視覺電生理檢查在眼外傷鑒定中應(yīng)用新進(jìn)展（綜述）

孔 敏 許育新 方俊杰 肖圣兵

一切機(jī)械、物理和化學(xué)外部因素作用于眼睛，形成視覺器官結(jié)構(gòu)和功能損害的統(tǒng)稱為眼外傷。引起單眼失明的主要原因中就包括眼外傷，因此，對眼外傷的防治十分重要。臨床上眼外傷類型很多，對于眼球破裂傷較易診斷，而對于眼球鈍挫傷，特別是視神經(jīng)挫傷、視路損傷，容易漏診與誤診，早期診斷極其重要，視覺電生理檢查是一種非侵入性的檢查方法，可以用于研究視神經(jīng)對各種感官刺激的反應(yīng)[1]，識別視覺通路功能障礙的部位，是否視網(wǎng)膜、視神經(jīng)或視路損傷是導(dǎo)致視力喪失的主要原因。非侵入式的檢查可以減少患者的痛苦，同時(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，所以視覺電生理檢查對判定傷眼功能具有重要意義。本文就視覺電生理檢查的分類及其在眼外傷臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 視覺電生理檢查的分類

1.1 視網(wǎng)膜電圖 視網(wǎng)膜電圖是當(dāng)外部用閃光或者圖案刺激視網(wǎng)膜時(shí)，經(jīng)過放置于角膜上的電極記錄到的一組視網(wǎng)膜電位波形，它代表了視網(wǎng)膜各層細(xì)胞從光感受器到無長突細(xì)胞對光刺激的反應(yīng)之總和，能夠客觀定量且無創(chuàng)反映視網(wǎng)膜內(nèi)各層不同神經(jīng)元的功能[2]。通過變化檢測時(shí)的背景光、刺激光以及記錄條件，分析ERG產(chǎn)生的不同的波，可以輔助一些視網(wǎng)膜相關(guān)疾病的診斷。視網(wǎng)膜電圖可分為全視野視網(wǎng)膜電圖（FERG）、多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）和圖形視網(wǎng)膜電圖（PERG）。

FERG能較好地反映視網(wǎng)膜病變的具體狀況以及視網(wǎng)膜的功能總和，對視網(wǎng)膜病變的診斷有很好的作用，F(xiàn)ERG中的a波產(chǎn)生于視網(wǎng)膜的錐桿細(xì)胞,b波是視覺細(xì)胞興奮后產(chǎn)生的綜合電位變化。受視網(wǎng)膜病變部位以外地方散射光影響以及適應(yīng)狀態(tài)影響的mfERG的適應(yīng)效應(yīng)，特點(diǎn)是非線性的,其多用于測量黃斑的電生理活動(dòng)。mfERG已被發(fā)現(xiàn)在各種獲得性視網(wǎng)膜疾病的早期診斷，如年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、特發(fā)性黃斑裂孔，藥物毒性氯喹/羥氯喹、乙胺丁醇、西地那非、維加巴汀，以及主要影響黃斑功能的遺傳性視網(wǎng)膜疾病，如Stargardt病和視網(wǎng)膜色素變性中具有很大意義[3]。PERG可以通過調(diào)節(jié)恒定圖案的時(shí)間和總亮度來刺激視網(wǎng)膜生物的電反應(yīng)。它的信號很小，所以需要更先進(jìn)的技術(shù)。PERG是一種建立良好、靈敏的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）功能測量方法，廣泛用于檢測視神經(jīng)疾病中RGC的早期功能障礙[4]。

1.2 視覺誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位是視網(wǎng)膜受圖形或者閃光刺激后，在枕葉后皮層誘發(fā)出來的電活動(dòng)。而枕葉后皮層外側(cè)纖維主要是來自于黃斑區(qū)，因此VEP也是判斷黃斑功能的一種方法。視覺誘發(fā)電位根據(jù)刺激的類型主要有圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP）、閃光誘發(fā)電位（FVEP）、分離格柵模式視覺誘發(fā)電位（ic-VEP）。

VEP主要診斷視路的病理變化，青光眼等視交叉前視神經(jīng)病變的刺激方法常采用刺激野模式，而垂體瘤等視交叉處病變需要選擇半刺激野或象限刺激野等多種局部刺激野來確定病變發(fā)生區(qū)域。PVEP可有效反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至大腦枕葉視皮質(zhì)的電位活動(dòng)，是一種可靠、客觀的視神經(jīng)病變檢查方法[5]。FVEP是評價(jià)視覺通路功能的常用方法，閃光刺激導(dǎo)致的視覺電信號的振幅強(qiáng)弱可反映黃斑的接收功能和參與興奮的神經(jīng)元數(shù)量，而電信號的潛伏響應(yīng)程度可以反映神經(jīng)傳導(dǎo)和軸突髓鞘的完整性[6]。

