基于美國培訓模式的眼科住院醫師規范化培訓探索

劉東偉 蔣正軒 陶黎明

目前，我國的住院醫師規范化培訓模式和培訓效果等與西方發達國家相比仍有不小的差距[1-2]。筆者于2019-2020年受邀至美國加州大學舊金山分校（UCSF）醫學中心進行了為期1年的訪問學習，期間通過對三個主要院區Parnassus、Mount Zion和Mission Bay以及扎克伯格舊金山總醫院（ZSFG）眼科的實地考察，與各培訓階段的眼科住院醫師充分交流，深入了解美國住培制度、培訓方案和評價體系，現結合我國培訓工作的實際情況和自身的臨床工作體會進行探討，期望為發展我國眼科住院醫師培訓工作提供建設性的參考。

1 中美眼科住院醫師規范化培訓模式的比較

1.1 醫學教育體系 美國的醫學教育實行的是精英式教育。要想成為一名眼科醫生，需要經歷漫長的求學道路和嚴格的層層選拔考核。高中畢業生首先要通過美國的學術能力評估測試（SAT），完成4年的醫學預科必修課程，并在本科畢業后參加美國醫學院入學考試（MCAT），進入醫學院后通過4年的基礎理論學習和臨床培訓畢業后獲得醫學博士學位（MD）[3]。這期間在完成前2年的基礎課程學習后需要參加全美醫師資格考試（USMLE）第1階段（Step1），申請考取醫師資格證書，完成4年所有課程和培訓后申請獲得博士學位[3]。然后可通過全美住院醫師匹配系統（NRMP）向各大學附屬醫院申請住院醫師培訓職位。申請在UCSF眼科參加住院醫師規范化培訓競爭非常激烈，每年只有5個培訓名額。

與美國大學本科學位后的醫學教育模式不同，中國的醫學教育培訓始于高中畢業后，一般是5年學制，學生畢業后獲得醫學學士學位（MB），通過考核便可以開始住院醫師規范化培訓，并有可能同時攻讀臨床醫學碩士學位或醫學博士（PhD）學位[4]。專業型臨床醫學碩士構成了我國目前住院醫師規范化培訓的主體部分，俗稱“5+3”一體化或“四證合一”。正是由于我國參加住院醫師培訓的人員構成比較復雜，而且各培訓基地招生的標準和培訓方式差異較大，目前尚無法保證培訓學員的同質化和標準化，往往需要在以后的臨床工作中進一步培訓學習。

1.2 培訓模式 美國的眼科住院醫師規范化培訓是由美國研究生醫學教育鑒定委員會（ACGME）制定培訓體系，嚴格按照培訓方案，采用階梯式漸進式的培養模式，完成培訓后的住院醫師掌握扎實、全面的基礎知識，具備眼科常見病、多發病的診治能力，并可以獨立開展眼科常規的內眼手術如白內障超聲乳化聯合人工晶體植入手術等[5]。眼科住院醫師培訓周期一般為4年，包括第1年的基礎實習（Internship）和3年的臨床培訓（PGY-1～PGY-3）。第1年的基礎實習相對比較輕松，主要是熟悉臨床工作流程，為后面的臨床培訓做準備。UCSF的眼科住院醫師非常辛苦，除第1年暑期課程之外，每周大查房、年度會議以及各種?？婆嘤柕蓉灤┦冀K。每周四大查房，上午7:30-8:30晨會（主要是對1周工作的總結），8:30-9:15臨床病例討論（2～3名住院醫師匯報病例并展開討論），9:15-10:15 Grand Rounds專題講座，10:15-16:30亞?？浦v座和基礎與臨床科學課程（BCSC）。日常門診工作一般在7:30開始，患者先由住院醫師接診，完善必要的檢查后再匯報給教授，然后由教授做出最終的判斷。中午基本上沒有休息時間，看完所有的患者以后會對當天的患者進行梳理回顧，然后布置一些臨床研究課題，待到下次門診結束時匯報并討論，UCSF的眼底病門診經常持續到22:00以后。常規手術日第一臺手術會在7:30準時開始，不管每天多少臺手術，都會按照住院醫師培養的漸進式模式，比如玻璃體視網膜手術先由住院醫師做Trocar，然后再練習切除中軸玻璃體，由易到難逐步推進。

我國的住院醫師規范化培訓模式與美國相比有很大不同。首先，我國住院醫師的起點差異較大，絕大多數培訓對象是剛剛臨床醫學本科畢業的學生，眼科學專科知識比較匱乏，而且缺少從基礎知識向臨床實踐轉變的過渡性培訓階段。其次，培訓師資參差不齊，有些醫學院校附屬醫院的老師經歷了嚴格的師資培訓且具備多年臨床帶教經驗，而有些基地的老師僅僅是具備基本的準入資格，缺乏帶教的經驗和技巧，甚至是對培訓內容一知半解，更談不上把知識和技能傳授給學生。此外，亞?？品峙洳粔蚣毣行┡嘤柣氐难劭瓶赡軟]有區分具體的亞專業，或者僅僅區分眼前節和眼后節手術，很難完成眼科各亞專業的?？婆嘤杻热輀6]。因此，我國眼科住院醫師培訓雖然在課程設置上與西方發達國家有相似之處，但具體的培訓內容往往是有名無實，根本沒有做到階梯式、漸進式、規范化和標準化的培養[7]。

