寰樞椎脫位伴齒突后假瘤診療的研究進展

賈 杭

青海市人民醫院神經外科，西寧 810007

齒突后假瘤是由寰樞椎脫位或其他病因引起的炎性肉芽腫或反應性肥大導致齒突后軟組織增生病變［1］。其可壓迫脊髓，導致疼痛、感覺異常，甚至癱瘓。引起齒突后假瘤較常見的病因有類風濕關節炎（RA）［2-3］、寰樞椎脫位［4］、頸椎退行性疾病［5］，少見的病因有長期透析［6］、晶體沉積［7］、滑膜囊腫［8］等。

寰樞關節連接顱骨與頸椎，是旋轉活動最大的關節，在先天發育畸形、炎性反應、退行性變、創傷等因素累及骨質、韌帶等結構時可引起寰樞椎脫位。寰樞椎脫位可由可復性前脫位逐漸加重至不可復性前脫位或垂直脫位，從而引起四肢無力、癱瘓等癥狀，甚至死亡。寰樞椎脫位患者齒突后可發現腫物，稱為樞椎齒突后假瘤，是一類罕見但重要的臨床發現，是齒突后軟組織增生性改變［9］。齒突后假瘤形成機制復雜，多認為與寰樞椎過度運動損傷韌帶有關［1，4］。目前，手術是恢復寰樞椎穩定性、脊髓減壓、消除假瘤的重要手段，經口假瘤切除術曾被認為是理想的手術方式，可直接切除壓迫性腫物，消除病灶，但存在細菌感染、腦脊液漏、高復發率等問題［10-11］。近年來，隨著對假瘤形成機制的認識逐漸成熟，經后路固定寰樞椎的手術方式被應用于治療寰樞椎脫位伴假瘤患者［10］，并取得了良好的治療效果，成為了更為主流的手術方式。本文從寰樞椎脫位相關齒突后假瘤的診斷、分類及治療等方面展開分析，綜述如下。

1 診斷

寰樞椎脫位可采用頸椎屈伸位X線檢查進行診斷，矢狀位上寰齒間隙（ADI）的大小是寰樞椎脫位的重要診斷依據。健康人群ADI < 2.5 mm，> 3 mm即可考慮脫位［13］。但因結構重疊等因素，X線診斷仍顯不足，多排CT及多層重建技術有助于識別骨折、脫位、假瘤以及假瘤或韌帶中是否鈣化［12］。齒突后假瘤的診斷金標準為MRI［14］，MRI可觀察到齒突后明顯增厚的結節，T2序列可以識別齒突附近組織水腫、假瘤、頸椎節段和脊髓受壓程度，T1序列可以識別出血、纖維組織、假瘤血管分布及礦化的存在。Yonezawa等［15］根據齒突后腫物T2信號強度將齒突后假瘤分為3種類型，高信號為血管翳型，低信號為假瘤型，等信號為混合型，其中血管翳型及混合型腫物多在術后1個月左右消散，而假瘤型需數月才消散。在病理檢查中，血管翳型可發現血管組織，而假瘤型為纖維組織、無血管成分，混合型則兩者皆有。目前，對假瘤的大小評估尚無明確的規范。既往文獻［16-17］報道，齒突后假瘤厚度多> 3 mm，因齒突后邊緣多被包繞，顯像不清，一般選擇前緣作為起點測量最大矢狀徑。Larrson等［18］的測量方法為齒突前緣至突入椎管假瘤后緣的最大垂直距離。Grob等［19］對假瘤進行了評級（1 ~ 4級），評級從較小假瘤到巨大假瘤伴隨脊髓壓迫，但僅由影像醫師評價，未測量大小。形態上，假瘤多呈梭形，位于齒突后、硬膜前，與脊髓平行，其起止點多在齒突后緣內（矢狀面上），較大假瘤可高于齒突后緣包繞齒突頂部，但較少見。較大假瘤可壓迫脊髓，導致椎管狹窄。

2 分類

RA是寰樞椎脫位伴齒突后假瘤發生的主要危險因素之一，超過40%的RA患者可能因RA導致蛋白酶釋放增加引起軟骨細胞外基質破壞及成纖維細胞增殖，引起骨膜反應及骨贅形成，使齒突出現晶體沉積、椎間盤突出等頸椎受累癥狀，最終引發寰樞椎脫位伴齒突后假瘤［20-21］。因此，目前臨床常將寰樞椎脫位伴齒突后假瘤分為RA相關型與非RA相關型。

