藥品零差率政策實施前后住院患者費用變化研究
——以D市某三甲醫院為例

曲昭虎，朱亞蘭，盧澤棲，王 昕

(1.大連市衛生健康事業發展中心，遼寧 大連 116011；2.中國醫科大學健康管理學院，遼寧 沈陽 110122)

為降低新醫改中直接關系到患者就醫負擔的藥品費用，2012年4月國務院印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》[1]，明確提出推進醫藥分開、逐步取消藥品加成政策[2]。目前，公立醫院改革仍在持續進行，尤其藥品零差率政策頒布出臺后，各地實施效果逐步顯現。但各地藥品零差率實施現狀與理論設計存在出入[3]，筆者查閱資料發現鮮有關于東北地區藥品零差率政策的相關研究。D市作為東北地區較為發達的城市，其藥品零差率政策的實施情況具有一定的代表性。藥品零差率政策實施前，D市城市公立醫院存在“以藥補醫”的現象，護理費等費用收費偏低，不能充分體現醫務人員技術勞務價值，醫務人員的薪資水平與醫療事業發展不相匹配。為解決上述問題，D市自2017年8月26起全面實行藥品零差率政策，距今已有4年。本研究通過分析藥品零差率政策實施前后D市某三甲醫院住院患者人均住院費用及指標變化情況，探討藥品零差率政策對住院費用可能產生的影響，以期為減輕住院患者醫療費用負擔、深化醫療體制改革提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將D市某三甲醫院確定為樣本醫院，抽取此三甲醫院的2016-2019年住院數據信息(出入院日期、各項醫療費用等)，共收集住院患者信息133,455條。收集到的基本數據用Stata 16軟件進行清洗篩選，排除入院/出院日期不清晰、費用項目缺失的數據，最終確定納入分析的信息共133,441條。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究

D市公立醫院藥品零差率改革于2017年開始實施，因此將2016年作為改革前，2017-2019年作為改革后，計算住院患者各項費用(治療費、藥品費、診斷費、檢查費、手術費、化驗費、護理費、其他費用)的均值及其占比，分析改革前后的變動情況。

1.2.2 中斷時間序列模型應用

中斷時間序列模型(interrupted time series，ITS)是收集干預前后多個時間點的結果數據，在控制了結果變量干預前的下降或上升趨勢后，用統計學模型評價干預措施的效果，包括干預點前后的水平變化和趨勢變化。ITS在缺少有效對照的情況下能夠得到穩健的估計結果。Box和Tiao[4]兩人最早提出這一模型，ITS可以反映政策實施前后某一指標的變化情況，在國外衛生領域包括社會政策、藥物政策和環境政策有廣泛的應用，但國內在衛生政策、衛生項目和措施評價中ITS應用并不多[5]。本文采用ITS對藥品零差率政策實施前后人均藥品費用進行分析。

ITS要求收集時間間隔相等的觀察點數據，一般要求政策實施前20個觀察點，政策實施后20個觀察點。因此本文選取2016年1月-2019年12月共48個觀察點數據。

ITS模型建立如下：Yt=β0+β1×time+β2× intervention+β3×posttime+εt

使用Newey-West法擬合模型后，為使模型更加精確，需用廣義最小二乘估計(Generalized Least Square Estimator，GLSE)在Stata 16中用Prais-Winsten法進行校正[6]。

2 結果

2.1 人均總費用變化

2016-2017年人均總費用增長率為4.68%；2017-2018增長率為2.75%，2018-2019增長率為1.49%，2016-2019年人均總費用呈增長放緩趨勢。但由于費用基數大，實際人均住院費用水平仍較高，2016年是11,347.83元，2019年則達到了12,387.47元。

2.2 人均藥品費用變化

實施藥品零差率政策后，人均藥品費逐步下降，但基本保持平穩。藥占比也較政策實施前有所下降。見表1。

表1 2016-2019年D市某三甲醫院住院患者人均藥品費用明細

2.3 藥品零差率實施前后藥品費用變化

采用ITS對藥品零差率實施前后藥品費用進行分析，ITS模型各變量取值見表2。

表2 ITS模型各變量取值

Newey-West法擬合后模型為：

Y=3448.364+9.043×time-554.521×intervention-8.627×posttime+εt

回歸方程截距β0為3448.364(P<0.05)。即刻水平改變量β2=-554.521表示干預的直接或短期效果即藥品零差率政策實施后，月人均藥品費用下降554.521元(P<0.05，差異有統計學意義)。實施干預前斜率為β1=9.043，表示干預前每月人均藥品費用上升9.043元，呈現出較高增長趨勢。藥品零差率政策實施后斜率改變量β3=-8.627，表示由干預引起的斜率改變，即干預的長期效果。實施干預后方程斜率=β1+β3=0.416表示干預后每月人均藥品價格上升0.416元，呈微弱上升趨勢[7]。見表3及圖1。

