快速康復外科理念在退變性腰椎側凸行長節段固定融合術患者中的效果研究

韓瑩 黃潔 李盼 閆碩

隨著社會老齡化進程的不斷推進及人們生活方式、工作模式的轉變，退變性腰椎側凸的發病率不斷升高，其引起的神經根性疼痛、頑固性腰背痛、腰腿疼痛及間歇性跛行等嚴重影響患者的身心健康及生活質量[1]。隨著外科手術技術的不斷提高，目前傾向手術治療者逐年增多。傳統術式創傷大、出血量多、患者術后恢復較慢，隨著微創外科理念的日益深入人心，脊柱微創手術得到越來越廣泛的應用，但即使采用微創術式，術后患者仍會存在一定的機體功能障礙和疼痛情況，且此病好發于老年人群，老年患者多合并基礎疾病，對于手術的耐受能力較低，術后并發癥發生率較高，影響患者預后，需要配合有效的護理方式才能保證患者的臨床療效，促進患者術后康復[2,3]。快速康復外科(ERAS)是指在圍術期應用具有循證醫學證據的醫療決策，優化圍術期相關處理措施，從而減少手術并發癥，促進器官功能恢復，改善患者預后[4]。本研究選取北京積水潭醫院脊柱外科收治的退變性腰椎側凸患者共160例，觀察ERAS護理對退變性腰椎側凸行長節段固定融合術的實踐效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年1月至2019年2月在北京積水潭醫院脊柱外科行長節段固定融合術治療的退變性腰椎側凸患者。將2017年1月至2018年1月符合納入及排除標準的80例患者納入對照組，實施傳統圍術期護理；2018年2月至2019年2月符合納入及排除標準的80例患者納入研究組，實施ERAS理念下的圍術期護理。研究組中，男47例，女33例；平均年齡(55.7±5.1)歲；平均病史(4.0±1.0)年；合并原發性高血壓35例，2型糖尿病24例，骨質疏松56例。對照組中，男42例，女38例；平均年齡(56.2±5.5)歲；平均病史(3.8±1.2)年；合并原發性高血壓33例，2型糖尿病28例，骨質疏松54例。2組患者的性別比、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①無手術禁忌證；②患者信息、臨床病例資料完整；③術后生命體征平穩，配合治療者；④簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①合并心、肺、腦、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全者、血液系統疾病者或患有全身性嚴重疾病無法耐受手術者；②術后出現嚴重并發癥者；③合并感染、惡性腫瘤者；④有DVT、腦脊液漏或醫生認為不適宜下地的患者；⑤認知語言功能障礙者等。

1.3 方法 2組患者采取的手術方式和麻醉方式相同，均行后路減壓椎弓根螺釘聯合長節段固定融合術，由同一術者完成，且均為靜脈吸入復合全身麻醉。

1.3.1 對照組：患者給予傳統的圍手術期護理措施。術前全面評估患者術前狀態及基礎疾病，采用書面材料結合口頭講解手術及麻醉的方法，為患者進行健康教育，同時給予心理安慰。術前晚進行常規灌腸，常規留置導尿管。術前8 h禁食水。術后做好并發癥防治措施。術畢回病房，去枕平臥6 h，麻醉清醒后6 h常規進流食，給予自控鎮痛泵進行鎮痛，術后2 d拔除尿管，開始床上坐起活動、早期臥位康復訓練等功能鍛煉，術后3～4 d指導患者進行下肢功能鍛煉，佩戴支具下床。

1.3.2 研究組：患者給予ERAS護理。術前全面評估患者狀態及基礎疾病，詳細為患者講解手術、麻醉過程，從而提升患者對脊柱微創手術的了解程度，減輕患者術前對手術的恐懼和焦慮等負向心理狀態，充分向患者講解ERAS圍術期護理理念，提高其認知度和配合度，鼓勵患者戰勝疾病的信心。從入院即開始呼吸道訓練，指導患者深呼吸及有效咳嗽的方法，預防術后肺部感染。術前3 d指導患者床上排尿排便的方法和技巧，以免因術后體位改變不能自行排尿。術前的腸道準備：術前1 d口服乳果糖，3次/d，15 g/次。術后積極采用多模式鎮痛，以NSAID(以選擇性COX-2抑制劑為首選)+弱阿片類藥物為主，對于夜間疼痛加重的患者，給予肌內注射或口服鎮痛藥物。患者術后麻醉清醒后，若無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，可頭頸下枕枕，少量多次飲用溫開水，術后4 h即可進食高蛋白、低脂肪、富含維生素及微量元素的促排氣營養液，術后第1天開始正常飲食。指導患者或陪護人員進行腹部按摩，減少胃腸道術后并發癥發生率。鼓勵患者術后4 h翻身側臥，避免皮膚壓力性損傷；臥床期間指導患者進行主動、被動運動，如雙下肢踝泵運動、直腿抬高運動等，積極開展早期功能鍛煉。術后1 d 拔除尿管，佩戴支具下地活動。

1.4 觀察指標 (1)2組患者手術及住院一般情況比較；(2)采用視覺模擬評分(VAS)比較2組患者手術前后的疼痛情況，評分越低提示疼痛情況越輕；(3)2組患者術后并發癥情況比較；(4)采用自制護理滿意度評分量表，調查并比較2組患者對圍術期護理的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=(非常滿意例數+基本滿意例數)總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者手術及住院一般情況比較 研究組患者術后進食時間，首次下床時間以及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術及住院一般情況比較