2.1 RA相關型

RA是一類慢性炎性病變，具有高度骨破壞性，可導致嚴重的功能障礙，最常累及外周小關節，其次為頸椎，可侵蝕齒突及周圍骨關節，導致寰樞椎脫位［22］。RA患者寰樞椎脫位發生率為10% ~ 86%［23］。同時，83%的RA患者可見一定程度的齒突后軟組織增厚［24］。在RA患者中，寰樞椎脫位較齒突后假瘤更為常見，且寰樞椎脫位所導致的神經損傷是RA患者死亡的主要原因，伴寰樞椎脫位患者比無寰樞椎脫位患者的全因死亡率高8倍［25］。已有多篇文獻［1，9，26］報道，在RA伴寰樞椎脫位患者中發現齒突后假瘤，但假瘤的形成機制尚有爭論，有學者［27］認為主要與寰樞椎脫位相關，為寰樞椎過度活動引起的慢性機械摩擦與應力導致的反應性纖維增生；也有學者［3，6］認為是炎性因素引起的組織增生 ；但較多學者［1，4-5，10，26］認為主要與寰樞椎脫位相關，因RA伴寰樞椎脫位患者行內固定術后，即使RA處于活動期，假瘤仍較術前減小，證明假瘤的形成機制與RA相關性小，與寰樞椎脫位相關性大，為寰樞椎運動增多、機械摩擦與應力損傷韌帶所致［10，26］。

既往研究［16，27］發現，齒突后假瘤的厚度與ADI值呈負相關，即ADI值越大，疾病越重，假瘤厚度越薄，可能與寰橫韌帶受機械應力相關。Fielding等［28］的生物力學研究表明，橫韌帶受機械應力后只允許寰椎向前半脫位3 ~ 5 mm；當受力繼續增加，ADI > 3 mm時，橫韌帶將撕裂。因此，在RA伴寰樞椎脫位患者中，寰樞關節受炎性反應破壞，導致橫韌帶受機械應力增加，使橫韌帶受牽拉，導致假瘤厚度增加，隨著RA及寰樞椎脫位的進展，更多的應力導致橫韌帶撕裂，從而橫韌帶所受機械應力減少，橫韌帶收縮，導致齒狀后假瘤厚度減小。Tojo等［17］在2013年進行了最大規模的齒突后假瘤厚度研究，在MRI上測量了503例患者的齒突后假瘤厚度，其中70例為RA相關型患者，齒狀突后假瘤平均厚度為3.7 mm；并將齒突后假瘤厚度與退行性變、RA和透析進行相關分析，發現齒突后假瘤厚度與男性（3.8 mmvs.3.5 mm）、退行性變（3.8 mmvs.3.5 mm）和透析（4.8 mmvs.3.7 mm）顯著相關，而與RA無相關性。

2.2 非RA相關型

非RA相關型寰樞椎脫位伴齒突后假瘤可由先天畸形、退行性變引起，病程長。既往研究［4，10，29］多為散在病例報道，都在慢性寰樞椎脫位患者中發現了齒突后假瘤，假瘤的發生機制被認為是寰樞關節不穩，運動增加，機械應力長期刺激相應韌帶及軟骨，如寰橫韌帶，導致纖維、軟骨組織過度增生［4］。最大型的報道為Park等［9］報道的38例假瘤患者，伴隨不同病因，如RA、寰枕融合、齒突骨折等，其中包含多例非RA相關的寰樞椎脫位伴假瘤患者。Goel等［30］認為，齒突后假瘤的出現是寰樞椎脫位的一種表現。在影像學上，假瘤多呈現為T1、T2低信號［10］，偶有呈現為T1等信號、T2高信號［11］。在最早的報道中，Sze等［4］報道了3例無RA的慢性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者，這些患者出現了偏癱、下肢麻木等癥狀，并出現Hoffmann征陽性。這些患者的齒突后假瘤在MRI T1、T2加權像上皆為低信號，手術方式為椎板切除減壓及假瘤部分切除，假瘤組織病理學檢查結果皆提示為纖維肉芽組織，肉芽組織的出現提示炎性反應，但3例患者皆無RA等相關疾病，肉芽組織的出現考慮為骨壓迫摩擦而形成的無菌性炎性反應。但Sze等未報道是否采用后路內固定術及遠期隨訪結果。在Isono等［31］的病例報道中，1例74歲的男性患者因多年右上肢無力及頸部疼痛入院，診斷為慢性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤，假瘤在MRI T1、T2加權像上呈低信號，無RA等炎性疾病，患者接受了C1椎板切除術及枕頸內固定術治療，術后2個月復查MRI提示假瘤較術前減小，作者認為在無明顯致病因素引起寰樞椎脫位的情況下，尤其是合并全身疾病的老年患者，可直接行后路內固定術，而無須行假瘤切除。也有文獻［32］報道該類患者發病急驟，癥狀突然加重，如肢體無力突發加重等，可緊急行后路減壓及枕頸內固定術，術后患者癥狀明顯緩解且假瘤消失。同時，較為特殊的情況為橫韌帶滑膜囊腫，可伴/不伴寰樞椎脫位，MRI多表現為T1等信號、T2高信號，該類情況以盡量切除囊腫、較小創傷及恢復穩定為治療原則，需與假瘤相鑒別［33］。在無炎性反應的背景下，寰樞椎脫位伴齒突后假瘤較為常見，但也有無寰樞椎脫位的齒突后假瘤報道，多見于頸椎退行性疾病［5，28，34-35］，如彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH）［34］，該病限制了受累頸椎節段的活動范圍，也可能導致顱頸交界處的代償性過度活動，潛在地導致假瘤形成。2002年，Patel等［34］描述了5例DISH患者伴齒突后假瘤，假瘤在MRI T1加權像上呈低信號，在T2加權像上呈高信號，組織學檢查結果為增生的韌帶、骨和軟骨組織及散布的肉芽組織。在Tojo等［17］的大型實驗中，也證明了頸椎退行性變與齒突后假瘤相關聯。

