“以人為中心”整合型醫療健康服務體系的關鍵要素研究

代 濤

隨著全面推進健康中國建設進入關鍵時期，人口老齡化進程加快和疾病譜的變化，人民群眾的醫療健康需求快速增加。長期以來，我國的醫療健康服務體系多以提供急性疾病的診療服務為主，不同機構之間同質化競爭，服務碎片化、體系整體效率不高，影響人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。新形勢下，構建“以人為中心”的優質高效、協同整合的新型醫療健康服務體系是世界衛生組織等國際組織和不同衛生體制國家共同倡導和努力實踐的新型服務理念和模式，其研究和實踐也成為國際關注熱點。為進一步推動我國整合型醫療健康服務體系建設，本文深入分析了構建整合型醫療健康服務體系的關鍵要素，并提出政策啟示和發展建議，為決策提供參考借鑒。

1 建設整合型醫療健康服務體系是時代要求

1.1 居民健康需求變化加速

當前我國人口老齡化程度日益加深、速度加快、高齡化趨勢愈加明顯。第七次全國人口普查結果顯示，2020年我國60歲及以上和65歲及以上人口占比分別為18.70%和13.50%，較2010年分別增加5.44和4.63個百分點；其中80歲及以上人口占比2.54%，較2010年增加0.98個百分點；同時，區域和城鄉發展不平衡，65歲及以上人口占比鄉村比城市高6.61個百分點，最高與最低的省份相差11.75個百分點。[1,2]人口結構變化必然帶來醫療健康需求的快速增長，特別是老年人的慢病管理、康復、長期護理、安寧療護等服務需求更給突出。

快速工業化、城鎮化和生活方式改變、國內外人口流動增加，帶來疾病發生和死亡模式的轉變，我國面臨慢性非傳染性疾病快速增加、重大新發突發傳染病多發的雙重威脅。[3]據統計，2020年我國居民死因排名前三位的疾病為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病[4]，2019年居民慢性病死亡率為685/10萬、因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%[5]，慢性病疾病負擔日益加重。與此同時，肺結核、鼠疫等已得到有效控制的傳染病有死灰復燃的可能，甲型H1N1流感、高致病性H7N9禽流感、埃博拉、新冠肺炎等新發突發傳染病頻發。實施積極應對人口老齡化戰略，落實三孩生育政策，也對加強“一老一小”醫療健康服務提出新要求。

隨著生活水平和健康意識的提升，健康需求不斷升級，人們不但要求看得上病、看得起病、看得好病，還要求方便快捷、更高安全感和更好舒適度、獲得更多尊重等更高層次的需求。不僅是要解決看病就醫問題，越來越需要得到全方位、全周期的多樣化、多層次、個性化的醫療健康服務；同時更加關注健康公平，期望不斷縮小區域、城鄉、不同人群之間的健康差距。[6]信息技術在醫療健康領域的深度應用促使服務模式發生轉變，為優化資源配置和提升服務體系整體效能、縮小區域和城鄉之間的不平衡、提高服務的公平性可及性提供了技術支撐。

1.2 醫療健康服務供給存在短板和弱項

當前，我國醫療健康服務體系建設與滿足日益增長的健康需求存在差距，主要表現在以下方面。

一是醫療健康服務體系建設理念仍需更新。體系規劃與建設需要更好體現以人民健康為中心的思想，貫徹新時期衛生與健康工作方針，更加注重以人為中心、以基層為重點、預防為主、中西醫并重等理念的落實，加快服務模式從以治病為中心向以健康為中心的轉變，加快形成人民共建共享的大衛生、大健康格局。