1.3 考核評價體系 美國住院醫師規范化培訓有著極其嚴格的考核制度。眼科住院醫師的手術量、查房要求以及科研論文等都會納入考核的范圍。培訓的過程中緊緊圍繞住院醫師的六大核心能力（包括醫學基本知識、醫生的專業素養、診療能力、醫患溝通技巧、在實踐中自學的能力和系統化臨床技能培訓）以及對這些能力的細化，由患者、護士及其他工作人員進行全方位、多角度綜合評價，每月對住院醫師的臨床工作能力進行打分，每半年將評估結果匯總提交給ACGME[8]。針對住院醫師設立的專業理論年度考試（RISE）每年舉行一次，每位住院醫師必須參加，根據考試結果進行排名，排名較差的學員會受到專業基地的警告。像UCSF眼科在美國眼科學會（AAO）每年組織的眼科知識評估測試（OKAP）[9]前一周，都會給學員們放假，并組織專業的老師進行考前輔導。

我國眼科住院醫師的培訓考核與國外相比有很大不同，包括過程考核和結業考核。由于過程考核的管理由各輪轉科室具體實施，考核的組織者都是一線的臨床醫生，在繁忙的臨床、教學和科研工作之余，他們很難投入較多的精力來實施住院醫師的培訓考核，所以在實際工作當中過程考核很難反映出住院醫師培訓的真實情況。而結業考核尤其是臨床技能操作部分考核的題目過于陳舊，學員們往往是考前簡單地突擊訓練應付考試而已。雖然經歷了3年的住院醫師規范化培訓，而且通過各種考核取得了《住院醫師規范化培訓結業證書》，學員們仍舊無法完成像白內障超聲乳化術這樣的眼科基本的臨床手術操作，這也充分反映了我國眼科住院醫師規范化培訓目前仍然是重考核結果輕實際能力的狀況。

2 眼科住院醫師規范化培訓的優化與提升

2.1 優化培訓方案，加強考核管理 首先，合理規范的培訓方案是有效完成高質量住院醫師規范化培訓的基石。眼科是精細化程度非常高的學科，動手能力的培養十分重要，可以在住院醫師學習手術操作之前進行大量的Wet-lab實操練習，使學員對即將要參加的手術培訓有充分的思想準備，避免臨床手術教學時出現手足無措的尷尬局面[10]。其次，要加強政策支持和財政投入力度。參加住院醫師規范化培訓的學員往往都是從高校剛畢業的學生，他們尚不具備豐富的謀生經驗，國家需要給予政策傾斜，幫助他們實現從被動索取的學生向自食其力的工作人員的身份轉變，讓他們沒有后顧之憂而全身心投入到美好的學習生活之中。最后，建立導師負責制，實行階梯式培養和全程考核?？梢葬槍γ恳晃粚W員分配固定的指導老師，建立長久穩定的師生關系，學員的學業成績跟導師的績效考核直接掛鉤，培養經費也由導師參與分配。學員的培訓則采取階梯式遞進式的，培訓內容的難度逐級增加，考核的難度也層層遞進，而且不拘泥于過程考核和結業考核的形式，將考核融入到培訓之中，實現培訓基地、導師對學員培訓考核的聯動管理。

2.2 加強臨床科研能力培養 許多眼科的發明創造都來源于臨床實踐[11]。在住院醫師培訓階段就要開始培養臨床科研的能力，最主要的是培養臨床醫生善于思考、勤于思考，從而發現問題、解決問題的能力。鼓勵設立住院醫師規范化培訓專項科研基金，科研基金的使用由學員主導，培訓導師進行監督，對于在這一階段取得科研突破的學員和導師給予獎勵加分。鼓勵導師和學員參加各種學術研討會議并對參會內容進行總結匯報。定期開展讀書報告會和學習交流會，可以邀請交叉學科的導師和學員共同交流探討[12]。

2.3 著重培養住院醫師主動學習的能力 合理規劃學習目標，養成良好的學習習慣，著重培養住院醫師主動學習的能力?，F在中國的住院醫師學習能力也非常強，但是主動性不夠，學習意識不強，我們總是強調各種教學方法如以問題為導向的教學方法（PBL）、基于案列的教學方法（CBL）和模擬教學等[13]，卻很少有人去探究注重學習能力培養的學習方法。因此，在這種被動學習模式下培養出來的住院醫師知識面相對狹窄，創造力明顯不足。

綜上所述，與美國等西方發達國家相比，我國的眼科住院醫師規范化培訓由于缺乏真正的國家標準，培訓的目標不夠明確，培訓的要求不夠詳細和具體，培訓的過程不夠合理和規范，培訓的考核不夠客觀和公正，帶教老師缺乏主動教學，培訓學員缺乏主動學習。這就導致了巨大的地區差異依然存在，畢業生的能力培養不均衡，我們應在現有工作的基礎上，進一步加強與美國等發達國家的交流與合作，探索適合我國國情的具有中國特色的住院醫師培訓方案，加強眼科住院醫師規范化培訓的標準化和規范化，培養有能力、有道德和富有同情心的年輕眼科醫生。