1例奧沙利鉑聯合替吉奧化學治療致皮疹伴骨髓抑制患者的藥學監護

摘要： 目的 進行藥學監護，保證安全用藥。方法 介紹 1 例 64 歲男性患者胃惡性腫瘤（cT3-4N1M1）5月余，肝內多發結節灶，考慮轉移性腫瘤，要求繼續治療的用藥監護情況。結果 患者入院后予奧沙利鉑聯合替吉奧（SOX）化學治療觀察病情平穩平穩出院。后來院復查，臨床藥師在治療過程中密切觀察病情變化，及時發現皮疹伴骨髓抑制的不良反應并提出予依巴斯汀片治療皮疹瘙癢，重組人粒細胞集落刺激因子升粒細胞對癥治療后，患者癥狀緩解出院。結論 藥師進行用藥監護，對患者用藥安全有效可起到很好作用。

關鍵詞： 臨床藥師; 藥學監護;奧沙利鉑;替吉奧;骨髓抑制

【中圖分類號】 R9? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

奧沙利鉑聯合替吉奧（SOX）化學治療，是一種一線的化療方案[ 1 ]，主要針對癌癥有胃癌、腸癌等，臨床上常用此方案治療難以進行手術的晚期胃癌、腸癌的患者，最常見不良反應為惡心嘔吐、皮疹、肝腎功能損害以及骨髓抑制等[ 2-5]。臨床藥師在用藥過程中加強監護，可及時發現不良反應并提出處理方法。筆者通過對1例奧沙利鉑聯合替吉奧化學治療致皮疹伴骨髓抑制患者的藥學監護進行分析，旨在為臨床提供參考。

1 病例概況

患者，男性，64 歲，2021年11月18日因“發現胃惡性腫瘤（cT3-4N1M1）5月余，肝內多發結節灶，考慮轉移性腫瘤”，為進一步治療入院。入院體格檢查，體溫 36.2 ℃，脈搏81 次 /min，呼吸為18次 /min，血壓為 142/66 mm Hg。 神清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺無特殊，全腹未及明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。輔助檢查示血常規白細胞計數2.5 × 109 / L，血紅蛋白97g / L，血小板計數65× 109 / L，中性粒細胞計數 0.9 × 109 / L; 輔助檢查，腹部CT平掃加增強，胃底部見不規則軟組織腫塊影，增強后呈不均勻強化，局部與肝左葉緊貼，結合胃鏡及病理，考慮胃癌。肝內多發結節灶，考慮肝臟多發轉移性腫瘤。

2 治療及藥學監護

2.1 治療經過

患者入院后完善相關檢查，明確診斷為胃惡性腫瘤晚期（cT3-4N1M1），肝、肺轉移。該患者已行奧沙利鉑聯合替吉奧（SOX）方案治療7次，病程以來，患者無明顯惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無便血，無肢體酸痛等不適，繼續鞏固治療，2021年11月18日，血常規白細胞計數2.5 × 109 / L，血紅蛋白97g / L，血小板計數65× 109 / L，中性粒細胞計數 0.9 × 109 / L，患者白細胞和血小板偏低，在11月19日予以瑞白和巨和粒皮下注射，利可君片口服，11.22復查血常規，白細胞計數12.6 × 109 / L，血紅蛋白89g / L，中性粒細胞計數10.2 × 109 / L，11.24復查血常規，白細胞計數4.9× 109 / L，血紅蛋白83g / L，中性粒細胞計數2.8 × 109 / L，患者病情平穩，白細胞恢復正常，于2021年11月24日，使用奧沙利鉑針175mg d1+替吉奧片40mg bid d1-14，11月25日，患者病情平穩，予以出院。12 月21日患者來院復查，自訴軀干四肢皮疹瘙癢 1 月余，復查血常規：中性粒細胞：1.2×10^9/L，血紅蛋白：104g/L，血小板：64×10^9/L.遂收住入院，考慮化療后骨髓抑制，立即予重組人粒細胞集落刺激因子 0.1mg qd 皮下注射，使用 2 天。并請皮膚科會診，予依巴斯汀片 1# qnpo;鹵米松乳膏 +夫西地酸乳膏，外用，每日 2 次。12 月 25 日皮疹好轉，12 月 26 日復查血常規：中性粒細 胞：6.2×10^9/L，血紅蛋白：89g/L，血小板：53×10^9/L，較前好轉。，予以出院，定期復查。