二是醫療健康服務供給存在不平衡不充分的矛盾。不平衡主要表現在不同區域、城鄉、不同領域之間的資源配置不均衡，仍然存在重城市輕農村、重醫療輕預防、重高端輕基層等現象。[6]不充分主要表現在資源總量仍然不足，基層服務能力水平仍需提高，公共衛生與疾病預防控制體系依然薄弱，城市大醫院對基層機構的“虹吸”現象仍然存在等。截至2020年底，我國城市每千人口醫療衛生機構床位數、執業(助理)醫師數和注冊護士數(8.81張、4.25人、5.4人)均顯著高于農村地區(4.95張、2.06人、2.1人)[4]；我國每千人口執業(助理)醫師數(2.9人)和注冊護士數(3.34人)，與2019年經濟合作與發展組織國家( OECD)的平均水平(3.6人和8.8人)相比仍有不小差距[7]。“十三五”時期，醫院衛生技術人員年均增長率(5.76%)高于專業公共衛生機構(2.99%)，三級醫院衛生技術人員年均增長率(8.31%)高于基層醫療衛生機構(7.32%)。[4,8]2020年，城鄉每萬居民全科醫生數2.9人，實現2030 年擁有5名合格全科醫生的目標任重道遠；每萬人口專業公共衛生機構人員數6.56人，未能達到《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》8.3人的目標。[4]

三是服務體系仍然存在機構功能分割、層級不合理、競爭無序、協同不足、創新不夠等問題。不同層級機構功能定位落實不到位、分工協作不夠，影響體系的整體效率，分級診療目標任重道遠；公共衛生和醫療服務體系割裂，醫防融合機制亟需建立；以醫聯體為主要形式的整合型醫療健康服務體系的激勵約束相容機制不健全；婦產、兒科、精神衛生、康復、老年醫學、長期護理等急需緊缺專科的建設亟待加強；多層次多樣化健康服務發展滯后，健康新興業態發展需要加快，多元辦醫格局尚需完善。[6]

1.3 發展整合型醫療健康服務體系正在成為共識

經過70多年的建設和發展，中國建立了與經濟社會發展水平和人民群眾日益增長需求基本適應、規模大、水平較高的衛生健康服務體系，在保障人民健康中發揮了基礎性的關鍵作用。[3]特別是經過新一輪醫改，中國特色基本醫療衛生制度不斷健全，成效持續顯現，主要健康指標居于中高收入國家前列，為我國全面建成小康社會、開啟第二個百年新征程奠定了堅實的健康基礎。

進入新時代，隨著社會主要矛盾的變化，面對新要求、新特征和經濟新常態，我國醫療健康服務體系與滿足人民群眾全方位、全生命周期及多樣化、多層次、個性化的醫療健康需求上的差距更加顯現。如何解決發展“不平衡、不充分”的問題，處理好公平與效率的平衡、政府主導與市場機制的協同，更好落實“保基本、強基層、建機制”醫改原則；如何進一步優化醫療衛生資源配置，提高基本醫療衛生服務公平性、可及性和便捷性，讓居民享有更公平、更高水平的醫療健康服務，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。建設“以人為中心”的整合型醫療健康服務體系正在成為共識，并日益成為解決問題實現目標的重要途徑。

新一輪醫改以來，我國出臺了一系列關于改革完善醫療健康服務體系的政策文件，要求構建以強大的基層衛生服務為基礎、以人為中心和注重質量的整合型醫療衛生服務體系，努力為人民群眾提供全方位、全生命周期的衛生健康服務。[3]《“健康中國2030”規劃綱要》提出“轉變服務模式，構建整合型醫療衛生服務體系，實現從胎兒到生命終點的全方位、全周期的健康服務和健康保障” 。[9]《基本醫療衛生與健康促進法》要求整合區域內政府舉辦的醫療衛生資源，因地制宜建立醫療聯合體等協同聯動的醫療服務合作機制。[10]

2 建設整合型醫療健康服務體系的關鍵要素

一般認為，整合型醫療健康服務體系應具有覆蓋全人群和全生命周期，服務連續性、協調性、綜合性和個性化，尊重與授權、醫患平等協作關系等基本特征。基于這些特征和歸納分析，建設整合型醫療健康服務體系應著重把握以下關鍵要素(表1)：堅持以人的健康需求為核心，落實“以人為中心”的理念；整合包括健康促進、疾病預防控制、疾病診療、康復護理和臨終關懷等在內的各種服務，為全人群提供連續性、協調性、綜合性、個性化、覆蓋全生命周期的醫療健康服務；綜合運用籌資與支付的激勵約束機制、多元治理、信息支撐等政策工具，確保體系建設實現公平與效率的平衡、發揮好政府主導與市場機制的協同作用。

