浸潤性肺腺癌淋巴結轉移情況及相關危險因素分析

于航 張永奎 竺王玉 石邈 陳志軍

我國肺癌的發病率和病死率均位居惡性腫瘤首位[1]，嚴重威脅人們的健康。淋巴結轉移是肺癌最主要的轉移方式，是影響肺癌分期及預后的重要因素。肺腺癌在肺癌中占比最高并呈逐年上升趨勢[2-3]，其病理類型分為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性肺腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。Gu 等[4]研究發現AIS、MIA無淋巴結轉移傾向。因此，本研究著重探討IAC中淋巴結轉移情況，通過分析患者性別、年齡、吸煙史、肺癌家族史、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、細胞增殖核抗原（Ki-67）表達水平、p53表達水平、腫瘤生長部位、腫瘤最大徑、病理亞型、胸膜侵犯、脈管癌栓和累及支氣管等對淋巴結轉移的影響，從而為臨床診治提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2019年12月在舟山醫院經手術病理證實的單發IAC患者540例，其中男235例，女305例；年齡31～84歲，中位年齡63（56.25，69.00）歲；年齡≤60歲233例，年齡＞60歲307例；發生淋巴結轉移75例；有吸煙史151例；有肺癌家族史23例；CEA≤5 ng/ml 420例，CEA＞5 ng/ml 120例；Ki-67陽性79例；p53陽性176例；腫瘤生長部位在左上肺156例，左下肺72例，右上肺163例，右中肺44例，右下肺105例；腫瘤最大徑≤1.0 cm 62例，＞1.0 cm且≤2.0 cm 286例，＞2.0 cm且≤3.0 cm 129例，＞3.0 cm 63例；病理亞型：附壁型108例，腺泡型、乳頭型387例，實性型、微乳頭型45例；胸膜侵犯97例；脈管癌栓8例；累及支氣管2例。納入標準：（1）采取肺葉或肺段切除術，且均行系統淋巴結清掃；（2）經手術病理證實為單發 IAC，且肺部無其他結節；（3）臨床資料完整；（4）完善影像學檢查未發現腫瘤遠處轉移。排除標準:（1）術前考慮或者已經發生遠處轉移者；（2）既往有腫瘤病史；（3）術前進行放化療等輔助治療者；（4）未進行術中系統淋巴結清掃；（5）臨床資料不完整。本研究經舟山醫院醫學倫理委員會審批通過[（2020）倫審第（077）號]，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 通過電子病歷系統收集患者資料，包括性別、年齡、吸煙史、肺癌家族史、CEA水平、Ki-67表達水平、p53表達水平、腫瘤生長部位、腫瘤最大徑、病理亞型、胸膜侵犯、脈管癌栓、累及支氣管等信息。

1.3 CEA、Ki-67、p53表達水平檢測 （1）術前使用DXI-800全自動化學發光儀及原裝配套試劑（美國BECKMAN-COULTER公司）測定患者血清CEA水平，CEA正常值參考范圍為0～5.0 ng/ml。（2）采用鼠抗人Ki-67單克隆抗體試劑盒（北京中杉金橋生物技術有限公司，規格：0.2 ml/支，批號：21032519）測定 Ki-67表達水平。按試劑盒說明書進行相關操作，Ki-67以細胞核呈現黃色著色為陽性細胞，根據染色陽性的細胞數占細胞總數的百分比進行判定：陽性細胞數＜5%為陰性，陽性細胞數≥5%為陽性。（3）采用p53抗體試劑盒（北京中杉金橋生物技術有限公司，規格：0.2 ml/支，批號：21022735）測定p53表達水平。按試劑盒說明書進行相關操作，p53以細胞核呈現棕黃色著色為陽性細胞。根據染色陽性的細胞數占細胞總數的百分比進行判定：陽性細胞數＜5%為陰性，陽性細胞數≥5%為陽性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素logistic回歸分析IAC患者發生淋巴結轉移的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IAC患者淋巴結轉移的單因素分析 男性、有吸煙史、CEA＞5 ng/ml、Ki-67陽性、p53陽性、腫瘤最大徑、病理亞型、胸膜侵犯、脈管癌栓與IAC患者淋巴結轉移均有關（均P＜0.05），見表1。

