我院某外科地佐辛注射液使用合理性分析

袁新榮，唐 源，周慧萍，楊土泉，謝 明，李宇華，劉滿英（中國人民解放軍南部戰區海軍第一醫院，廣東 湛江 524005）

地佐辛是合成的強效阿片類鎮痛藥物，與嗎啡的臨床鎮痛效應相似，但呼吸抑制等不良反應較輕[1]，自國內上市以來一直被廣泛應用于術后鎮痛，其鎮痛作用由μ受體和κ受體介導，為μ受體部分激動藥和κ受體部分激動藥[2]，還有抑制去甲腎上腺素再吸收作用[3]。目前WHO未將其列入管制藥品，我國將其列為第二類精神藥品[4]，為規范和優化地佐辛的臨床使用，我國先后出臺了相關專家建議及共識[5-7]，但在臨床使用過程中，仍存在療程過長、超適應證用藥等不合理現象。本研究對我院某外科地佐辛使用情況進行回顧性分析，以期為科學管理和規范臨床用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過HIS、PASS系統回顧性分析我院某外科2020年6月–2021年5月地佐辛注射液的整體消耗情況，并用Excel隨機抽取300例使用過地佐辛注射液的住院患者，統計地佐辛的給藥途徑、療程、劑量、合并用藥情況及患者費用類別等信息。

1.2 不合理用藥評價標準

依據地佐辛注射液藥品說明書（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329）、相關指南和專家共識[5-9]對納入的300例患者應用地佐辛注射液的情況進行合理性分析，總結用藥特點。對存在用藥指征不明確或無適應證用藥、用藥療程過長、用藥劑量過大、藥物選擇不適宜、給藥途徑不正確等情況判定為不合理用藥。

2 結果

2.1 地佐辛注射液整體消耗情況

本研究所抽調科室是該時間段內地佐辛注射液消耗量排名第1的科室，用藥金額為1 023 960元，占同期全院地佐辛總用藥金額的62.95%；地佐辛使用頻次1131例次，占同期全院該藥使用總頻次的35.82%。

2.2 住院患者年齡與性別分布

隨機抽取的300例患者中，男性234例，女性66例，年齡14～87歲，平均年齡（37.19±17.77）歲，其中19～30歲年齡段所占比例最大（48.00%），詳見表1。患者住院時間1～95 d，平均住院時間（12.42±9.08）d。

表1 地佐辛注射液在不同年齡段的用藥情況Tab 1 Medication of dezocine injection in different age groups

2.3 不同費別患者的使用情況

所抽取的300例患者中，免費患者占比為53.00%，醫保患者占比為42.00%，自費患者占比為5.00%。詳見表2。

表2 不同費別患者使用地佐辛注射液情況Tab 2 Use of dezocine injection in different fees of patients

2.4 與其他鎮痛藥物聯用情況

300例患者中有66例（22.00%）存在合并使用其他鎮痛藥物現象。其中，57例患者聯用酮咯酸氨丁三醇注射液，7例聯用注射用氯諾昔康，1例聯用氨酚羥考酮片，1例聯用艾瑞昔布片。

2.5 在不同手術中的使用情況

300例患者中有254例（84.66%）行手術治療。除脾切除術外，人均用藥量最大的手術是痔瘡環形切除術，最小的是甲狀腺手術；平均療程最長的是膽囊切除術，最短的是甲狀腺手術。詳見表3。

表3 地佐辛注射液在254例手術患者中的應用情況Tab 3 Application of dezocine injection in 254 surgical patients

2.6 給藥途徑、劑量、療程和用藥目的

地佐辛注射液的給藥途徑均為說明書推薦給藥途徑，其中靜脈滴注150例（50.00%），肌肉注射給藥139例（46.34%），微泵給藥6例（2.00%），靜脈推注給藥4例（1.33%），同時靜脈滴注、肌肉注射給藥1例（0.33%）；300例患者中共299例（99.67%）給藥5 mg，1例（0.33%）給藥10 mg，均在說明書推薦的最高日劑量內；從給藥頻次來看，27例（9.00%）每8 h給藥1次，167例（55.67%）每12 h給藥1次，19例（6.33%）每24 h給藥1次，2例（0.67%）每晚給藥1次，85例（28.33%）立即給藥；從用藥療程來看，部分患者用藥療程偏長，用藥療程小于1 d的80例（26.67%），1～7 d的171例（57.00%），>7 d的49例（16.33%）。從用藥目的來看，202例（67.33%）患者單純用于術后止痛，19例（6.33%）用于術前預防性止痛，12例（4.00%）用于術前預防+術后止痛，11例（3.67%）用于止痛，1例（0.33%）用于癌痛，55例（18.34%）未標明用藥原因。

2.7 用藥合理性

從用藥合理性來看，300例患者中，186例（62.00%）用藥基本合理，114例（38.00%）患者存在144例次用藥不合理現象，主要包括：適應證不適宜、用藥療程不適宜、特殊人群未個體化給藥等，詳見表4。300例患者均未進行疼痛評分評估。