表1 整合型醫療健康服務體系的關鍵要素及內涵

2.1 以滿足人的健康需求為核心

醫療健康服務體系建設中，決策者和研究者越來越重視“以人為中心”(Person-Centered Care，Patient Centered Care，Person-Focused Care)的核心理念。Stewart等[11]、Greene等[12]認為“以人為中心”強調供方圍繞居民的價值觀、需求、習慣、偏好和健康問題，提供定制的、個性化的臨床決策等保健服務；MacCarthy和Freeman[13]提出“以人為中心”強調供方對患者的充分尊重和授權，與患者及其家庭進行溝通交流，支持并授權患者參與和選擇決策；Berwick[14]和Rathert等[15]提出“以人為中心”強調患者與供方建立平等、協作關系，而非傳統的控制或家長式的關系。2016年世界銀行、世界衛生組織和中國財政部聯合發布《深化中國醫改：建立高質量和價值為基礎的服務體系》的研究報告，認為“以人為中心”強調有意識地從個人、家庭和社區的需要出發，將其視為服務提供的參與者和受益人，根據其需要和偏好提供服務。[16]改變供方主導的傳統，建立以需方為中心的理念，既關注人群總體健康需求和健康特征，也充分考慮個體的需求、偏好和價值等。

首先要識別、了解并清晰界定服務人群。[17,18]要充分了解并評估人群的人口社會學特征(如年齡、性別等)、疾病特征(如發病率、患病率等)、文化價值觀、外部環境等信息，明確服務人群及其健康需求，為實現分類分層管理、制定有針對性的服務計劃奠定基礎。其次是提供基于健康需求和偏好的個性化服務。[19,20]包括為患者提供個性化(即符合患者價值觀、特點、偏好和目標)的服務、對患者充分“尊重”與“授權”(即積極支持并保障患者的自由選擇權、決策權)、醫患之間建立“平等、協作關系”(即增進理解與信任，促進患者、家庭以及社區積極參與自我管理)等內涵和特點。在對患者及其家庭進行生物、心理、社會、環境等全面評估基礎上，熟悉患者的既往病史、治療史、支付歷史等，明確其問題、需求和偏好，制定個性化的治療方案和服務計劃。三是“以人為中心”的服務環境。[19,21]物理環境方面，在規劃醫療健康機構地理布局時應充分考慮人群分布、地理障礙、交通方式和時間等因素，確保患者及時便利地獲取服務；設計機構內部空間布局時充分考慮就診便利性和臨床治療需要，打造安靜舒適的就醫場所，優化服務流程和路徑。人文環境上，醫護工作者應遵守職業道德和倫理責任，保持對患者的關懷、同情和共鳴，尊重患者價值觀和隱私，提供情感支持等。

2.2 整合多種醫療健康服務要素

醫療健康服務體系整合的概念起源于社會整合(Social Integration)，主要是指由于發達的社會分工以及社會成員間的異質性而產生的“有機團結”，意即融合為一個有機整體的過程。20世紀90年代被逐漸應用到醫療衛生和社會服務等領域，國內外學者不斷從整合范圍、過程、目標等角度對整合型醫療健康服務(Integrated Care)的概念內涵進行闡述。從整合范圍來看，Leutz[22]提出針對特定人群的整合服務不僅涵蓋衛生系統的門診和住院(如不同層級、類型的醫療機構之間，醫生、護士、醫技人員和管理人員等不同專業的衛生技術人員之間)等各個子系統之間的正式/非正式的協作，還涵蓋醫療健康體系與社區支持體系、養老服務體系等之間的協同；可分為聯結(linkage)、協作(coordination)和完全整合(full integration)等不同整合程度。從整合策略和工具來看，涵蓋“宏觀—中觀—微觀”層面的不同策略，Kodner等[23]認為需要資金、行政、組織、服務提供和臨床水平上一套連貫的方法和模型促進整合。WHO的理論框架包括了制度、組織、服務和功能的整合[16]，強調加強醫療衛生、社會服務、老人支持性服務和殘疾人服務的協調[24]。

