血清肌酐聯(lián)合尿微量白蛋白/肌酐比值在冠心病合并腎衰竭中的臨床意義

吳忠

冠心病是造成心肌缺血或者壞死的一種心臟疾病，可引起多種慢性并發(fā)癥[1,2]。有研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重程度與腎功能受損程度呈正相關(guān)，而腎臟衰竭是終末期心臟衰竭的主要通病，并且腎臟衰竭也使心臟衰竭在治療過程中更加困難，這成為導(dǎo)致患者無效治療死亡的重要原因[3,4]。因此，及時(shí)監(jiān)測(cè)腎臟功能是避免冠心病合并腎臟衰竭的重要前提。血清肌酐(Scr)水平檢測(cè)是目前臨床上常用的腎功能檢測(cè)的重要指標(biāo)，當(dāng)心力衰竭合并腎功能嚴(yán)重受損時(shí)，血清肌酐水平急劇增高[5]，但由于血清肌酐受葡萄糖、高蛋白和藥物等影響而假陽性增高，該指標(biāo)并不能完全反映早期腎功能的狀況。而尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)已被證實(shí)可提高腎臟早期損傷的診斷[6]。因此，在本研究中，收集確診的冠心病合并腎衰竭患者50例為冠心病合并腎衰竭組，探討其血清Scr和UACR聯(lián)合檢測(cè)的臨床診斷價(jià)值及其相關(guān)性，從而為預(yù)防冠心病合并腎衰竭提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2020年5月在我院進(jìn)行健康體檢，且心臟腎臟體檢結(jié)果正常的健康體檢者50例為健康對(duì)照組，其中男30例，女20例；年齡26～76歲，平均年齡(36.5±10.4)歲。同期確診的冠心病患者50例為冠心病組，男31例，女19例；年齡24～74歲，平均年齡(37.1±11.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無腎功能不全史；(3)患者及家屬均知情研究；(4)意識(shí)正常，無精神障礙。另選取同期確診的50例冠心病合并腎衰竭患者為冠心病合并腎衰竭組，男32例，女18例；年齡25～75歲,平均年齡(38.5±12.6)歲。3組的性別比、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 確定研究對(duì)象清晨空腹12 h并且身體無異常后收集靜脈血液約5 ml，離心機(jī)5 000 r/min離心5 min處理樣品，離心前注意配平，用BS-2000M全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞公司)檢測(cè)其上層液的血清Scr水平；在確定無尿路感染的情況下連續(xù)3 d收集晨尿中段約4 ml，同樣用離心機(jī)5 000 r/min離心5 min處理樣品，用BS-2000M全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞公司)在上清液中檢測(cè)尿微量白蛋白(Alb)及尿肌酐(Ucr)的水平，通過連續(xù)檢測(cè)3 d的平均值計(jì)算尿UACR的比值。試劑、質(zhì)控品及標(biāo)準(zhǔn)品嚴(yán)格按照深圳瑞邁公司產(chǎn)品說明書操作執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 3組Scr和Ucr水平比較 健康對(duì)照組、冠心病組和冠心病合并腎衰竭組Scr和Ucr水平呈遞增趨勢(shì)，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組血Scr和尿UACR水平比較

2.2 3組尿Alb和UACR水平比較 健康對(duì)照組、冠心病組和冠心病合并腎衰竭組UACR水平呈遞增趨勢(shì)，3組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而尿Alb水平以冠心病組、冠心病合并腎衰竭組、健康對(duì)照組的順序呈遞增趨勢(shì)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組血Alb和UACR水平比較

2.3 Scr與UACR檢測(cè)在冠心病合并腎衰竭組相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，冠心病合并腎衰竭組Scr與UACR有明顯相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 血清Scr與尿UACR檢測(cè)在冠心病合并腎衰竭組相關(guān)性分析

3 討論

隨著對(duì)心血管疾病和腎臟疾病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)[7,8]，心臟功能異常不能代償時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化，主要機(jī)制是低心排量導(dǎo)致腎臟血流灌注不足；內(nèi)臟瘀血水腫至腹內(nèi)壓增高而使體內(nèi)水鈉潴留[9,10]。已證實(shí)，左心室的心肌結(jié)構(gòu)和功能的異常以及心肌纖維化可誘發(fā)嚴(yán)重的腎衰竭[11,12]。因此，進(jìn)行合理可行的日常監(jiān)測(cè)將有助于優(yōu)化冠心病和晚期腎病的雙重負(fù)擔(dān)的管理。

有研究表明，Scr可作為調(diào)節(jié)增強(qiáng)血管生成的多重免疫樞紐，這可能與冠心病的進(jìn)展有關(guān)[13]。Scr是小分子物質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。臨床上檢測(cè)Scr是了解腎功能的主要方法之一，是腎臟功能的重要指標(biāo)，Scr升高意味著腎功能的損害。數(shù)據(jù)顯示，冠心病小鼠血漿中Scr濃度水平上調(diào)，而通過Scr抑制劑可以改善冠心病小鼠的癥狀，延長(zhǎng)冠心病小鼠的生存時(shí)間[14]。此外，Scr可以抑制炎性反應(yīng)和心肌細(xì)胞凋亡，循環(huán)Scr濃度水平可作為冠心病和冠心病預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。值得注意的是，Scr通過調(diào)節(jié)PI3K/蛋白激酶B (AKT)信號(hào)通路抑制炎性因子的表達(dá)水平。