表4 地佐辛注射液臨床使用不合理情況Tab 4 Unreasonable clinical use of dezocine injection

2.8 藥品不良反應

抽調時間段科室未上報不良反應，且300例患者病歷中未見有關地佐辛注射液使用相關的不良反應記載。

3 討論

3.1 免費患者中不合理應用情況

由于鎮痛強度、起效時間、作用持續時間與嗎啡相當，地佐辛被臨床廣泛應用[10]。本研究發現，2020年1月某外科地佐辛的消耗金額僅為2184元，之后逐月遞增，近1年來每月消耗金額在10萬元左右波動，且免費患者使用地佐辛的比例及消耗量均較高，占比高達66.32%。在治療同類疾病及行相同手術方式的情況下，免費患者人均消耗地佐辛量和平均療程均高于同期醫保患者。結合抽查病例情況，與地方醫保患者相比，免費患者存在較明顯的不合理用藥現象，表現為療程過長、無適應證用藥等。

3.2 特殊人群中不合理應用情況

地佐辛經肝臟代謝和腎臟排泄，肝、腎功能不全者在常規劑量下，可能造成藥物蓄積而引發不良反應[7]，故這類患者需進行劑量調整。本次抽查中，共有3例肝功能不全、2例腎功能不全患者未減量應用，被評定為不合理用藥。地佐辛可引起呼吸抑制，患有呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻的患者使用時需減量[7]，但本次抽查中有1例急性呼吸衰竭患者使用地佐辛，可能會加重患者呼吸抑制癥狀，被判定為不合理用藥。此外，地佐辛可引起膽道括約肌和平滑肌收縮，會加重膽道阻塞等疾病的惡化，膽囊手術者應慎用[11-12]，本次調查中共有17例膽囊切除術后患者應用地佐辛鎮痛，被判定為不合理用藥。

從年齡角度來說，18歲以下患者使用地佐辛的安全性和有效性尚不明確，故這類患者應優先考慮給予循證醫學證據比較充分、較為安全的藥物[13]。本次調查中有3例18歲以下患者使用了地佐辛，年齡最小的僅14歲，因腹部閉合性損傷給予地佐辛（5 mg，q 12 h，im）治療2 d，另2例患者分別因腰背部刀刺傷口清創縫合術、雙腋下副乳腺切除術術后應用地佐辛（5 mg，q 12 h，im）治療6 d，從適應證及療程來看，均屬于不合理用藥。此外，地佐辛可使老年患者的精神狀態發生改變或誘發譫妄，老年患者起始用藥時應減量，隨后劑量進行個體化調整[7]，但抽查病歷中所有老年患者均未進行劑量調整。

3.3 其他不合理用藥情況

美國NCCN發布的癌痛指南指出中重度疼痛患者可使用阿片類藥物[14]，但用藥目的不明確、未經正確的疼痛評估使用地佐辛注射液，會造成阿片類藥物過度使用及患者的藥物依賴性，臨床應避免無指征用藥[11]。外科圍手術期鎮痛方案一般采用多模式鎮痛，鎮痛藥物一般以對乙酰氨基酚和NSAIDs為基礎，對于微創手術，首選對乙酰氨基酚和NSAIDs鎮痛，如效果不佳，可按需給予阿片部分激動劑[9]。所抽取的300例患者中僅66例存在合并用藥現象，單純使用地佐辛鎮痛的比例高達78.00%，且無人進行疼痛評分。從用藥療程來看，手術后疼痛為傷害性疼痛，常發生在術后或麻醉作用消失后，疼痛不超過3～7 d[5]。地佐辛具有封頂效應，單次給藥劑量偏大、用藥療程過長可能導致呼吸抑制、心血管損傷等不良反應，嚴重者可危及生命。說明書提示連續用藥1周以上，不良反應發生率會明顯增加[11]。盡管地佐辛導致的耐受性和依賴性弱于強阿片類藥物，但仍不可忽視[7]。國內外均有地佐辛濫用導致成癮的病例報道[15-18]。張小波[19]研究認為，地佐辛在疼痛治療中存在成癮風險，其成癮機制與地佐辛對μ受體部分激活及可能存在的抗抑郁作用有關。但本次調查中，有49例患者用藥時間>7 d，22例患者用藥時間>10 d。用藥療程過長，極易導致患者出現地佐辛耐受性和依賴性。

綜上，我院某外科地佐辛注射液的使用存在不合理現象。醫院急需加大合理使用地佐辛的知識培訓力度，如組織全院醫護人員學習相關指南共識，提高醫師對該藥成癮性的認知；臨床藥師更應積極加強與臨床的溝通交流，規范地佐辛處方，并加強對地佐辛臨床使用的監管；同時有必要建立包括麻醉科醫生、病區醫生、護士、臨床藥師在內的疼痛管理小組，根據不同的用藥目的、手術方式，結合患者自身情況，制定個體化的疼痛治療方案，使患者得到安全、有效、舒適及滿意的鎮痛治療[9]。