服務體系整合是一項復雜的系統工程，核心是組織整合和專業及功能整合。基于協作責任和共同治理機制建立不同組織之間的合作關系，并基于對能力、角色、責任等共同理解建立跨專業的合作關系，實現體系內機構和人員功能整合與業務協同的基礎，進而實現連續性醫療健康服務供給，主要包括以下方面。

一是有效的多學科、多機構、多部門間的整合。[19,25]強調以資產、技術、品牌、管理、契約等要素為紐帶，通過組建多學科服務團隊、區域醫療健康聯合體等形式實現整合；強化醫療衛生、預防保健、長期照護、社會支持服務之間的協同和跨部門合作，以及不同層級醫療機構的協作；明確各學科、機構、部門的功能定位、職責、診療范圍及首要責任人等，避免服務重疊或缺位。二是充足并具備整合專業知識和技能的人力資源。[21,25,26]要有充足的醫療衛生、長期護理、社會支持服務等專業人員，尤其是初級衛生保健人員如全科醫生；專業人員需具備豐富且適宜的知識和技能，確保有能力為患者提供全方位、全周期的醫療健康服務。為吸引、激勵和留住人才，機構應優先考慮并滿足其內部醫療衛生專業人員的合理需求，包括薪酬、職業發展前景等。三是共同的價值規范。[25,27]體系、組織、專業、醫患之間具有共同的價值規范是實現組織機構整合和專業整合的重要內在驅動力，包括整合的文化、共享價值觀、以人為中心的服務理念、醫學人文精神、互相信任和尊重、共同目標和戰略、統一的循證指南和標準等，實現責任共擔、利益共享，確保醫療健康服務的連續性、協調性以及在同類機構中獲得服務的標準化、同質化。

2.3 提供連續、協調、綜合、個性化的整合型醫療健康服務

國內外政策研究者和實踐者均提出整合型服務體系旨在為特定區域人群或特定疾病人群提供連續性、協調性、綜合性、可及性的醫療健康服務，進而實現改善質量、提高系統效率和患者滿意度、增進健康的最終目標。Suter E等[28]提出服務連續性包括綜合服務、以病人為中心、跨專業團隊提供標準化服務、績效管理、信息系統、組織文化和領導力等十項關鍵策略。2015年WHO闡述了整合型服務的主要內容，涵蓋健康促進、疾病預防、診斷、治療、護理、康復和臨終關懷等在內的各種醫療衛生服務的管理和服務提供，為人群提供符合其健康需求的、終生連續的服務。[16]整合型醫療健康服務主要可以分為以下方面。

一是服務形式的連續性與協調性。[15,21,25]從短期看，連續與協調的服務強調患者接受和體驗到的服務連貫、整合和協調程度，當患者需要全科、專科、護理、康復、社會支持等服務時，能夠獲得及時有效的轉診、預約和協調。從長期看，服務的連續與協調強調能夠覆蓋患者的全生命周期，強調協調和整合各級各類醫療健康服務、長期照護和社會支持服務，由相對固定的團隊持續為患者提供從疾病預防、健康促進、初級衛生保健、急診、專科醫療、臨床隨訪、康復、長期護理、家庭護理到臨終關懷的覆蓋全生命周期、綜合、協調、連續的醫療健康服務。二是服務內容的綜合性與個性化。[15,22,25]服務內容應該涵蓋健康促進、疾病預防、診斷、治療、護理、康復和臨終關懷等在內的各種醫療健康服務，應遵循生物—心理—社會醫學模式，提供“個性化”(符合患者特點與偏好)的服務，滿足患者生理、心理、社會等各方面的需求。三是服務結果的可及性公平性。[15,29]可及性既包含能夠持續滿足人群在費用上的可承擔性又包含形式上容易獲得的醫療健康服務，包括經濟、地理、組織、社會等方面的可及性，如消除地理距離、行政壁壘、經濟狀況、文化習俗和語言障礙等，以確保患者可隨時公平獲得適宜的醫療健康服務。