此外，也有研究表明，Ucr排泄減少可能發(fā)生在慢性腎臟疾病(CKD)早期，與營(yíng)養(yǎng)因素和蛋白質(zhì)攝入無關(guān)[15]。此研究證實(shí)了年齡、種族和營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)Ucr排泄的影響，但也發(fā)現(xiàn)了與蛋白尿的分級(jí)關(guān)系，與炎癥沒有顯著關(guān)系。結(jié)合年齡、性別、種族和mGFR提供的Ucr排泄范圍，這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于CKD患者肌肉質(zhì)量損失的管理和尿液收集的驗(yàn)證具有重要的臨床意義。年齡、性別和種族是決定Ucr排泄率的主要因素。此外，增加腎臟檢測(cè)研究的樣本量使得既往報(bào)道的這些變量以及mGFR水平來記錄Ucr排泄率的范圍。因此，臨床醫(yī)生可以使用這些值來驗(yàn)證腎功能減退患者24 h尿液收集的有效性。CKD患者Ucr排泄率的下降可能出現(xiàn)在早期，與尿素排泄評(píng)估的蛋白質(zhì)攝入量減少無關(guān)，也與其他肌肉質(zhì)量損失的決定因素?zé)o關(guān)，這些決定因素包括性別、年齡較大、非非洲血統(tǒng)、糖尿病、較低的BMI和24 h蛋白尿水平[16]。根據(jù)年齡、性別和GFR水平提供的參考價(jià)值可能有助于臨床醫(yī)生識(shí)別可能需要特殊干預(yù)的個(gè)體，包括營(yíng)養(yǎng)或運(yùn)動(dòng)建議，以及監(jiān)測(cè)他們對(duì)這些干預(yù)措施的反應(yīng)。隨著腎小球?yàn)V過率的下降，Ucr排泄的減少也對(duì)肌酐正常值的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑，因?yàn)樵贑KD患者中，肌肉減少的患者可能會(huì)高估尿液分析物的濃度。目前，診斷腎功能不全的確診實(shí)驗(yàn)是病理學(xué)穿刺活檢，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。

尿Alb是一種血液中的正常蛋白質(zhì)，但在生理?xiàng)l件下尿液中僅出現(xiàn)極少量的白蛋白。Alb尿可以反映機(jī)體蛋白質(zhì)異常，經(jīng)尿液排泄而常規(guī)檢驗(yàn)方法難以檢出的小分子蛋白。尿Alb含量的變化，可推測(cè)腎小球病變的嚴(yán)重性，有助于腎小球病變的早期診斷，是早期發(fā)現(xiàn)腎病的最敏感、最可靠的診斷指標(biāo)。在冠心病患者中尿微量蛋白出現(xiàn)變化的患者高達(dá)60%以上，同時(shí)伴有Ucr改變[17]。因此臨床上常用UACR監(jiān)測(cè)尿蛋白排出情況，能夠可靠的反應(yīng)24 h尿蛋白量，具有快捷、簡(jiǎn)便和精確等特點(diǎn)[18]。

Scr與Ucr不同，兩者產(chǎn)生的形式不一樣[19,20]。Scr是由于體內(nèi)的肌肉代謝所產(chǎn)生，而Ucr是通過腎小球?yàn)V過的肌酐所形成；兩者檢查方式不同，Scr一般是抽血檢查腎功能所得到的結(jié)果，而Ucr的往往是留取24 h 尿液所測(cè)得的Ucr結(jié)果；兩者反映腎功能的方式不一樣，Scr在出現(xiàn)腎功能衰竭的時(shí)候是呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。而Ucr如果出現(xiàn)腎功能不全的時(shí)候，Scr會(huì)出現(xiàn)下降的情況。最后，當(dāng)要評(píng)估患者的腎臟功能情況的時(shí)候，不能單看Ucr或者Scr，要兩項(xiàng)指標(biāo)一起結(jié)合起來進(jìn)行分析。在本研究中，Scr能夠在一定程度上反映冠心病情況，同時(shí)UACR可以更準(zhǔn)確的反映腎功能情況，故二者聯(lián)合更能夠精確的反映冠心病合并腎衰竭的情況。

本研究中，3組研究對(duì)象Scr和UACR水平在冠心病合并腎衰竭組最高，在冠心病組次之，而在健康對(duì)照組最低。并且，3組研究對(duì)象的Scr和UACR聯(lián)合指標(biāo)的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。以及Pearson相關(guān)分析顯示，在冠心病合并腎衰竭組中血Scr(r=0.652,P<0.05)與尿UACR(r=0.623,P<0.05)呈正相關(guān)性。

綜上所述，對(duì)于冠心病合并腎衰竭的早期診斷，Sur聯(lián)合USCR比值檢測(cè)具有重要意義，值得臨床應(yīng)用。