表3 中斷時間序列模型擬合及矯正結果

圖1 基于Newey-West法的中斷時間序列散點圖及回歸線

2.4 各項住院費用及占比變化分析

藥品零差率政策實施后，人均床位費、人均診斷費、人均護理費、人均其他費用較政策實施前有所上升，人均治療費有所下降，人均化驗費無明顯變化。見表4。

表4 2016-2019年D市某三甲醫院住院病人人均費用各年均值 單位：元

藥品零差率實施前2016年藥品費占比最高30.83%，實施后2018年和2019年其他費占比增長分別達到了34.38%和32.73%，成為住院費用占比中最高的一項。護理費占比成為住院費用中增長率最高的項目，與2016年相比，2018年護理費增長4倍。見表5。

表5 2016-2019年D市某三甲醫院各項住院費用占比 單位：%

3 討論

3.1 總費用升高，其他費用波動變化

研究發現，藥品零差率政策實施后，藥品費和治療費占比顯著下降。護理費相比未實施藥品零差率政策前幾乎翻4倍，其他費用比重略有升高或降低變化不明顯?？傮w來看，雖然政策降低了藥品費用，但是也提高了護理費、其他費等費用，住院費用仍舊居高不下，患者看病貴的問題并沒有得到根本解決，這個結果與其他研究相似[8]。

朱恒鵬[9]的研究表明管制具有內生性，一旦引入便會自我強化，其后果也會越來越嚴重，由于藥品零差率政策降低了醫院藥品的實際收入，醫院為維持自身健康發展，便會想出相應的對策即提高其他收費項目價格來維持自身收支平衡。從而導致患者的住院費用不但沒有降低，反而有升高的現象。

3.2 藥品費用降低，政策初見成效

藥品零差率政策實施后藥占比顯著下降維持在25%左右，達到了國家指出的到2017年試點公立醫院藥占比應下降到30%以下的政策要求。藥占比表示患者醫療費用中藥品負擔的情況，從藥品零差率政策實施后有明顯下降，提示實施藥品零差率政策一定程度上改變了住院患者的費用構成，極大地減輕了住院患者的藥品負擔。

中斷時間序列分析顯示人均藥品費用較未實施政策前有顯著下降，提示政策實施短期效果顯著。結果還顯示政策實施后人均藥品費用增長較政策實施前增長幅度明顯下降，提示藥品零差率政策實施的長遠效果較好。人均藥品費用的大幅下降以及長短期的效果提示藥品零差率政策實施以后公立醫院的“以藥養醫”機制基本破除。

3.3 住院費用結構漸趨合理

在控制醫藥費用不合理增長的同時，公立醫院改革同時著力于改善醫藥費用結構，并突出強調體現醫務人員的技術勞務價值[10]。研究發現最能體現醫務人員技術勞務價值的護理費上漲幅度最大，其他諸多費用也有不同程度上漲，可以看出醫務人員的技術勞務價值在一定程度上得到了重視。患者的住院費用結構逐漸趨于合理。患者的住院費用結構同時也能反映出醫院收入結構得到了一定程度的優化，姚業楠[11]等學者得出了與本研究相同的結論。

4 建議

4.1 持續推進藥品零差率政策

藥品零差率政策的實施在某種程度上消除了以藥養醫的現象，從本文分析來看，藥品零差率政策實施以后，藥品費用及藥占比下降明顯，并且政策長久實施效果較好。因此，應進一步鞏固藥品零差率政策實施的成果，持續推進藥物采購流程的“兩票制”，嚴格管控藥品從生產企業到銷售企業再到醫院或藥店的全過程[12]。同時應該加強對醫藥企業、醫院及醫務人員的監管力度和監管范圍，減少醫生趨利的行為；加大對藥品流通市場的管理力度，切除醫藥衛生領域不正當利益鏈條[13]。同時應減少濫用藥及誘導需求的情況，實現合理用藥，達到控制藥品費用不合理增長、減輕居民用藥負擔的目標[14]。

4.2 細化完善費用明細

本文分析發現藥品零差率政策實施后其他費用迅猛增長，超過藥品費成為住院費用中比重最大的部分，同時發現其他費這一項目具體定義模糊不清，不夠透明公開，不利監管。因此對于這一費用，應該做到細化，透明公開，減少醫療資源的浪費，避免醫院從中謀取不正當利益。

5 總結

綜上所述，D市某三甲醫院藥品“零差率”政策的實施，一定程度上降低了藥占比及住院患者的藥品負擔，政策目標初步實現。但是，總住院費用仍在快速增長，患者的總體負擔仍然嚴峻。藥品“零差率”政策的實行需建立完善配套政策，并持續鞏固藥品零差率政策成果，細化完善費用明細等，才能發揮藥品零差率政策的最大價值。