2.2 2組患者手術前后疼痛情況比較 研究組患者術后24 h，術后3 d以及出院時VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者術后并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率6.25%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者手術前后疼痛情況比較 n=80，分,

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較 n=80，例

2.4 2組患者護理滿意度比較 研究組患者護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度比較 n=80，例

3 討論

退變性腰椎側凸的臨床主要癥狀為頑固性腰背痛、神經源性跛行、下肢放射性疼痛等，好發于老年人，隨著我國社會人口的老齡化，研究顯示，退變性腰椎側凸的發病率明顯升高[5]。目前，服用鎮痛藥物、按摩、理療、減少活動、封閉等保守性治療退變性腰椎側凸的療效不甚理想，對于改善腰痛等癥狀不明顯，部分患者出現病情遷延不愈及加重等情況，癥狀嚴重者需進行手術治療[6]。

近年來，隨著微創脊柱外科手術技術的不斷進步以及微創理念的日益深入人心，微創術式由于創傷較小，術后康復快等優勢，得到越來越廣泛的應用和關注。在退變性腰椎側凸的手術治療中，長節段固定融合術作為一種重要的術式，不僅能夠有效緩解患者疼痛、麻木等臨床癥狀，解除神經脊髓壓迫，還能夠提供脊柱局部穩定性，促進脊柱平衡重建。對于Cobb角度>30°的頑固性腰背痛以及伴有冠狀位、矢狀位失平衡的患者尤為適用[7,8]。但由于長節段固定融合術手術時間較長，術中出血量較多，較多的失血量可對器官功能造成損害[9]，因此，圍術期護理對于患者的手術效果及預后具有至關重要的作用，應不僅局限于圍術期護理方案的制訂和實施，此外還應積極促進器官功能恢復，提高手術療效，改善患者預后，加快術后康復，提高術后生存質量等多個方面。

ERAS理念最早是由丹麥醫生Kehlet和Wilemore提出的，其核心在于采用循證醫學證據對外科患者圍術期進行干預和優化，采用多學科技術綜合措施，達到減少手術刺激對患者造成的影響，促進術后恢復，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，促進術后康復等目的[10]。由于該理念可明顯加速術后康復，改善外科患者的預后，近年來受到越來越多的關注和認可。

ERAS理念主要是通過多模式、多學科協作，有效控制圍術期的病理生理變化，在長節段固定融合術治療退變性腰椎側凸過程中，由于該手術時間長、出血量較大，術后恢復慢，康復時間長等因素，ERAS理念更顯出其優越性與重要性[11]。本研究觀察ERAS護理對于退變性腰椎側凸患者長節段固定融合術的實踐效果研究。主要措施為：術前加強心理護理，隨著當前醫學模式向“生物-心理-社會”的模式轉變，心理護理發揮了日益重要的作用。多項研究表明，積極的心理護理不僅能夠有效消除和改善患者的焦慮、緊張等負向情緒，同時能夠提高患者對手術和治療的依從性、認同感、配合度和面對疾病的信心。通過告知患者手術的預期效果及康復鍛煉程序，可有效通過患者心理的改變達到生理的調整，從而達到手術的最佳療效[12,13]。此外，術前的生理準備同樣具有重要的臨床意義。術前3 d通過對患者的飲食護理，指導患者選擇高營養，易消化的食物，同時指導患者進行呼吸道功能訓練，練習深呼吸及有效咳嗽的方法，減少肺部感染的發生率。術前1 d口服乳果糖15 g，3次/d，避免術后引起嘔吐、惡心、腹脹等并發癥發生率，通過飲食及用藥指導，有效防止便秘的發生。此外，及早拔除導尿管，從而減少泌尿系感染以及重新置管對患者軀體造成的痛苦。

術后康復方法和理念主要包括術后疼痛管理、飲食指導、早期活動等。脊柱微創手術患者術后疼痛會使患者機體處于應激狀態，其神經功能、內分泌功能及心理狀態會發生一定程度的改變，不僅影響患者組織器官的正常功能，而且導致患者下床活動鍛煉時間推遲，對患者的術后恢復及并發癥的產生也會造成不利影響[14]。因此，本研究采取多模式鎮痛方式，包括術前預防鎮痛及術后有效鎮痛等，通過有效的鎮痛，提高患者術后的舒適度，盡可能改善患者的應激狀態，幫助患者維持機體內環境的穩定，改善患者預后，減少術后并發癥發生。在ERAS理念的指導下，患者在無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應的前提下，全麻清醒后即可飲用溫水，術后4 h即可進食，提倡給予清淡、易消化、高蛋白、富含維生素、纖維含量豐富的飲食，促進胃腸蠕動，促進排便。ERAS護理倡導的康復鍛煉包括早期的腰背肌功能鍛煉及早期下地活動。在疼痛評分為3分以下時，鼓勵患者盡早開始進行功能鍛煉，不僅能夠促進為消化系統功能恢復，促進全身血液循環，防止深靜脈血栓及肌肉萎縮的發生，利于患者縮短住院時間，降低醫療成本。

本研究結果顯示，開展ERAS護理的研究組患者術后進食時間、首次下床活動時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)，患者術后不同時間點的疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率顯著低于對照組，患者術后滿意度明顯提高。

綜上所述，對于行長節段固定融合術治療的退變性腰椎側凸患者，ERAS護理能夠減輕患者術后疼痛，促進患者康復，降低并發癥發生率，縮短住院時間，提高患者滿意程度，應用效果較好，具有臨床推廣意義。