鄭志堅治療良性單側下肢肌萎縮的臨床經驗及學術思想淺析※

倪國棟,馬增斌,劉書坤,彭曉濤,常衛東,鄭 笑,李晶磊,鄭志堅

(1.北京醫院,北京 100730;2.國家老年醫學中心,北京 100730;3.中國醫學科學院老年醫學研究院,北京 100730;4.北京中醫藥大學,北京 100029)

鄭志堅,北京醫院針灸按摩科主任醫師,從事針灸推拿的醫療臨床、教學與科研工作近40年,擅長運用針灸、推拿、運動訓練等綜合手段治療各種痛證、脊柱相關疾病(頸椎病、腰腿痛等)、面癱、鼻炎、近弱視,以及糖尿病、消化系統疾病等,承擔及參與省部級、國家級課題多項,多次獲省部級科研成果獎。鄭志堅主任醫師根據多年的臨證經驗,在“傳承精華,守正創新”理念的基礎上,提出了“形神相濟,整體辨證,雜合以治,醫患聯動”的學術思想,為常見病及疑難病的治療提供了新思路。

良性單側下肢肌萎縮(benign monomelic amyotrophy of lower limb,BMALL)是一種罕見的神經肌肉疾病,1984年RIGGS等首次報道該病[1-2],1992年被正式命名。國內外對該病報道較少,臨床常無明顯誘因出現單側下肢乏力伴肌肉萎縮,實驗室檢查如腦脊液、血清學檢查一般正常,肌電圖檢查可見神經源性損害,不僅存在于受累肢體,其他肢體也可見前角細胞損害,約98.4%的患者存在肌電圖異常[3]。目前BMALL發病機制不明,可能屬于脊肌萎縮癥的變異類型,發病可能與局灶性缺血、受壓、免疫功能失調、基因突變等有關[4]。BMALL患者臨床異質性較大,可伴有其他疾病,所以病情并不是靜止不變的,且該病發病隱匿,發展緩慢[5]。BMALL診斷時需要與脊髓灰質炎、肌萎縮側束硬化癥、肌營養不良、脫髓鞘性神經病、頂葉病變等疾病相鑒別[6]。由于BMALL發病機制不明,臨床無特殊治療方法,僅治以對癥營養神經、康復訓練,癥狀無法得到有效控制。鄭志堅主任醫師認為BMALL屬于中醫“痿證”范疇,臨床運用針灸結合沖擊波療法治療BMALL,療效顯著。本文通過總結鄭志堅主任醫師治療BMALL的臨床經驗,淺析鄭志堅主任醫師臨證學術思想,以期為諸多常見病、疑難病的中西醫結合非藥物療法提供新思路。

1 病因病機

1.1 臟腑衰弱,精虧血少為本 鄭志堅主任醫師認為,痿證病位在筋骨,與人體臟腑虛衰、氣血虧虛有關。?素問·生氣通天論?曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！标枤饧瓤芍魃衩?又可養筋骨,具有推動人體臟腑功能的作用,陽氣虛則神失所養,筋失所濡,筋脈失常。?素問·逆調論?曰:“營氣虛則不仁,衛氣虛則不用;營衛俱虛則不仁且不用?！睜I衛由脾胃化生水谷之氣形成,臟腑虧虛,營衛之氣乏源,而致外邪乘虛侵襲,痹阻于經脈,筋脈失于營養,筋骨失養,致肢體痿廢不用。?素問·痿論?曰:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著,則生痿躄也?！敝赋鑫迮K均可致痿,而下肢痿又以肺氣熱為主,這與肺主氣、司呼吸、朝百脈,助氣血輸布周身相關,肺系功能失調,氣血周流失司,五體失養,發為痿證。

1.2 濕熱浸淫,外邪侵襲為標 鄭志堅主任醫師認為,外邪是致病的關鍵因素,風、濕、熱等邪氣可直接侵襲經筋,困阻經筋而致痿。正如?素問·生氣通天論?所言:“濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿?！蓖庑扒忠u致脾失健運,內生濕熱,阻礙氣血,筋脈失濡,發為痿證。內外濕熱亦可合邪致痿,如?素問·六元正紀大論?所云:“風濕交爭,風化為雨,乃長乃化乃成。民病大熱,少氣,肌肉痿,足痿,注下赤白。”

