舒適化淺鎮(zhèn)靜策略對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的影響

賈 雪，李 慧，曹 晶，王 娟

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人多存在呼吸困難，需機(jī)械通氣以維持生命體征，由此有效降低因呼吸窘迫綜合征引發(fā)死亡。機(jī)械通氣雖能維持病人生命體征，但存在一定副作用，降低病人機(jī)體抵抗力，引發(fā)生理功能變化，更甚者易影響生命安全。ICU重癥病人因治療環(huán)境的特殊性，加之機(jī)械通氣、插管及創(chuàng)傷等因素易產(chǎn)生焦慮、緊張、譫妄等，其中以譫妄發(fā)生率最高。譫妄為急性認(rèn)知功能改變及意識(shí)障礙，多持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，病人多為急性起病、病情反復(fù)為主要臨床特征，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，ICU機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率為50%～80%[1]。以上因素均易對(duì)行機(jī)械通氣病人造成負(fù)面影響，降低病人認(rèn)知功能，增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率，由此延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的同時(shí)還易增加致死率，對(duì)病人及其家屬造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。故有效優(yōu)化機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，預(yù)防譫妄發(fā)生為臨床亟待解決的問(wèn)題。2016年，有學(xué)者提出舒適化淺鎮(zhèn)靜(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care,eCASH)策略，該策略主張以病人為中心，對(duì)ICU機(jī)械通氣病人實(shí)施早期干預(yù)，通過(guò)強(qiáng)調(diào)最小化鎮(zhèn)靜，優(yōu)先、舒適鎮(zhèn)痛及人文關(guān)懷，以提高病人治療的耐受性及舒適性[2]。鑒于此，本研究針對(duì)我院2018年1月—2021年10月收治在ICU的機(jī)械通氣病人實(shí)施eCASH策略。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月—2021年10月ICU收治的150例行機(jī)械通氣治療的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均為經(jīng)口氣管插管；②病人預(yù)計(jì)ICU機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h；③年齡≥20歲；④急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Score,APACHEⅡ)≥15分；⑤病人均應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；⑥病人家屬知曉本研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重?zé)齻皣?yán)重顱腦損傷者；②存在吸毒史及藥物濫用史者；③病人預(yù)計(jì)生存期不足1個(gè)月者；④存在精神、視覺(jué)、聽覺(jué)及交流障礙者；⑤為過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；⑥為重度昏迷者；⑦治療依從性差、不配合本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組75例。觀察組：男41例，女34例，年齡24～68歲；APACHEⅡ評(píng)分7～26分；對(duì)照組：男43例，女32例，年齡25～70歲；APACHEⅡ評(píng)分8～29分。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人入至ICU后均緩慢靜脈注射芬太尼5 mg以有效鎮(zhèn)痛，再靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg鎮(zhèn)靜，待藥物起效后為病人實(shí)施氣管插管，再以右美托咪定替換丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜，同時(shí)維持劑量0.2～1.0μg/(kg·h)，芬太尼維持劑量為0.15～0.25 μg/(kg·h)。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理。①每隔4～6 h護(hù)理人員采用中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)[3]對(duì)病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，若病人疼痛評(píng)分為3分及以上，則遵醫(yī)囑給予其藥物鎮(zhèn)痛，同時(shí)根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)對(duì)藥物種類及藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，確保鎮(zhèn)痛評(píng)分降低至0～3分。②根據(jù)ICU日常護(hù)理操作規(guī)范對(duì)病人口腔、皮膚、會(huì)陰及給藥等進(jìn)行護(hù)理，每隔2 h為其翻身、叩背1次，并根據(jù)2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《ICU成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》[4]為病人實(shí)施相關(guān)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。③護(hù)理期間密切觀察意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)及生命體征各指標(biāo)變化情況，以確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)觀察病人是否存在惡心、嘔吐及腹脹等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)處理。

