前路椎體骨化物復合體前移融合術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的研究進展

余秋宇，康 輝，馬 俊，黃亮亮，郭鐘義，余寬寬，蘇林濤，韓堯政

1.武漢科技大學醫學院，武漢 430065

2.中國人民解放軍中部戰區總醫院脊柱外科，武漢 430070

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是頸椎后縱韌帶發生異位骨化并不斷增生壓迫頸脊髓，引起肢體感覺和軀體運動不同程度障礙及臟器植物神經功能紊亂的一種疾病，在中國其發病率約為0.077‰［1］。雖然頸椎OPLL的傳統手術方式已得到了長足的發展和完善，但復雜的長節段頸椎OPLL的術式選擇仍然沒有明確的定論。近年來，隨著對頸椎解剖學研究的深化及手術方法的改進，海軍軍醫大學長征醫院史建剛［2］團隊創造性地通過將椎體與骨化的后縱韌帶整體向腹側平移的方式實現對頸椎椎管的可控減壓，即頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術（ACAF）。該術式通過磨除部分椎體前柱實現前路直接減壓，既可以將椎管內減壓轉化為直觀的椎體前移，又規避了如何處理骨化物粘連的難題，降低了術后并發癥的發生率，為頸椎OPLL的治療帶來了新的選擇；45例患者ACAF術后平均隨訪4個月，療效滿意［3］。近5年的相關文獻表明，ACAF在治療長節段頸椎OPLL導致的頸椎椎管狹窄癥方面具有明顯的優勢，但由于ACAF為新興術式，在手術適應證、禁忌證方面仍未達成一定共識；在對于不同類型頸椎OPLL患者ACAF是否適用、手術相關并發癥及其預防手段方面，仍有較大的討論空間。

1 ACAF發展背景

20世紀50年代Smith等［4］首次提出通過融合減壓方式治療頸椎相關疾病。融合減壓經過多年的發展與改進，逐漸形成了以頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）、頸椎前路椎體次全切除融合術（ACCF）為代表的直接處理骨化物進行直接減壓的前路手術和以頸椎后路椎管擴大椎板成形術為代表的通過擴大脊髓后方空間實現間接減壓的后路手術［5-7］。前路手術可獲得良好的減壓效果，但手術難度較大，手術視野及操作空間受限，對椎體后側壓迫物的處理一直是前路手術的重點和難點，術中損傷硬膜囊和脊髓的風險較高；后路手術具有安全性高、操作簡單等優勢，但減壓效果依賴于脊髓向后漂移的空間大小，無法對脊髓實現直接的減壓［8］。20世紀末，Yamaura等［9］在前路減壓的基礎上提出了通過打薄骨化物的方式實現脊髓的原位減壓——漂浮前移法，該術式雖然獲得了良好的減壓效果，但由于手術操作難度大、術后并發癥發生率高未能得到大范圍推廣。2017年，史建剛等［2］在漂浮前移法的基礎上再次進行手法創新，提出了將椎體骨化物復合體整體前移的術式，該術式減壓操作直觀、可控，得到學者們的認可。

2 ACAF治療OPLL相關適應證、禁忌證及其優勢

2.1 適應證

①傳統手術難以切除的巨大頸椎OPLL及難以重建的長節段頸椎OPLL。由于ACAF是將椎體和骨化物作為一個整體向前提拉，在復雜多變的長節段頸椎OPLL患者中更能發揮其獨特的減壓優勢［10］。Wang等［11］認為，ACAF相較ACCF更易于實現術后重建，尤其是ACCF難以切除的3個及以上節段的巨大頸椎OPLL。ACAF的減壓效果不受限于患者頸椎曲度情況，因此，其適用范圍比頸椎后路椎管擴大椎板成形術廣［7］。②頸椎后路手術后翻修。對于頸椎后路手術后須翻修的患者，因術后瘢痕和組織粘連等因素常導致再次從后路減壓操作困難，可能伴有更多的術后并發癥，且后路手術對后凸畸形矯正不佳［12］。ACAF對脊髓減壓充分、可控，并且術后并發癥較少，術后神經功能的改善效果更加明顯，正逐漸成為后路翻修手術的首選［13-14］。③骨化物的椎管占位率≥60%或K線（-）。當椎管占位率≥60%或K線（-）時，ACAF對神經功能的改善明顯優于頸椎后路椎管擴大椎板成形術［15］。可能是因為此類患者脊髓前方壓迫明顯，ACAF原位減壓能夠更好地恢復脊髓的生理形態，從而獲得良好的減壓效果。