2.4 多方受益的激勵約束相容機制

平衡不同層級、不同類型服務提供主體的內在利益驅動力，實現不同服務主體之間的利益相容以及個體與集體利益的統一，是構建“以人為中心”的整合型醫療健康服務體系的關鍵。具有不同初始資源稟賦、偏好的服務主體，其內在利益訴求呈現多樣性、復雜性的特征，若得不到有效調節，則會使部分服務主體形成對體系整合抵觸的態度和行為，導致利益沖突和集體行動困境。構建多方受益的激勵相容機制，關鍵是遵循社會主義市場經濟基本規律和衛生健康事業發展規律，堅持公平與效率的統一，發揮好政府主導與市場機制的協同作用。綜合運用籌資、支付等政策工具，構建多方受益的激勵約束機制，平衡體系目標與多元主體內在利益訴求，從而實現體系和服務的協同整合。

一是以整合為導向的籌資與資源配置制度。資源配置應體現整合導向，對不同層級、不同類型機構不同來源的資金投入進行整合，如對包括政府常規預算、基本建設和設備購置、醫保、公共衛生專項等資金合并預算，有效促進預防保健、醫療服務和社會公共服務的整合，提高資金使用效率。[25,29]財政、醫保等資金投入應重點加大對基層、公共衛生等薄弱領域的投入力度。二是激勵服務模式轉變的支付制度。醫療健康機構的支付制度可分為醫保支付機制及醫療服務價格制定調整機制。醫保支付應由鼓勵提供更多醫療服務轉向提高人群健康結果、患者體驗和成本控制，采取按績效價值付費、基于人口總額的預付制、門診住院統籌與結余共享支付等多元支付方式。[21]醫療服務價格的制定與調整應注重體現技術勞務價值，從而形成對體系內各級各類機構協同提供“以人為中心”整合型服務的有效激勵。三是符合行業特點的薪酬制度。醫療健康機構的薪酬制度應更多著眼于回歸公益性與調動積極性的統一，社會效益第一、經濟運行可持續；既要防止薪酬待遇偏低的問題，也要嚴格控制經濟激勵的強度，防止經濟效益至上的錯誤傾向。薪酬激勵要更多以責任、風險、勞動強度、能力水平和貢獻等為依據，使其由組織層面向個體層面有效傳導，實現社會利益、個人利益與醫療健康機構利益的統一，激發醫務人員通過協作提供具有成本效益且最大化人群健康結果的醫療健康服務的內生動力。[21,25]四是持續的績效評價、質量改進和學習機制。評價要貫穿體系建設與服務提供的全過程，對行動計劃、服務過程和服務結果等進行評價。以組織目標為依據，定期評估行動計劃的可行性、合理性并適時調整，以滿足群眾健康需求。基于計劃及目標，構建統一的評價指標體系，定期測量和分析計劃執行進度、績效目標實現情況，包括健康結果、患者體驗、組織績效和財政支出績效等，實現對服務過程和結果的評價。根據評價結果采取適當的經濟與非經濟獎懲措施，并進行持續的質量改進與針對性學習，實現對組織機構和個體行為有效的激勵約束。[21]

2.5 多元共治共享的協同治理機制和高效的溝通反饋機制

醫療健康服務作為民生福祉的公共事務，需要構建由政府、服務提供者、使用者、社會組織等多元主體參與的協同治理機制，使不同主體在平等溝通協商中最大限度減少信息不對稱，形成集體選擇的制度規則，促使政府、市場與社會三者關系重構，減少政策執行阻力，實現體系整合的目標。具體包括以下方面。

