綜合護理干預聯合超聲引導下射頻消融、GnRH-a、LNG-IUS對子宮腺肌癥的治療效果

陳偉靜 王鈴 蘇興凱 程曉偉 趙小萌 吳改娜 楊平芳

子宮腺肌癥(AM)又被稱為“不死的癌癥”是婦科常見疾病，其發病率占婦科疾病的8%～27%，近年來發病率逐漸上升[1]。AM的主要病理變化為子宮內膜組織浸潤進子宮肌層，周圍肌層細胞增殖與肥大[2]，主要以月經量增多、漸進性痛經、經期延長以及性交痛為主要表現，嚴重者還可引起不孕，對患者的心理生理健康及生存質量均造成了嚴重影響。以往對該病的治療多采用手術切除和激素療法，而手術切除和激素療法不適用于有生育要求的患者。射頻消融(RFA)為一種新型微創技術，在外科實體瘤的治療中得到了廣泛應用，近年來逐漸被用于婦科內部腫瘤的治療中。研究表明，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)與左炔諾孕酮宮內釋放系統(LNG-IUS)對AM的治療均有顯著效果，但GnRH-a長期應用可導致雌激素水平降低和骨質丟失，而LNG-IUS對雌激素水平無顯著影響，故而二者聯合應用還有效彌補長期應用GnRH-a所造成的雌激素水平異常[3,4]。雖然將超聲引導下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯用能有效改善AM患者的癥狀，提高治療效果，但有效的護理措施也是必不可少的，故而本研究在超聲引導下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯合治療的基礎上輔以綜合護理干預，以探討更加有效的AM臨床干預措施，從而提高AM患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年6月在保定市婦幼保健院就診的子宮腺肌癥患者106例作為研究對象，所有入選者均經術后病理證實為AM，肌瘤最大直徑為(4.45±1.57)cm。隨機分為A組和B組，每組53例。A組年齡27～46歲，平均(35.79±5.98)歲；病程8～65個月，平均(41.38±6.85)個月；肌瘤位置：子宮前壁19例，子宮后壁27例，子宮底7例。B組年齡25～46歲，平均(35.85±5.51)歲；病程8～65個月，平均(41.40±5.98)個月；肌瘤位置：子宮前壁18例，子宮后壁29例，子宮底6例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①有漸進性痛經和(或)月經過多史；②強烈要求保留子宮者。

1.2.2 排除標準：①有原發性痛經史；②存在GnRH-a及LNG-ⅣS放置禁忌證者；③經宮腔鏡檢查或診斷性刮宮存在宮頸或子宮內膜惡性病變者；④伴有廣泛盆腔子宮內膜異位癥者；⑤合并黏膜下子宮肌瘤或引起宮腔形態明顯改變的肌壁間子宮肌瘤者；⑥因內科或其他慢性疾病引起的貧血者；⑦ 2年內有生育要求者。

1.3 護理方法 2組患者均采用超聲引導下射頻消融聯合GnRH-a、LNG-IUS治療，其中A組給予常規護理干預，B組給予綜合護理干預。

1.3.1 超聲引導下射頻消融術：術前應用超聲確定病灶部位，對陰道或腹部進行常規消毒，麻醉，而后在超聲引導下進行RFA。若病灶位于子宮前壁及底部，可由腹部刺入穿刺針直達病灶中心；若病灶位于子宮后壁，可經陰道置入穿刺針直至病灶中心。對于非病灶組織，需用絕緣套管套將其保護起來。射頻消融的功率設定為26 W，溫度為60～80℃，范圍通常以病灶周邊1.5 cm為界，時間以30 min為宜。術后常規給予抗生素、縮宮素等常規治療。2組患者均于第1次月經來潮的第3～4天時皮下注射用醋酸亮丙瑞林微球(GnRH-a，生產廠家：上海麗珠制藥有限公司)，每28天注射1次，共注射2～6次，具體注射次數需根據患者病情及術后恢復情況所決定。術后3個月，在患者月經來潮7d內放置LNG-IUS(曼月樂，德國拜耳，國藥準字：J20140088)。