1.3 情志內傷,陰陽失調為常 鄭志堅主任醫師認為,情志可以治病,也可以致病,情志變化失度可影響臟腑功能,進而導致氣機失和、升降失調而致病。情志內傷可致臟腑紊亂,陰陽失調,日久化火可灼傷筋脈而致痿證。心失所養則神失所依,肝失疏泄則筋脈失常,腎失封藏則精虧致痿,脾失健運則筋肉失養,肺失宣降則化火灼筋。如?類經?所言:“憂愁思慮,則心肺俱傷,氣血俱損,故為是病?！?靈樞·本神?又言:“恐懼而不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下。”痿證患者多為慢性發作,七情內傷是致痿的重要因素。

2 治則治法

2.1 身心同調,醫道一體 鄭志堅主任醫師認為醫道一體,治病重視身心同調。?素問·移精變氣論?曰:“得神者昌,失神者亡?！鄙袷侨梭w一切生命活動的主宰,研究表明,人體生理的異常與心理的異常能相互影響[7]。臨床治病時不應當只著眼于疾病的外在表現,更應注重治神、治人,以人為本,身心同調,從疾病發生、發展、變化等多角度出發,全方位幫助患者從思想上改變對疾病的錯誤認知,關注患者在治療過程中的情緒變化,調整患者不良的生活、工作方式,往往更有利于臨床療效。鄭志堅主任醫師治療痿證時,重視調心、調神,取穴選擇任脈、督脈、手足厥陰經穴位,身心同調。在身心同調方面,中國的傳統醫術中有許多獨到之處,如八段錦、易筋經、五禽戲、太極拳、站樁功等傳統的健身術也可結合到疾病的治療中。這些健身術通過特殊的肢體、意念、呼吸相配合,讓身體產生特殊的生理變化,激發臟腑功能,促進氣血生成,使筋脈得養,筋骨得充。

鄭志堅主任醫師認為,醫者自身也當安神定志。古代許多名醫都是醫道一體,他們無時無刻不在修道、修身、修為,在此過程中不斷地感悟生命。醫者,道之用;道者,醫之本。修道、習醫之士對疾病的認識、預防、治療、瘥后防復等有極高的相似性,他們用相似的語言,濃縮出優秀的中國傳統哲學思想,二者互根互用,故又稱醫道同源。?靈樞·歲露論?曰:“人與天地相參也,與日月相應也?！痹谔烊撕弦焕碚摰闹笇?古代醫家體悟生命內在的變化規律、生命與自然的相互作用關系等。

2.2 系統聯動,局部聚焦 生命是個巨系統,任何一個異動,都可能是整體變化的一個征兆,同時也可能會影響未來生命整體的變化。這就是中醫認識生命的整體觀、系統觀,也是中醫理論的獨到之處。鄭志堅主任醫師治病特別強調整體審查,全面收集病史,明確分析病情,既聚焦局部病位的病理變化,又系統思考全身各組織器官與局部病痛的相互影響。臨床具體施治時雖然聚焦解決局部問題,但是治療方案卻是全盤思考,系統發力,共奏良效。鄭志堅主任醫師認為,痿證是多因素(風、寒、濕、熱、臟腑虛損等)引起的肢體弛緩,軟弱無力,不能隨意運動,或伴有肌肉萎縮,臨床診療時需要整體審查病情,辨明致病因素,制定針灸處方。此外要關注患者當下的病情,還需要了解患者的生活、工作、家庭環境,綜合把握導致疾病發生、發展、變化的原因,從衣、食、住、行全方位進行分析并最終制訂出適合痿證患者的治療方案。

2.3 執道馭術,中西并用 鄭志堅主任醫師認為,從中醫學認識生命、疾病的系統觀、整體觀、辨證觀可知,中醫把生命科學的研究建立在多學科的基礎之上,其中也包含了傳統的天體學、物理學等知識,這種認知比僅從分子生物結構角度認識生命,更加科學合理。臨床及科研工作人員對于生命的認識,不能局限于分子生物結構的層次,如何在分子生物學的基礎上,再從生命物理學層面研究、認識生命,已經成為當今生命科學研究的前沿。目前學術界有一種觀點:能量醫學必將引發第3次醫學革命。當今社會,隨著科學技術的進步,診斷、治療疾病的技術手段和方式也在不斷提高,并且種類繁多。鄭志堅主任醫師在臨床工作中提倡不應墨守成規,要師古而不泥古,執中醫理念之道,馭一切臨床有用之術,臨床治療思路主張以療效為目標,以目標為導向,倡導“雜合以治”的醫療理念,如針灸、按摩、中藥等技術手段并用,并根據疾病的特點和變化規律,結合現代醫學方法,如電刺激、沖擊波治療等手段。鄭志堅主任醫師治療痿證時,不僅使用傳統中醫藥療法,也結合現代科學技術方法,古今結合,中西并舉,各取所長,共奏良效。正如?素問·異法方宜論?所言:“圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也?！?/p>