一是政府作為制度供給者和外部監督者的主導作用。[21,25,28]政府通過公共權力為培育多方主體的治理能力、實現良性互動，提供合理、權威的基本制度安排，對醫療健康機構的治理提供制度化、法治化的保障，并積極提供籌資、監管等公共產品。按照責權一致原則對不同層級政府之間合理賦權，政府不同部門之間應高效協同、分工協作。應發揮好政府的外部監督者職能，為其他主體自主治理和良性互動提供監督保障。將其他主體納入多元治理體系，最大限度兼顧各方主體的利益訴求，減少政策執行阻力。二是服務提供者的自主治理。[12,25]醫療健康機構的經營自主權是實現自主治理的重要前提，通過健全現代醫院管理制度、完善法人治理結構，制定內部運行管理規則，實現充分合理授權；支持醫務人員積極參與規則制定，充分尊重各類專業委員會在業務決策咨詢中的作用；重視服務提供主體之間的內部監督，提高管理效率。三是服務使用者的平等參與。[19,20,28]患者及家庭的共同參與十分重要，體現了對服務使用者的尊重與賦權，鼓勵患者及其家庭基于自身健康狀況、經驗知識、偏好、社會責任等，積極主動參與服務計劃以及體系建設相關政策的制定，并開展自我健康管理；服務提供者要與患者及其家庭建立平等的合作關系，主動提供相應的資源、實踐專業知識等支持。四是社會組織在行業治理中的作用。擁有較為發達的社會組織，且在行業治理中發揮重要作用，是成功的整合型醫療健康服務體系具備的共同特征。[16]社會組織主要包括服務提供者組成的各類行業協會、服務使用者組成的各類自治委員會等法人團體，充分發揮其在規則制定、第三方監督等方面的作用十分重要。五是不同利益主體間的高效溝通與反饋機制。[21,25]信息對稱是實現多元主體協同治理和體系整合的重要條件，各主體間順暢的溝通與反饋是降低信息不對稱的重要手段。該要素強調各主體間的溝通與反饋，政府和服務提供者通過多種途徑為服務使用者參與規則制定提供必要的信息和渠道，并針對使用者的偏好制定清晰的溝通策略和計劃。

2.6 互聯互通的整合信息系統與服務應用

信息化數字化深度融合醫療健康服務的全鏈條和全過程，建設互聯互通的信息系統是構建整合型醫療健康服務體系的要素之一。美國衛生保健研究與質量管理中心(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)通過大規模系統綜述表明信息化工具和患者間順暢的溝通反饋機制對于促進患者參與和改進健康結果具有明顯作用。[30]

一是貫穿全生命周期及醫療健康服務全過程的互聯互通的整合信息系統。[12,25]通過完善電子健康檔案系統和電子病歷、建立統一信息平臺、開發移動醫療APP、運用可穿戴醫療設備等方式，提升健康相關信息記錄的規范化程度，促進體系間和體系內不同機構間健康相關信息整合與共享、患者及其家庭與服務提供者之間的溝通交流，為臨床和管理決策、實現全生命周期的健康信息記錄和健康管理、政府部門提高監管效能等提供支撐，提高服務可及性、協同性、連續性以及監管效率。二是“互聯網+醫療健康”應用推動服務模式創新。充分運用互聯網、物聯網、云計算、大數據、人工智能等信息技術手段，創新“互聯網+”醫療、公共衛生、家庭醫生簽約、藥品供應保障、醫保結算、醫學人工智能應用等服務。對個人及人群健康狀態進行實時、連續監測，實現在線實時管理、預警和行為干預，運用健康大數據提高大眾自我健康管理能力，推動個人健康管理的精細化、一體化、便捷化；持續推進覆蓋全生命周期、一體化的國民健康信息服務，賦能分級診療、醫療服務監管、醫防融合、三醫聯動等的智慧化，全面促進醫療健康服務的整合。

3 建設整合型醫療健康服務體系的政策啟示與建議

按照前述關鍵要素，對于建設“以人為中心”的整合型醫療健康服務體系提出以下啟示建議。

3.1 將“以人民健康為中心”的理念貫穿服務體系建設全過程

“以人為中心”本質上是“以人民的健康為中心”，新型服務體系更加突出整個體系的優質高效與協同整合，是新階段改善醫療健康服務供給、滿足人民群眾健康需求、實現高質量發展的重要載體和形式，是提高服務質量和效率，提升群眾滿意度及獲得感、幸福感和安全感的現實途徑。