1.3.2 綜合護理干預

1.3.2.1 心理護理：了解患者基本情況，與患者進行良好溝通，了解其內心感受，對其進行個性化心理干預，從而引導患者樹立戰勝疾病的信心。通過發放健康教育知識手冊、開辦講座等方式，向患者講解AM的相關知識，重點講解超聲引導下射頻消融術的手術方法、術后注意事項等，并告知患者其不會對卵巢功能造成影響，使患者客觀、全面的認識疾病，改善不良情緒，從而積極配合治療和護理。同時，護理人員還需為患者創造支持型家庭及社會環境，從而使患者獲得全面支持，以更好地心態面對治療與護理。

1.3.2.2 營養支持：囑患者加強營養，日常飲食以易消化、富含維生素、高蛋白、高熱量類食物為主，并根據患者的飲食習慣給予配餐指導。若患者營養狀況差，需給予靜脈營養支持治療，以確保每日攝入足夠能量，從而增強機體抵抗力。

1.3.2.3 放松干預：為患者創造溫馨的病房環境，將病房內溫度與濕度調整至合適范圍。同時還可播放安逸、和諧、舒緩類音樂，這些音樂有助于刺激患者下丘腦及其邊緣系統，放松身心[5]。

1.3.2.4 術前準備：囑患者清淡飲食，再次向患者講解手術方法及注意事項。同時在術前對患者進行手術評估，并根據患者的評估結果制定針對性干預措施，對下腹部及會陰區進行消毒。

1.3.2.5 術后飲食護理：若患者術后6 h未出現惡心嘔吐等癥狀，可給予流食，但禁食牛奶、豆漿等食物以免發生腸脹氣；術后第2天可適當進食半流質食物。

1.3.2.6 術后疼痛護理：術后對患者疼痛情況進行評估并根據評估結果制定相應鎮痛措施，同時在實施鎮痛措施期間定時詢問患者疼痛情況，根據患者對疼痛的反應，及時反饋主治醫師，以確保醫生可及時給予治療和實施鎮痛干預。

1.3.2.7 術后并發癥預防與護理：術后早期協助患者下床進行適當活動，同時注射低分子肝素鈣，緩解因凝血酶原激活而造成的血液高凝狀態，避免發生下肢深靜脈血栓[6]。同時每天對會陰部進行消毒，以防發生泌尿系感染；加強監測尿量、顏色，保持導尿管暢通，術后1～2 d可拔除導尿管。

1.3.2.8 康復護理：指導患者進行盆底功能鍛煉，促進排尿功能恢復，每天至少飲水1 000 ml，以提高膀胱充盈度，增加尿量以達到沖洗膀胱的目的[7]。留置導尿管期間，定期為患者更換尿袋。

1.3.2.9 出院指導：向患者及家屬講解日常護理注意事項，對于有生育要求的患者，停藥1個月后即可嘗試懷孕。

1.4 觀察指標

1.4.1 月經量：采用月經失血圖(PBAC)評分對入選患者干預前及干預后3個月的月經量進行測評，實用同款衛生巾收集月經血量，根據血染程度分為輕、中、重3個程度，輕度(1分)：血染面積<衛生巾面積1/3；中度(5分)：血染面積占衛生巾面積1/3～3/5；中度(20分)：血染面積幾乎為整個衛生巾面積；此外，遺失血塊<1元硬幣者計1分，遺失血塊≥1元硬幣者計5分。總PBAC評分為衛生巾評分與綜合醫師血塊面積大小評分總和，若總分<25分提示經量<20 ml，總分>100分則提示經量>80 ml。

1.4.2 痛經程度：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者干預前及干預后3個月時的痛經程度進行評估，以0～10分表示不同的疼痛程度，評分越高探討程度越重。

1.4.3 子宮體積：采用陰道超聲檢測患者干預前及干預后3個月時的子宮體積，子宮體積=4/3π ABC，其中ABC分別代表子宮的三維半徑值。

1.4.4 性生活質量：采用女性性功能指數(FSFI)對患者的性生活質量進行評估，包括性欲望、性高潮、性興奮、性交痛及陰道潤滑度5項，每項得分0～6分，得分越高說明患者性生活質量越高。

1.4.5 不良反應：比較2組腰痛、乳房脹痛、水腫、陰道炎、面部色斑發生情況。

2 結果

2.1 2組患者干預前后月經量、痛經程度、子宮體積比較 經護理干預，2組的PBAC評分、VAS評分及子宮體積均降低，且B組的降低程度顯著高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者性生活質量比較 經護理干預，2組的性生活質量較干預前均顯著改善，其中B組的改善程度顯著優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者性生活質量比較 n=53,分,