2.2藥學監護點

2.2.1皮疹

患者在使用奧沙利鉑聯合替吉奧第7 次即出現皮疹，癥狀較輕，患者未予重視。第8次化療后，來院復查，患者皮疹瘙癢癥狀加重，臨床藥師查閱了相關資料，考慮是奧沙利鉑引起的遲發性過敏[ 6]。奧沙利鉑具有遲發性過敏現象，常常不在第一次化療中出現。該患者第七次出現皮疹瘙癢，第八次復查予以重視，予依巴斯汀片口服，鹵米松乳膏和夫西地酸乳膏外用，皮疹好轉。

2.2.2骨髓抑制

與一二代鉑類相比，雖然奧沙利鉑的骨髓抑制作用輕于卡鉑，但是奧沙利鉑導致的血液系統不良反應還是很常見，如貧血，中性粒細胞減少，血小板減少等。替吉奧的劑量限制性毒性為骨髓抑制。該患者奧沙利鉑聯合替吉奧（SOX）方案化學治療后，2021年11月18日，患者白細胞和血小板偏低，在11月19日予以瑞白和巨和粒皮下注射，利可君片口服， 11.24復查血常規，患者病情平穩，白細胞恢復正常，于2021年11月24日，使用奧沙利鉑針175mg d1+替吉奧片40mg bid d1-14，12 月21日患者來院復查血常規：中性粒細胞：1.2×10^9/L，血紅蛋白：104g/L，血小板：64×10^9/L.遂收住入院，立即予重組人粒細胞集落刺激因子 0.1mg qd 皮下注射，使用 2 天，12 月 26 日復查血常規：中性粒細 胞：6.2×10^9/L，血紅蛋白：89g/L，血小板：53×10^9/L，較前好轉。

3 討論

替吉奧是是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，需要連續服用兩周的時間，在休息一周之后，可以開始下一次的化療，對于老年患者較為方便，耐受性較好。該患者第 7次使用奧沙利鉑抗腫瘤藥物，發生了皮疹伴骨髓抑制，第8次使用時，皮疹瘙癢難耐，白細胞、中性粒細胞、血小板低下，及時予止癢祛疹、升白細胞對癥治療，患者癥狀改善。考慮到患者骨髓抑制比較嚴重，建議下次化學治療前，評估患者的身體狀況，尤其關注血常規等檢查，予以措施干預，待指標恢復正常平穩，再進行SOX方案治療。在使用奧沙利鉑時，應警惕奧沙利鉑的外周神經毒性，對藥物毒性的累及作用，應給予患者相應宣教。因此臨床在使用該藥時一定要加強監護，及早發現，更要重視對患者及其家屬的教育，以利把握好用藥時間，降低對患者的損傷，保證用藥安全有效。

參考文獻：

[1] 喬運余.替吉奧聯合奧沙利鉑在晚期結腸癌化療中的臨床效果及不良反應[J].中國藥物經濟學，2022，17（01）：101-103.

[2] 蔡小彪，鄧月蘭.替吉奧聯合奧沙利鉑治療轉移性胃癌的療效觀察[J].黑龍江醫藥，2022，35（01）：95-97.

[3] 陳雷.奧沙利鉑聯合不同一線化療方案并序貫維持治療晚期胃癌的療效對比[J].實用中西醫結合臨床，2021，21（24）：114-121.

[4] 郭小花.奧沙利鉑聯合替吉奧與FOLFOX化療方案治療晚期結直腸癌的療效及不良反應評價[J].中國實用醫藥，2021，16（30）：135-137.

[5] 謝博文， 臧潞， 馬君俊. 奧沙利鉑聯合卡培他濱或聯合替吉奧新輔助化療方案在進展期胃癌治療中的安全性和有效性[J]. 中華胃腸外科雜志， 2021， 24（2）：7.

作者簡介：范菁（1991—），女，漢族，浙江長興，藥師，藥學碩士，長興縣人民醫院，臨床藥學。

基金項目：浙江省醫學會臨床科研基金項目《新型抗癲癇藥物吡侖帕奈在血漿中含量測定的方法學研究》;項目編號：2021ZYC-A19。

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