2.2 禁忌證

①骨化物位于C1，2節段。C1，2節段因其間的寰樞關節具有橫韌帶、翼狀韌帶及齒突等特殊解剖結構，無法通過單純提拉椎體骨化物復合體的方式進行減壓，ACAF操作風險較大，術后并發癥發生率較高，C1，2節段的OPLL目前一般采用椎板成形術等后路術式治療，可獲得較好的治療效果［15-16］。②頸椎椎體結構受到嚴重破壞。ACAF將多個椎體和骨化物作為整體前移，保留了大部分骨質，并以此作為前柱重建的物質基礎。因此，各種導致椎體結構明顯破壞的疾病是ACAF的絕對禁忌證［17］。③頸胸段OPLL。頸胸段OPLL雖發生率不高，但該節段椎管相對較窄，通常臨床癥狀較為嚴重。又因其位于胸廓后部，位置較深，前有胸骨、鎖骨及后縱隔結構，鄰近解剖結構復雜，加大了椎體骨化物復合體的提拉難度［18］。④椎動脈解剖變異。ACAF術中兩側開槽寬度較大，可達神經根出口內緣，在充分減壓的同時易出現兩側鉤椎關節外側椎動脈的損傷，尤其是椎動脈存在畸形時，手術風險會大大升高［14，19］。⑤嚴重骨質疏松。ACAF是通過磨除部分椎體來獲得向腹側提拉的空間，螺釘對處理節段椎體的把持能力相對于傳統前路手術較小，若患者同時伴有嚴重骨質疏松，提拉節段椎體螺釘不穩的發生率會較傳統手術更高［20］。

2.3 優勢

①腦脊液漏、C5神經根麻痹等并發癥發生率低。傳統前路手術不可避免地需要直接處理脊髓前方的骨化物，術后脊髓損傷的發生率達14%［21-22］。而ACAF術中開槽寬度較大（18 ~ 20 mm，大于正常脊髓寬度），降低了損傷脊髓的風險［19，23］。ACAF可實現兩側同時減壓，避免了脊髓減壓不對稱及脊髓后移引發脊髓旋轉的可能，從而降低了術后C5神經根麻痹的風險［13，24-25］。②較傳統前路手術更安全、更具靈活性。ACAF無須處理骨化物與硬膜囊，極大提高了手術的安全性［11，23］。術者在術中可對提拉范圍及深度進行直觀的調控，靈活性更強。③術中止血更為方便，手術出血量更低。ACAF術中開槽時可利用超聲骨刀或高速磨鉆減少骨面的滲血。當后縱韌帶及椎管內靜脈大量出血時，可利用椎體骨化物復合體，通過止血材料進行壓迫止血［9］。④減壓范圍更廣。ACAF的減壓寬度理論上為18 ~ 20 mm，對寬基底型頸椎OPLL可獲得更好的減壓效果［9，13］。⑤對頸椎序列畸形的改善明顯。ACAF將椎體骨化物復合體向腹側提拉可一定程度上恢復頸椎的生理曲度，從而獲得更好的減壓效果［26］。⑥術后軸性疼痛發生率低。ACAF不對頸椎后方結構造成破壞，減少了術后軸性疼痛的發生［27］。⑦可利用硬膜囊與骨化物之間的粘連性有效減少硬膜外血腫的發生。后縱韌帶骨化后常與硬膜囊發生粘連，ACAF可在不處理粘連的情況下完成對椎管的減壓，故硬膜囊與骨化物之間既沒有損傷又沒有血腫形成的空間，降低了發生硬膜外血腫的風險［9］。