2.3 2組不良反應比較 B組的不良反應發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應比較 n=53，例(%)

3 討論

AM為比較難治的復雜性婦科疾病，好發于30～50歲女性，近年來該病發病率呈現逐漸上升且年輕化趨勢。目前，臨床關于AM的治療仍無統一療法，多進行內外科等多種治療方式治療，其中外科療法以全子宮切除術為公認的根治方法，該術式雖能徹底改善患者癥狀，但可使得育齡期有生育或保留子宮需求的患者永遠失去生育能力，同時也對年輕患者的內分泌造成了一定的影響，盆底組織結構也發生了改變[8,9]，對患者的生活質量帶來了嚴重影響。RFA是將高頻振蕩電流利用治療刀送至子宮病變內部使其產生生物高熱效應，誘導病灶組織發生凝固、壞死、溶解、脫落、吸收、機化，最終導致病灶組織縮小甚至消失。而在超聲引導下，可對射頻消融進行準確定位，將手術操作局限于病灶處，降低了對手術部位的損傷，不僅能夠有效清除病灶，還能夠促使病灶組織所賴以生存的雌孕激素受體和神經發生凝固性壞死，降低了異位的子宮內膜對子宮肌層的侵襲，加之還降低了前列腺激素、分泌型糖蛋白及相關受體的表達，從而去除了引發痛經的因素[10,11]。GnRH-a為人工合成的十肽類化合物，具有“藥物性切除卵巢”的效果[12]。GnRH-a作用于垂體-卵巢，競爭性結合GnRH受體，致使FSH、LH、E2水平顯著降低，促使卵巢分泌雌激素的功能出現一過性喪失，促使殘存子宮內膜發生萎縮壞死[3]，從而有效控制子宮腺肌癥狀。有研究顯示，GnRH-a能夠有效縮小子宮體積，促使LNG-IUS(曼月樂)的順利進入，從而發揮協同功效。LNG-IUS是一種新型的宮內節育器，其內含有52 mg左炔諾孕酮，并以20 μg/d的恒定速度釋放左炔諾孕酮，僅有10%釋放入血[13]，全身不良反應較小，幾乎不會引起肝功能損害。有研究表明，LNG-IUS通過減少雌激素受體，降低子宮內膜與雌激素間的敏感度[14]，從而達到抑制內膜增生的目的，同時還可促進子宮肌層收縮，縮小子宮體積，減少月經量；此外，其可在病灶局部產生高濃度的左炔諾孕酮，對血管內皮生長因子的表達造成一定影響[2]，從而直接抑制AM病灶，進而減輕或消除患者痛經癥狀。雖然將超聲引導下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯用能有效改善AM患者的癥狀，提高治療效果，但有效的護理措施也是必不可少的。

本研究在采用超聲引導下RFA與GnRH-a和LNG-IUS聯合治療的基礎上，輔以綜合護理干預對B組患者進行干預。結果顯示，經護理干預，2組的PBAC評分、VAS評分及子宮體積均降低，性生活質量顯著改善，且B組的PBAC評分、VAS評分及子宮體積低于A組，性生活質量改善程度顯著優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組的不良反應發生率為16.98%，低于A組的37.74%，差異有統計學意義(P<0.05)。說明綜合護理干預對實施超聲引導下RFA聯合GnRH-a、LNG-IUS治療的AM患者具有良好效果。綜合護理干預是一種符合“生理-心理-社會”的新型醫學護理模式，該護理模式是以科學理論為基礎，臨床診斷為指導，針對患者實際情況制定的一套護理措施[15]。在該護理模式中通過對患者進行心理護理、疾病知識講解、營養支持，建立術前心理準備，獲得家庭及社會的全面支持，減輕手術對患者心理、生理上的應激反應，從而促使患者更好的配合治療與護理；放松干預能夠進一步緩解患者緊張焦慮的情緒，并在術前保持最佳狀態；術后采取有效護理措施，有助于降低術后不適及并發癥發生率，實現提高手術效果，進而改善患者生活質量。

綜上所述，將綜合護理干預用于引導下RFA聯合GnRH-a、LNG-IUS治療AM患者中，有助于改善患者臨床癥狀，縮小病灶體積，降低不良反應發生率，提高生活質量。