建設整合型醫療健康服務體系必須以新時代衛生健康工作方針為指導，以健康中國建設為目標，堅持以人民健康為中心的發展思想，牢固樹立大衛生大健康理念，堅持醫療衛生事業公益性，堅持以改革創新為動力，持續深化“三醫”聯動改革，大力推動醫療健康機構和人員的理念從以治病為中心向以健康為中心轉變，促進傳統生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變。

3.2 以健康為導向建設新型整合服務體系

建設整合型服務體系涉及不同層級、不同類型的醫療健康機構，資源互動關系影響利益相關者的行為選擇，進而影響政策價值和目標實現。我國實踐中仍然存在機構功能定位不夠清晰、缺乏嚴格轉診標準和規范、全科醫生等基層人才短缺、運行機制有待完善等問題。

一要進一步落實不同類型、層級醫療健康機構的功能定位。三級醫院要更加突出急危重癥、疑難病癥診療，防止對基層醫務人員和病人的虹吸；基層醫療衛生機構負責提供基本醫療和公共衛生服務，發揮其居民健康和費用控制守門人的作用，實現對于居民健康需求的有效識別和清晰界定。

二要突出重點，建設網絡化協同服務體系。以基層為重點，全面提升縣域綜合服務能力；加強公共衛生和疾病預防控制體系建設，推進健康中國專項行動落地見效；加強婦幼、精神衛生、老年醫學、康復、護理、全科醫學等薄弱學科建設。建立不同類型和層級機構之間的分工協作機制，加強醫療機構與疾病預防控制、專科疾病防治(如婦幼保健院、精神衛生防治所等)、康復護理、養老等機構的協同，促進醫防融合，協同提供精神衛生、母嬰保健、醫養結合等服務。支持康復、護理、醫養結合和安寧療護等接續性服務發展，建立醫—護—養老年護理聯合體，構建老年健康支撐體系。

三要積極推動整合型醫療健康服務體系的高質量可持續發展。在推進縣域醫共體、城市醫聯體等建設形式的基礎上，不斷探索管理、資金、人力資源等核心要素的整合形式，著力解決服務體系可持續發展、共同發展的深層次問題等。

3.3 加大籌資、支付、薪酬等激勵約束機制的改革力度

只有建立適宜的激勵約束和利益平衡機制，才能有效引導相關主體的動機和行為，形成集體行動的客觀結果。當前我國依然存在公立醫院單體擴張的需求與服務體系整體利益的矛盾、各級機構缺乏整合和轉診動力、患者缺乏基層首診認同感等根源性問題。綜合施策解決激勵相容問題，讓更多利益相關者從中受益，需要進一步完善籌資、支付、薪酬分配等制度。

一要進一步完善籌資和資源配置制度。政府要不斷加大對衛生健康領域的投入，提高投入標準，建立投入的穩定增長機制；資源配置向預防、中醫等薄弱領域和基層醫療健康機構傾斜；創新財政投入方式，對不同類型的機構分類保障并足額到位，促進不同機構從單一競爭向分工協作轉變。合理劃分不同層級政府投入責任，按照事權財權改革方向，國家重點保障基本醫療和公共衛生服務；合理劃分政府、社會和個人的籌資責任，個人加大對維護和促進自身健康的投入。政府籌資和資源配置的政策目標和導向要更加明確，且可測量可評估。

二要深化醫保支付制度改革。推動支付方式轉變，從以按服務數量支付和控制費用為主向績效和價值支付轉變，如質量、效率、健康結果、患者體驗等；從后付制單一支付向預付制、多元復合支付轉變；從單個機構支付向區域機構綜合支付轉變；從住院支付為主向門診住院統籌支付轉變；從醫療支付為主向醫療預防共同支付轉變。加快理順和建立更能體現技術勞務價值的服務價格體系，健全醫療機構穩定可持續的補償機制。