3 ACAF的臨床療效

ACAF自提出以來，不斷有學者將其與各種傳統術式對OPLL的治療效果進行比較研究。Yang等［28-29］對ACAF與ACCF進行比較研究，結果顯示，JOA評分改善率分別為（82.4±8.8）%和（71.9±12.4）%；腦脊液漏的發生率分別為3.6%和22.6%。Chen等［30］對ACAF與頸椎后路椎管擴大椎板成形術進行比較研究，結果顯示，手術時間分別為（276.5±42.1）min和（135.6±18.7）min；JOA評分改善率分別為（60.1±9.2）%和（51.3±10.6）%；頸椎Cobb角的改善角度分別為-8.8°±5.6°和6.9°±5.5°；術后聲音嘶啞或吞咽困難的發生率分別為25.6%和2.6%。Zhang等［31］的ACAF與跳躍性椎體次全切除融合術的比較研究顯示，頸椎Cobb角改善角度分別為6.9°±2.5°和4.7°±3.1°，術后腦脊液漏發生率分別為0%和16.7%，術后C5神經根麻痹發生率分別為3.1%和3.3%。

綜上，ACAF在術后JOA改善率與腦脊液漏、C5神經根麻痹等術后并發癥的發生率上較傳統手術具有明顯優勢，但普遍手術時間較長，術后聲音嘶啞、吞咽困難的發生率較傳統手術高，這可能與術者對ACAF操作不如傳統術式熟練，對相關神經的規避操作還不夠優化有關。

4 ACAF術后并發癥及解決方案

4.1 椎動脈損傷

ACAF術中開槽寬度較大，可達神經根出口內緣，理論上ACAF的椎動脈損傷風險高于傳統頸椎前路手術［32-33］。但目前為止未發現ACAF術后發生椎動脈損傷的相關文獻報道。預防措施：①在開槽時，以兩側鉤突基底部為解剖標志，盡可能垂直開槽（對于側向型和寬底型患者可適當選擇楔形開槽）；②在開槽過程中反復探查外側槽壁的完整性；③在即將到達椎體后壁時，避免使用粗糙的截骨工具；④術前通過CTA或MRA檢查對患者椎動脈解剖位置進行評估。

4.2 C5神經根麻痹

C5神經根麻痹是頸椎術后較為常見的并發癥，發生率約為5.3%（4.6% ~ 6.0%）；ACAF降低了C5神經根麻痹的發生率，文獻報道ACAF術后C5神經根麻痹的發生率為2.4%。目前，主要認為是脊髓被迫遠離其原始位置，旋轉角和偏移角改變，脊髓后移，牽拉C5神經根，導致C5神經根麻痹。其主要表現為運動功能障礙，甚至出現長期或暫時性癱瘓［37-38］。預防措施：注意減壓過程的脊髓偏移與旋轉的恢復情況，盡可能從兩側同時減壓，避免水平減壓不對稱、脊髓后移引發脊髓旋轉的情況發生。

4.3 硬膜外血腫、腦脊液漏

硬膜外血腫、腦脊液漏是頸椎減壓手術較為嚴重的術后并發癥，尤其是骨化物與硬膜囊粘連較為嚴重時，如何處理骨化物與硬膜囊的粘連一直是傳統手術的難點［39］。ACAF通過獨特的減壓方法巧妙避開了處理骨化物與硬膜囊粘連的情況，并通過提拉復合體擴大了脊髓前方的空間，形成了一種“帳篷效應”，這在理論上避免了椎管內血腫及腦脊液漏的發生［19］。近年研究［28-29，40］顯示，傳統術后腦脊液漏的發生率為4.6% ~ 32.0%，而ACAF術后腦脊液漏的發生率為3.6% ~ 5.9%。預防措施：①在提拉椎體骨化物復合體時盡可能實現兩側同時提拉，避免因提拉不對稱造成硬膜囊的損傷。②在開槽時盡可能使用超聲骨刀或高速磨鉆，可起到一定的止血作用。③在開槽時應特別注意同時用探鉤探查開槽深度，避免過度開槽導致硬膜囊受損。

