婦產后性問題發生率可達70.6%左右，產后6個月時有所緩解但與孕前差距明顯[17-18]。本組產婦產后6個月雖均恢復性生活，但對照組的性問題較觀察組更明顯，FSD發生率明顯高于觀察組(19.64% vs 6.78%)。考慮為目標性康復訓練提高了產婦產后康復訓練的依從性，增強了產婦的盆底肌肌力，且在配合不斷強化的陰道啞鈴訓練后能夠增強陰道肌肉收縮強度及功能，從而改善了產后性功能[19]。同時，本研究還發現，觀察組產后6個月時CPP、POP、SUI發生率均較對照組有明顯下降(P<0.05)，進一步證實目標性康復訓練有利于防治PFD，這對產婦產后生理及心理狀態康復均具有積極意義。可能是由于開展目標性康復訓練后，病人主動尋求康復知識與訓練技巧，高度依從康復訓練，減少PFD并促進生活質量的進一步改善[20]。

4 小結

本研究在經陰道分娩初產婦的產后康復訓練中實施目標性康復訓練，增加了護患互動與互信，共同制定并實施短期與中長期結合的盆底康復訓練目標，充分調動其主觀能動性，提高產婦產后康復訓練依從性，促進康復目標的實現，促進盆底肌肌力及性功能康復，降低PFD發生風險。但本研究樣本較小且缺乏客觀性監測指標，加之研究對象僅針對經陰道分娩的初產婦，今后可增加對既往多次產史、剖宮產產婦的研究。