另外，還有一些較為特殊的疾病中也發現了齒突后假瘤，如軟骨鈣質沉著癥［36］，血液透析相關的淀粉樣變性［6］，色素沉著絨毛結節性滑膜炎（PVNS）［37］，慢性齒突骨折［38］，硬膜外脂肪增多癥［39］等。

3 治療

在逐漸明確齒突后假瘤形成與寰樞椎脫位導致的寰樞椎過度活動的相關性后，后路內固定術已成為治療寰樞椎脫位伴齒突后假瘤的主流術式。已有多篇文獻［10，29，39］報道，無論寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者是否伴隨RA，后路內固定術后假瘤均減小或消失，無須采用前路手術或術中切除假瘤。Park等［9］在11年中收集了164例行后路內固定術治療的寰樞椎脫位患者，其中38例伴齒突后假瘤，3例為RA患者，其余患者無RA，隨訪中，這些患者假瘤厚度（測量方式為齒突前緣至假瘤后緣）由平均17.7 mm降至14.9 mm。若假瘤嚴重壓迫脊髓，可行C1椎板切除減壓術并后路內固定術［40］。Kobayashi等［41］的報道中，對比了因齒突后假瘤行后路內固定術與只行C1椎板切除術而未行內固定術患者的假瘤減小情況，其中，內固定組17例（包含寰樞椎脫位患者15例）、非內固定組12例；雖然2組隨訪中日本骨科學會（JOA）評分恢復率無較大差異，但內固定組假瘤消散情況明顯優于非內固定組（100%vs.42%），且術前假瘤在MRI T1加權像上呈高信號者，術后假瘤更易消散；研究中的一些無寰樞椎脫位患者內固定術后假瘤也較術前縮小。Chikuda等［42］認為，退行性變致齒突后假瘤的發生機制為，退行性疾病引起前縱韌帶骨化、頸椎硬化，引起頸椎生物力學改變，導致寰樞椎復合體反復損傷寰橫韌帶形成假瘤；其報道的假瘤患者無寰樞椎脫位，但伴前縱韌帶骨化，在采用后路內固定術治療后假瘤明顯縮小。多項研究［5，40，42］報道，退行性變所致齒突后假瘤患者在行后路內固定術后，假瘤較術前減小，甚至消失，無須行前路手術切除假瘤。因此，后路內固定術（C1，2內固定術或C0~2枕頸內固定術）不僅限于治療寰樞椎脫位伴齒突后假瘤患者，也可用于治療頸椎退行性疾病導致的齒突后假瘤，具有很高的假瘤消散率。

4 結語與展望

齒突后假瘤雖少見，但為重要的發現，其常見于寰樞椎脫位、RA、慢性退行性變等疾病，較少見的情況有透析、DISH、痛風、軟骨鈣質沉著病、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、慢性齒突骨折及硬膜外脂肪增多癥等。其形成可受炎性因素或非炎性因素影響，亦可受兩者共同影響。在寰樞椎脫位中，齒突后假瘤形成機制主要為脫位的寰樞椎活動過度所引起的機械應力及摩擦力損傷橫韌帶等組織，導致增生及炎性反應。對于伴寰樞椎脫位或頸椎病的齒突后假瘤患者，各類頸椎融合手術，如寰樞椎內固定術、枕頸內固定術等，都是主流且有效的治療方式。但因后路寰樞椎內固定術較少切除齒突假瘤，對瘤體樣本病理研究較少，同時與風濕、頸椎退行性變無關的自發性寰樞椎脫位伴齒突后假瘤的大規模術后隨訪研究也較少，仍有待進一步研究。