1.2.2 觀察組 本組實(shí)施eCASH策略。①早期護(hù)理：成立eCASH策略小組，組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，小組成員包括4名ICU專科護(hù)士及2名主治醫(yī)生，小組成員根據(jù)病人具體情況評(píng)估其是否需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)啟用eCASH策略。管理期間實(shí)施預(yù)約制探視法，家屬探視期間根據(jù)病人及其家屬需求，適當(dāng)增加探視次數(shù)，延長(zhǎng)探視時(shí)間，以此給予病人情感支持，使其積極配合治療及護(hù)理。②鎮(zhèn)痛護(hù)理：病人入至ICU后醫(yī)護(hù)人員全面評(píng)估其身體及心理狀況，并由此制定個(gè)性化的治療及護(hù)理方案，以達(dá)到理想效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前與病人家屬溝通交流，全面了解病人性格及習(xí)慣；若病人有所需，可遵醫(yī)囑給予其瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，將劑量控制為1.2～6.0 μg(kg·h)；氣管插管行機(jī)械通氣治療的病人應(yīng)通過(guò)ICU疼痛觀察工具量表對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，維持病人疼痛程度為0～3分。③最小化鎮(zhèn)靜：在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上根據(jù)病人治療情況及病情變化情況適當(dāng)給予其鎮(zhèn)靜處理，鎮(zhèn)靜藥物多選擇丙泊酚及右美托咪定等，再逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，并調(diào)整為最小鎮(zhèn)靜劑量使病人達(dá)到最佳舒適度。每隔1 h采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評(píng)分法[5]評(píng)估病人鎮(zhèn)靜情況，根據(jù)評(píng)分情況對(duì)鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行調(diào)整，維持RASS評(píng)分為-1～0分，達(dá)到“3C原則”，即病人舒適、安靜、合作。若淺鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜無(wú)法保持病人鎮(zhèn)靜及配合，則應(yīng)立即分析失敗原因，并盡可能避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)度鎮(zhèn)靜引發(fā)的不良反應(yīng)。④人文關(guān)懷：護(hù)理人員為病人實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)后尋找適宜機(jī)會(huì)與病人溝通、交流，全面了解病人心理感受及需求，詢問(wèn)病人有無(wú)不適感，體位舒適感、切口疼痛情況、呼吸情況、睡眠狀況等，若病人溝通困難可示意病人以眨眼或點(diǎn)頭等方式傳遞信息，護(hù)理人員結(jié)合詢問(wèn)結(jié)果對(duì)病人實(shí)施人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)，以緩解其心理壓力，使其以積極、樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)治療及護(hù)理。⑤環(huán)境護(hù)理：耐心、和藹為病人講解治療儀器的作用，治療措施的重要性等，及時(shí)告知病人自身病情變化及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，為病人實(shí)施治療及護(hù)理工作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，最大限度降低噪聲，同時(shí)根據(jù)晝夜變化及時(shí)調(diào)整光線亮度，由此為病人提供安靜、舒適的環(huán)境。兩組干預(yù)時(shí)間為入住ICU起直至轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：記錄兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間及ICU住院時(shí)間。②不良事件：觀察兩組病人不良事件發(fā)生率，包括譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及意外拔管發(fā)生率，其中譫妄發(fā)生率采用ICU譫妄評(píng)估診斷表(The Confusion Assessment Method for The Intensive Care Unit,CAM-ICU)[6]評(píng)估，該診斷表包含注意力、意識(shí)狀態(tài)、思維能力及意識(shí)水平。③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量：記錄兩組機(jī)械通氣期間丙泊酚、芬太尼及右美托咪定等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量。④氧化應(yīng)激反應(yīng)：干預(yù)前及干預(yù)后10 d抽取病人空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理15 min，分離血清，放置于-40 ℃儲(chǔ)存以待檢測(cè)，采用比色法檢測(cè)兩組病人氧化應(yīng)激反應(yīng)，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-PX)水平。⑤轉(zhuǎn)歸：統(tǒng)計(jì)兩組病人轉(zhuǎn)歸情況，包括轉(zhuǎn)科、死亡。

2 結(jié)果

表2 兩組病人治療效果比較

表3 兩組病人不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量比較

表5 兩組病人干預(yù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)水平比較

表6 兩組病人轉(zhuǎn)歸情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 eCASH策略有利于提高ICU機(jī)械通氣病人治療效果 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的多為消除ICU病人治療期間的疼痛感及不適感，由此有效降低病人焦慮、譫妄等風(fēng)險(xiǎn)，防控病人無(wú)意識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，避免病人臨床治療受到影響，以此為病人治療效果及生命安全提供保障。相關(guān)報(bào)道顯示，將eCASH策略理念應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣病人中可達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[1]。該理念強(qiáng)調(diào)以病人為中心實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理，在為病人應(yīng)用最小劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的同時(shí)，為其實(shí)施最大程度的人文關(guān)懷，以確保病人在整個(gè)機(jī)械通氣期間保持舒適狀態(tài)[7]。張艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向應(yīng)用于ICU 機(jī)械通氣病人中可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，喚醒時(shí)間早于對(duì)照組。結(jié)果提示，eCASH策略有利于提高ICU機(jī)械通氣病人治療效果。分析原因在于為ICU機(jī)械通氣病人實(shí)施eCASH策略可使病人保留主觀反應(yīng)意識(shí)，使其具備語(yǔ)言及觸覺(jué)能力，病人在完全清醒的狀態(tài)下縮短其清醒時(shí)間[9]。此外，eCASH策略在不抑制機(jī)體循環(huán)功能及呼吸功能的同時(shí)，病人具備較好的咳嗽反應(yīng)，相比深度鎮(zhèn)靜護(hù)理，該護(hù)理策略更有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人拔管及脫機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，由此顯著縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)其恢復(fù)[10]。