2.4 注重功法,醫患配合 鄭志堅主任醫師認為,痿證的治療不應僅局限于患者被動接受,其主動參與康復鍛煉至關重要,研究證實,氣功療法能夠激發人體自我恢復功能,促進肢體康復[8]。鄭志堅主任醫師自幼喜愛中國傳統武術、站樁、氣功,認為功法鍛煉在醫療實踐中非常重要。首先,對于醫者而言,練功有以下幾方面的好處。①可以提高醫生自身的身體素質。醫務工作對醫生身體素質的要求較高,醫生自身體格強健是做好醫務工作的基礎。②練功可以讓醫生快速掌握用力技巧。中國武術講究“四兩撥千斤”,而針灸推拿用的亦是巧勁,這種“巧”可以通過練功掌握。③可以提高手掌與患者交流的敏感度。醫療行為是一個醫患交流的過程,醫者由手到心的感應是否準確,臨床意義重大。④可以更好地輔導患者練功,因人而治。醫者有練功的感受才能更好地輔導患者練功,提高臨床療效。傳統功法鍛煉對人體神經系統、呼吸系統、循環系統等均能產生良好影響[9]。規律的功法鍛煉,能夠增強人體抗病能力,延緩臟腑衰老,提高生活質量。對于患者而言,可以在專業人士的指導下,練習一套適合自己的功法,以提高、穩定療效,避免病證反復加重而反復就診,從而達到維系健康的目的。當今社會,許多疾病是由不良的生活習慣而致,所以改變不良的生活習慣才是治本。鄭志堅主任醫師在多年的臨床工作中,一直注重患者的健康教育,不斷傳播健康理念,促進醫患配合,輔導患者的日常功法鍛煉。

3 病案舉隅

患者,男,59歲,2019年6月13日初診?；颊咭颉白髠刃⊥燃∥s、無力伴局部發涼11年”先后就診于多家醫院,間斷住院采用靜脈滴注及針灸治療,癥狀未見明顯好轉,左小腿無力及肌萎縮癥狀逐年加重,遂就診于北京醫院針灸按摩科。刻下癥:患者神志清,精神差,左側小腿無力,行走緩慢,情緒緊張時癥狀加重,左小腿外側發涼,局部皮溫較右側低,左下肢運動后無汗出,左腳跖屈、背伸活動欠靈活,行走不便,無法快速行走及跑步,納差,夜寐欠安,二便調,舌紅,苔白,脈沉細。實驗室檢查:下肢動脈CT血管成像示未見血管異常;雙下肢肌電圖示雙下肢神經受損,確診周圍神經病變。既往有糖尿病病史。西醫診斷:糖尿病;周圍神經病;良性單側下肢萎縮。中醫診斷:痿證,脾腎陽虛兼肝郁氣滯證。治則:溫補脾腎,疏肝解郁,調和氣血,平衡陰陽。給予針灸、沖擊波治療。①針灸1號處方:百會、印堂、膻中、關元,雙側中府、天樞、曲池、居髎、髀關、風市、陽陵泉、足三里、太沖、合谷,患側伏兔、血海、梁丘、懸鐘、解溪;針灸2號處方:大椎、至陽、命門,雙側天柱、腎俞、腰陽關,患側秩邊、環跳、殷門、委陽。操作:囑患者取仰臥位,給予1號處方,常規消毒,選用0.30 mm×50 mm毫針,取天樞、足三里、懸鐘行提插補法,合谷、太沖行提插瀉法,其余腧穴予平補平瀉;天樞、足三里上方垂直10 cm處放置特定電磁波治療儀,以溫熱為度,留針30 min。30 min后出針,囑患者取俯臥位,給予2號處方,常規消毒,選用0.30 mm×50 mm毫針,大椎、至陽、命門、腰陽關行提插補法,其余腧穴給予平補平瀉,大椎、至陽、命門、腰陽關上方垂直10 cm處放置特定電磁波治療儀,以溫熱為度,留針30 min。3 d治療1次,每周兩次。②體外沖擊波處方:患側足陽明胃經、足少陽膽經下肢腧穴,足太陽膀胱經后背部及患側下肢腧穴。沖擊波操作:選用HB-ESWL-01型體外沖擊波治療機,沖擊頻率為2次/秒,沖擊強度為4.0 bar,沖擊波數為2 000次。沖擊波治療時將耦合劑涂抹于上述部位,循經緩慢移動治療頭,3 d治療1次,每周兩次。每日進行30 min的站樁功法鍛煉,兩周為1個療程。二診:治療兩周后,患者刻下自覺左下肢發涼感消失,溫熱持續存在,伴左下肢微微汗出,左下肢力量較前增加,可緩慢跑動,上述療效持續1 d。繼予上述治療方案1個療程。三診:患者刻下見左下肢無明顯發涼感,左下肢力量較前恢復,繼予上述治療方案兩個療程。4個療程治療結束后,患者刻下自覺左下肢持續溫熱感,無局部發涼感,左下肢力量較前明顯改善,可緩慢跑步鍛煉。囑患者避風寒,適勞逸,心情舒暢。治療后6個月隨訪,患者左下肢無發涼感,下肢力量恢復正常,行走自如無跛行。