表1 IAC淋巴結轉移的臨床病理特征單因素分析[例（%）]

2.2 IAC患者淋巴結轉移的多因素分析 以IAC患者是否發生淋巴結轉移為因變量，以單因素分析有統計學意義的因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，其中設置病理亞型、腫瘤最大徑為啞變量，病理亞型以附壁型為對照，腫瘤最大徑以＞3 cm為對照。多因素logistic回歸分析顯示CEA＞5 ng/ml、Ki-67陽性、胸膜侵犯、脈管癌栓均是淋巴結發生轉移的獨立危險因素（均P＜0.05）。病理亞型中相對于附壁型，實性型、微乳頭型是淋巴結發生轉移的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 IAC患者淋巴結轉移多因素logistic回歸分析

3 討論

淋巴結轉移對腫瘤分期和預后有明確影響，IAC淋巴結轉移是多因素共同作用的結果。

CEA常在胃腸道腫瘤、肺癌和乳腺癌細胞中表達[5]，其主要用于腫瘤患者的診斷、治療過程中的療效觀察，評估腫瘤復發及預后。CEA水平可預測早期肺癌淋巴結轉移率，是有重要價值的術前預測因素[6]。本研究中多因素logistic回歸分析顯示CEA＞5 ng/ml是淋巴結發生轉移的獨立危險因素，這表明相對于CEA≤5 ng/ml，CEA＞5 ng/ml的患者淋巴結轉移風險增加，提示完善CEA檢驗對肺腺癌的診斷治療及預后評估有重要意義。

Ki-67被廣泛認為是惡性腫瘤的增殖標志物，在生長活躍的細胞中高表達，在靜止細胞中低表達，Ki-67的高表達對淋巴結轉移和晚期TNM分期有重要的預測作用。Wei等[7]研究發現Ki-67高表達是淋巴結轉移的危險因素，本研究結果與之相似，可能與Ki-67通過影響腫瘤細胞有絲分裂率從而參與腫瘤的發展有關[8]。

2011年國際肺癌研究學會發布肺腺癌組織學亞型的分類，IAC按生長方式分為附壁型、腺泡型、乳頭型、實性型、微乳頭型[9]。病理亞型差異與淋巴結轉移存在相關性，微乳頭型和實體型淋巴結轉移率高于其他亞型，分期較晚，預后較差[10-11]。本研究多因素logistic回歸分析顯示相對于附壁型，實性型、微乳頭型淋巴結轉移率增加。Park等[12]研究提出病理亞型為微乳頭型和實性型為主更容易累及淋巴結，預后比其他亞型差，本研究結果與之相似，這可能與不同亞型腫瘤細胞代謝差異從而導致侵襲性不同有關。因此，病理提示實性型及微乳頭型患者，術后應密切隨訪檢查以觀察腫瘤轉移情況，并予積極治療。

本研究中胸膜侵犯及脈管癌栓是淋巴結轉移的獨立危險因素。研究發現有胸膜侵犯或脈管癌栓的IAC患者更容易發生淋巴結轉移且復發風險升高[13-14]。胸膜侵犯影響IAC淋巴結轉移可能與癌細胞通過豐富的胸膜淋巴管組織轉移至其他組織有關[15]，脈管癌栓則提示腫瘤細胞通過周圍微小血管或淋巴管浸潤轉移[16]，準確評估胸膜侵犯或脈管癌栓對術后制定治療方案有重要的指導意義。

綜上所述，CEA＞5 ng/ml、Ki-67陽性、病理亞型（相對于附壁型，實性型、微乳頭型）、胸膜侵犯、脈管癌栓均是淋巴結發生轉移的重要危險因素，但本研究為回顧性資料分析，具有一定的局限性，樣本量小，存在偏倚，需進一步多中心大樣本研究加以驗證。