三要進一步加快薪酬分配制度改革。薪酬分配是激勵和改變服務行為的有效工具，直接影響醫療健康機構和醫務人員的服務行為。提高醫務人員薪酬特別是基層醫務人員的待遇，提高薪酬在機構成本中的比例；縮小不同類別、層級醫療健康服務機構人員之間的薪酬福利待遇差距，從根本上解決公共衛生人才流失、上級機構對基層機構人才的虹吸現象；進一步規范薪酬分配，建立以崗位固定薪酬為主、績效薪酬為輔的分配制度，切斷薪酬與機構科室部門收入掛鉤的扭曲行為，改變機構和人員行為的逐利動力。

3.4 建立健全多元共治共享的治理機制和高效的溝通反饋機制

構建多元主體參與的協同治理機制，不同主體通過反復博弈形成滿足各方利益訴求且符合實際的制度規則，有利于解決外生性制度在特定社會場域中的“脫嵌”問題，更好促進體系協同整合。整合型醫療健康服務體系建設中，依然存在政府與醫聯體權責利不夠明晰、相關主體治理能力不足等問題。

一要進一步明確多元主體的責權利關系，構建網絡化的協同治理結構。將政府、服務提供者、使用者、社會組織等作為參與治理的多元主體，制定合理、清晰和穩定的參與規則。政府主要承擔制度供給、資金投入、外部監管等治理責任，加大對其他主體的賦權力度，提升其自主治理意識和能力。醫療健康機構根據區域健康需要、自身專業特點和運營管理狀況決定整合形式與規則，提供與功能定位相符的服務。積極培育居民自治團體，為其合法行使監督權、表達利益訴求等提供相應保障。大力發展行業自治組織，強化自身能力建設，提升專業性和權威性，有效發揮行業規范和標準制定、第三方監督評價的職能。

二是建立多元主體間的協作與制衡機制。遵循平等、公開、透明等原則，建立多元主體之間的常態化、制度化協商機制，組建由政府、醫療健康機構、醫務人員、居民等代表共同參與的協商議事機構，定期開展集體協商，特別要提高基層、一線醫務人員、居民等的話語權，推動對權力的有效制衡。加強上級政府對地方政府的賦權，激發地方政策創新動力；加強衛生健康、醫保、財政等政府不同部門間的協同聯動，避免政策沖突。

三是暢通不同主體間的信息溝通與反饋渠道。建立政府、服務提供方、公眾等不同主體間常態化、制度化的信息溝通渠道，給予及時有效的反饋，保證信息公開透明。特別給予患者參與臨床決策和規則制定的必要信息，確保服務基于患者需求和偏好，促進體系整合和績效改善。建立健全溝通交流機制，確保信息傳遞的及時性，增進理解與信任，促進機構間協作的無縫銜接，使患者能在不同服務提供者、機構和部門間順暢流動。

3.5 更大力度推動醫療健康信息系統的互聯互通和信息技術的廣泛深入應用

我國醫療健康信息系統的互聯互通仍然不夠、開放共享不足，信息利用存在困難，成為建設整合型醫療健康服務體系的重要制約因素。

一要加強各級各類醫療健康信息系統建設與整合，加快實現互聯互通。圍繞全生命周期的醫療健康需求，完善并整合全員人口、電子病歷、電子健康檔案等基礎資源數據庫，加強醫療服務、公共衛生、醫療保障、藥品供應、計劃生育、綜合管理等業務應用系統建設，促進跨部門、跨機構信息系統的互聯互通和檢查檢驗結果互認。建立統一、高效、安全的數據開放共享機制，規范數據利用。

二是推動信息技術更廣泛、更深入的應用，積極發展“互聯網+醫療健康”服務。充分利用云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、人工智能等信息技術，加強在遠程醫療、臨床輔助決策、雙向轉診、健康監測與管理、行業監管等領域的深度應用，推進可穿戴設備、智能健康產品、健康醫療移動應用等產生的數據規范接入系統。賦能區域優質資源的均衡布局以及各級各類醫療健康機構間的分工協作，提升基層醫療衛生服務能力以及體系的整體效能。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。