分離格柵模式視覺誘發(fā)電位（ic-VEP），是一種新型電生理檢查，刺激主要采用正弦波調(diào)制小方格的亮對比度變化，以信號／噪音比（SNR）為主要觀察指標(biāo)，特異性地檢查M細(xì)胞信號通路的功能。該檢查通過多變量統(tǒng)計(jì)模式，將數(shù)據(jù)結(jié)果換算，最終將頻率分量（FFC）的平均振幅與噪聲圈半徑（即95%置信水平）之比定義為SNR（SNR=Mmean/r），作為檢測的最終結(jié)果，目前研究主要將其用于判斷和識別早期開角型青光眼視覺損害的存在。

1.3 眼電圖 EOG來源于眼前與眼后之間的靜息電位，代表眼球運(yùn)動(dòng)，EOG的使用是測量眼球運(yùn)動(dòng)的最早方法之一[7]。產(chǎn)生EOG的前提是視錐視桿細(xì)胞與視網(wǎng)膜色素上皮的接觸及離子交換，所以EOG異常可見于視錐視桿細(xì)胞疾病，以及各類中毒性視網(wǎng)膜疾病。一般情況下EOG產(chǎn)生的反應(yīng)與ERG產(chǎn)生的反應(yīng)相同，EOG可以用于某些不愿意使用ERG角膜接觸鏡電極的患兒。

2 視覺電生理的應(yīng)用

眼外傷是眼科常見病，有些眼外傷患者，在裂隙燈顯微鏡和眼底檢查中沒有明顯的異常，但主訴視力下降，甚至無光感，這些患者常常系視神經(jīng)或視路損傷，這種損傷可能是暫時(shí)性亦可能是永久性，如果不及時(shí)診斷并予以治療，視功能障礙或無法恢復(fù)。此外，有些外傷患者實(shí)際上沒有器質(zhì)性損傷，只因糾紛或疼痛，如假視覺喪失或偽盲，而常規(guī)視力或其他檢查往往不能對視覺功能進(jìn)行完整、客觀的評價(jià)。

2.1 偽盲 偽盲者是指在外傷后主觀陳述視力有受損情況，但是經(jīng)過各種檢查，卻不能發(fā)現(xiàn)任何眼底病變足以解釋視力減退的原因的患者，而且患者常常抗拒檢查，不想配合檢查，進(jìn)行反復(fù)測試的結(jié)果不盡相同。偽盲患者因?yàn)楦鞣N原因，夸大視力受損情況，所以需要通過客觀檢查來確定其客觀視力情況，PVEP對于客觀視力不相符程度的判斷很有意義，徐婭等[8]發(fā)現(xiàn)，PVEP鑒別出偽盲的可能性為73.3%；穆達(dá)文等[9]通過對比患側(cè)眼與對側(cè)眼的PVEP結(jié)果，如果兩側(cè)的PVEP圖形發(fā)生表現(xiàn)正常且無明顯不同，則可以判斷患者偽盲，如果雙側(cè)PVEP的振幅都非常低，則表明檢測到的人視力不佳或有不合作的情況，這需要進(jìn)一步檢查雙目PERG。如果患側(cè)眼睛的PERG異常，患側(cè)眼睛發(fā)生器質(zhì)性視覺損傷的可能性很高。因此可以看出，利用PVEP技術(shù)來評估客觀視力簡單、方便、結(jié)果可靠，在偽盲患者的鑒定中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 眼外傷

2.2.1 眼球鈍挫傷 鈍挫傷是眼外傷的最常見原因之一，在生活中十分常見，拳擊傷、摔傷、車禍傷都很容易出現(xiàn)眼球鈍挫傷，常常會累及視神經(jīng),部分患者傷后僅有視力下降或沒有光感，但進(jìn)行常規(guī)屈光介質(zhì)及眼底檢查沒有異常，而VEP是目前公認(rèn)的一種對視神經(jīng)挫傷比較客觀的檢查方式[10]。主要以P100波潛伏期、振幅判斷視功能受損情況，當(dāng)潛伏期延遲表明視神經(jīng)受傷后傳導(dǎo)速度下降，神經(jīng)髓鞘受損；波幅下降提示RGC(視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞) 纖維軸等受損。

齊林嵩等[11]發(fā)現(xiàn)mfERG中心反應(yīng)結(jié)果顯示，受傷眼明顯低于對照眼。研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)性視神經(jīng)橫斷模型中，損傷組mfERG高頻部分的振幅明顯低于對照組。以上結(jié)果揭示，視神經(jīng)病變中mfERG的幅度有變化，可能是眼外傷引起的，可能造成視神經(jīng)損傷并伴有黃斑功能下降或伴有黃斑病變，損傷可能與黃斑部視神經(jīng)牽引有關(guān)，這些研究可為mfERG在臨床視神經(jīng)病變中的應(yīng)用提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