4.4 術后吞咽困難、聲音嘶啞

ACAF常用于治療多節段頸椎OPLL，手術切口相對較長，多平面長時間的食管牽引常易引起喉上/喉返神經損傷、食管周圍軟組織水腫或鈦板頭端切跡過高，從而導致術后發生吞咽困難、聲音嘶啞等并發癥［2］。但經過臨床研究發現，這些癥狀通常可在1年內自行消失，對患者術后遠期生活質量影響較小［30］。預防措施：①暴露椎體時盡量鈍性分離肌肉間隙，降低直接損傷喉上/喉返神經的風險；②術中適當對氣管與食管進行減壓處理，甚至可用低溫高濃度鹽水沖洗周圍軟組織，防止因軟組織水腫導致的壓迫癥狀；③在固定鈦板時，注意將頸椎前筋膜用神經剝離子輕輕挑起并覆蓋于鈦板表面，避免因牽拉頸前筋膜間接對喉上/喉返神經造成損傷［2］。

4.5 術后骨質不融合

ACAF需要磨除椎體前柱部分骨質，導致椎間融合面積相較于傳統術式有所減少，而游離椎體骨化物復合體的操作會減少術后椎體的血供來源，從而影響后期椎體的融合率［17］。預防措施：①保證切除后剩余椎體前后徑大于12 mm，磨除椎體的厚度小于6 mm，增加椎體骨化物復合體中殘留的血供通道［17］；②在游離的椎體兩側槽內進行植骨，增加融合面積；③在骨化未累及槽底后縱韌帶時，保留該處的后縱韌帶，依賴后縱韌帶連通的血供提高融合成功率。

4.6 椎管內骨化物殘留

ACAF術中因視野原因對開槽方向較難把握，經驗不足者易出現開槽偏斜，常出現術者側開槽寬度不足或對側開槽過寬［25］。若術中游離的椎體骨化物復合體沒有包含兩側位置偏外的骨化物，則會導致椎管內骨化物殘留，影響減壓效果，對患者的預后造成不良影響［32］。預防措施：①避免斜行開槽，切割骨化物、骨化物殘留主要因開槽方向不垂直導致；②限制開槽深度，在開槽的同時需不斷通過神經剝離子探查是否已到達椎體后壁，確定開槽方向和深度是否有誤；③注意把握停止開槽的時機，避免切透椎體后壁后繼續切割骨化的后縱韌帶，導致骨化物或骨化物碎片游離。

4.7 提拉不完全

椎體骨化物復合體的腹側提拉是實現神經減壓的核心步驟。但有文獻［41］報道，存在椎體骨化物復合體前移時椎體不能完全貼合鈦板的情況，在術后CT和側位X線片上也可觀察到鈦板和椎體骨化物復合體之間存在少量空隙。預防措施：①避免斜行開槽，傾斜的槽道易使術者側發生骨化物殘留，而在對側提拉椎體骨化物復合體時則出現提拉困難；②注意離斷椎體四周骨性連接，盡量使開槽寬度保持在2.5 ~ 3.0 mm［17］；③以斷端的脫離感或骨質離斷的響聲作為開槽完成的標志；④在前移椎體骨化物復合體之前使用神經剝離子反復探查椎體四周是否完全斷開；⑤前移時應緩慢擰緊螺釘，時刻觀察椎體骨化物復合體前移情況；⑥對于骨化物較厚的患者，可適當對鈦板進行預彎，增加提拉復合體的空間。

5 結語與展望

綜上所述，ACAF在治療頸椎OPLL方面較傳統前、后路術式具有一定優勢，具有操作更為安全和靈活、并發癥較少、對脊髓的減壓程度更為可控等優點；在恢復頸椎曲度和脊髓位置形態方面，ACAF的優勢更為顯著。對于低位頸椎OPLL、硬膜囊嚴重粘連且無椎動脈變異的患者，ACAF不失為一種更新穎、更有效、更安全的選擇。雖然ACAF可能會產生骨化物殘留、提拉不完全等獨特并發癥，但隨著ACAF操作手法和對應預防手段的不斷改良，其臨床效果已得到了進一步提升。目前，該術式在臨床上應用時間較短、相關病例資料較少、術后遠期臨床數據不夠充分，還需在未來對患者的治療效果進行長期的隨訪總結。