按語:患者患病初起時,已年近半百,肝腎精氣漸衰,因情志不遂外加寒濕侵襲發為該病,患病后由于長期失治,情緒低落,飲食、睡眠不佳,而致后天之氣乏源。?素問·痿論?提出“治痿獨取陽明”,故以足陽明胃經腧穴為主穴。?素問·痿論?曰:“陽明者,五臟六腑之?！赎柮魈?則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也……調其虛實,和其逆順。”指出痿證與陽明經虛實相關,陽明經乃五臟六腑之海,氣血生化之源,故取天樞、曲池、髀關、伏兔、梁丘、足三里、解溪健運脾胃,培補后天之氣,助氣血生化以滋養筋肉。督脈為“陽脈之?！?總督一身陽氣,陽氣不達,氣血失司,筋肉失養,發為無力,甚至萎縮,故治療痿證既要重視陽明經取穴,又要重視督脈取穴[10-11]。?素問·生氣通天論?曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！惫嗜“贂⒋笞怠⒅陵?、命門、腰陽關,此為督脈陽氣較盛的5個穴位,針刺補法結合特定電磁波治療儀照射,具有加強溫陽散寒、升補陽氣的作用[12];百會、印堂開竅調神;合谷配太沖為“開四關”,以疏肝解郁;中府、膻中、血海理氣活血,助氣血津液散布復常;懸鐘、陽陵泉分別為八會穴之“髓會”“筋會”,兩穴相配可補益腎精、舒筋活絡;關元溫陽補腎,培元固本;腎俞補腎助陽,強壯腰膝;天柱、秩邊、殷門、委陽、居髎、風市、環跳疏導膀胱經、膽經氣血。諸穴配伍,陽氣得生,氣血精液得助,筋脈得養則舒。體外沖擊波療法可通過對機體的物理沖擊促使生長激素的釋放,促進受損組織的修復、再生及鎮痛等,近年來在康復領域應用較為廣泛[13]。體外沖擊波沿后背膀胱經第一側線激發臟腑經氣,調節臟腑虛實;沿患側足陽明胃經髀關至解溪、患側足少陽膽經環跳至丘墟重點沖擊,以激發局部經脈之氣,該處為股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨前肌所在,通過沖擊波的物理沖擊,刺激淺深層肌肉,促進局部血液循環與組織修復,改善局部神經、肌肉功能。

鄭志堅主任醫師根據該患者臨床癥狀及疾病發展過程,通過整體審查、辨證取穴,運用傳統針灸結合現代沖擊波療法,補虛瀉實、疏通經絡,達到筋脈舒暢、氣血調和的目的,同時指導患者站樁功法鍛煉,兼顧患者情志疏導,形神共調,臨床療效顯著。

4 小結

鄭志堅主任醫師認為,醫者應當理解“身心同調,醫道一體”的作用關系,臨證重視“系統聯動,局部聚焦”的有效結合,治法上尋求“執道馭術,中西并用”的雜合以治,強調治療后“注重功法,醫患配合”的療效維系。鄭志堅主任醫師治療痿證的臨證經驗和學術思想,對指導針灸結合其他非藥物療法治療疑難病提供了新思路。