2.2.2 外傷導(dǎo)致的視網(wǎng)膜出血 有研究表明外傷導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血是由于頭部頸部角加速度引起的視網(wǎng)膜和玻璃體之間的多向加速和減速力引起的。Kelly J P等[12]經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)除了在明顯出血區(qū)域，mfERG波形可以在相對沒有出血的區(qū)域也顯示異常,其次視網(wǎng)膜裂腔內(nèi)缺乏出血的區(qū)域有異常的mfERG,而且廣泛性視網(wǎng)膜出血消除后mfERGs仍然顯著降低。

2.2.3 外傷性視神經(jīng)損傷（TON） 外傷性視神經(jīng)損傷是指外力作用導(dǎo)致的視神經(jīng)功能障礙，可分為直接性損傷和間接性損傷。Kyncl M等[13]研究發(fā)現(xiàn)使用PVEP檢查患眼及對側(cè)眼，患眼的值比對側(cè)眼降低50%，刺激患眼后，對側(cè)眼的值降低的更多，揭示了單側(cè)損傷后對側(cè)視神經(jīng)束的改變，并且假設(shè)視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞最早對膠質(zhì)細(xì)胞的激活作出反應(yīng)，這些變化都是由視覺通路的變化引起的。何振華等[14]發(fā)現(xiàn)VEP絕對潛伏期延長，提示受挫傷視神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。振幅降低表明神經(jīng)軸突損傷發(fā)生，神經(jīng)軸突數(shù)量減少。而且術(shù)前VEP P100值與最終治療效果之間存在良好的相關(guān)性，P100值越高，預(yù)后越好。FVEP技術(shù)可在活體狀態(tài)下對模型動(dòng)物的視覺通路功能進(jìn)行無創(chuàng)檢測,是研究某些視網(wǎng)膜或視神經(jīng)相關(guān)疾病損傷的優(yōu)良終點(diǎn)指標(biāo)[15]。

2.2.4 堿性眼外傷 堿性物質(zhì)由于其親脂性，更容易穿透眼睛，因此既威脅眼表組織，也威脅眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，如小梁網(wǎng)、睫狀體和晶狀體。嚴(yán)重的堿性眼外傷視力預(yù)后較差。有證據(jù)顯示，雙眼堿性眼外傷的年輕患者多數(shù)最終會喪失視力[16]；即使傷后行羊膜覆蓋和角膜移植，視力預(yù)后仍不盡如人意，因?yàn)閴A燒傷可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜錐桿系統(tǒng)和視網(wǎng)膜內(nèi)層功能障礙。解新等[17]發(fā)現(xiàn)堿燒傷組暗適應(yīng)0.01ERG β波振幅、暗適應(yīng)3.0ERG及10.0ERG的α波振幅和β波振幅均較正常對照組明顯降低。其他研究成果證實(shí)，F(xiàn)ERG檢測結(jié)果可反映化學(xué)眼外傷后視網(wǎng)膜損傷，有利于臨床監(jiān)測和后續(xù)干預(yù)。化學(xué)眼損傷，特別是堿性眼損傷的長期預(yù)后與視網(wǎng)膜功能損傷相關(guān)。FERG和其他視覺電生理檢查可以準(zhǔn)確客觀地評估視網(wǎng)膜損傷。除了目前的標(biāo)準(zhǔn)治療外，F(xiàn)ERG和其他視覺電生理檢查在臨床實(shí)踐中應(yīng)更加重視這些患者，這可能有助于探索化學(xué)眼外傷的潛在治療方法，提高患者的預(yù)后[18]。

3 小結(jié)與展望

眼外傷作為臨床上較為常見的疾病，如果患者在受傷早期沒有得到及時(shí)的診治，將會對視力造成不可逆的影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，所以我們要更加重視其診斷和對預(yù)后的評估。視覺電生理檢查作為一直在發(fā)展的一種重要的輔助檢查，有著較高的靈敏性，可以客觀的反應(yīng)出患者視力的情況，在外傷診斷與醫(yī)療鑒定中發(fā)揮至關(guān)重要作用。所以臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握這一工具，并且始終關(guān)注其最新進(jìn)展，才能使其發(fā)揮出更大的價(jià)值。視覺電生理學(xué)是寶貴的臨床伙伴，尤其是在兒童外傷、神經(jīng)眼科和遺傳學(xué)診斷方面，同時(shí)在臨床研究的功能和結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)界面中也是重要合作伙伴。同時(shí)視覺電生理儀器設(shè)備亦在不斷改進(jìn)，檢查的精確性與便捷程度亦不斷提高，視覺電生理學(xué)自動(dòng)化人工智能分析的進(jìn)步，以及為患者提供更準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)所需的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的變化，都將為數(shù)字醫(yī)學(xué)的進(jìn)步增添新的內(nèi)容。