3.3 eCASH策略有利于減少ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減緩病人代謝速率，降低耗氧量，以此增加病人機(jī)體適應(yīng)性，降低器官代謝負(fù)擔(dān)[15]。ICU機(jī)械通氣病人治療期間，實(shí)施eCASH策略可有效提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，在降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的同時(shí)，提高機(jī)械通氣效果。王曉兵等[16]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用eCASH策略在食管癌術(shù)后機(jī)械通氣病人中可以降低鎮(zhèn)靜藥物用量。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量均少于對(duì)照組。結(jié)果提示，eCASH策略有利于減少ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量。護(hù)理期間通過(guò)疼痛評(píng)價(jià)工具表不斷調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量與泵入速度，由此實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)及藥物同步調(diào)整的效果，達(dá)到減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，確保藥物使用劑量精確度[17]。此外，eCASH策略注重提前最小化鎮(zhèn)靜，提前鎮(zhèn)痛，由此維持病人認(rèn)知及意識(shí)功能，盡可能減少常規(guī)阿片類藥物使用劑量，確保最大程度降低鎮(zhèn)靜藥物劑量。

3.4 eCASH策略有利于改善ICU機(jī)械通氣病人氧化應(yīng)激反應(yīng) 氧化應(yīng)激反應(yīng)為危重疾病的主要表現(xiàn)，機(jī)體被炎性反應(yīng)刺激后巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎性介質(zhì)被激活，諸多細(xì)胞因子合成并釋放，由此正常反應(yīng)性活性氧，致氧化應(yīng)激損傷，最終引發(fā)一系列血管并發(fā)癥[18]。eCASH策略通過(guò)早期減輕疼痛，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬的有效溝通、共同參與，旨在提高病人舒適度，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。葉旭輝等[19]研究發(fā)現(xiàn)，基于eCASH 的舒適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案有助于降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組氧化應(yīng)激反應(yīng)SOD、GSH-PX指標(biāo)高于對(duì)照組，氧化應(yīng)激反應(yīng)MDA指標(biāo)低于對(duì)照組。結(jié)果提示，eCASH策略有利于改善ICU機(jī)械通氣病人氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析原因多為eCASH策略可有效降低機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，增加氧自由基與抗氧化的清除能力，充分發(fā)揮各器官作用，同時(shí)以病人為中心實(shí)施eCASH策略，由心理及生理2個(gè)層面為病人提供舒適狀態(tài)，以改善其應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力[20]。

3.5 eCASH策略有利于改善ICU機(jī)械通氣病人轉(zhuǎn)歸情況 ICU病人病情危重，需接受長(zhǎng)時(shí)間治療，且多數(shù)病人需行機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但現(xiàn)臨床尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)及評(píng)估方式，又因護(hù)理人員擔(dān)心脫管發(fā)生，多易引發(fā)鎮(zhèn)靜過(guò)度。鎮(zhèn)靜過(guò)度易發(fā)生脫機(jī)困難、呼吸機(jī)依賴等，對(duì)病人預(yù)后造成嚴(yán)重的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)科率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組。結(jié)果提示，eCASH策略有利于改善ICU機(jī)械通氣病人轉(zhuǎn)歸情況。eCASH策略可確保病人在臨床科學(xué)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理下使其保持認(rèn)知與意識(shí)，通過(guò)人文關(guān)懷可減輕其疼痛感，使其感受到醫(yī)護(hù)人員與家屬的關(guān)愛(ài)，消除其負(fù)性心理；為其提供舒適、安靜、整潔的治療環(huán)境，可顯著提高病人機(jī)械通氣治療時(shí)的舒適感；除藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜外，非藥物方式可有效增強(qiáng)病人治療期間舒適感，由此減輕藥物對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)，改善病人轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，實(shí)施eCASH策略可有效提高ICU機(jī)械通氣病人治療效果，降低不良事件發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，還可有效改善病人氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低病死率。