醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的帶教感悟

楊雪

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓）

臨床實(shí)習(xí)是從課堂走向?qū)嵺`的一個(gè)重要階段，規(guī)范化的帶教活動(dòng)可以幫助實(shí)習(xí)生把書本上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，提高實(shí)習(xí)生解決實(shí)際問題的能力，確保順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)[1]。一直以來，如何通過訓(xùn)練和提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)能力，如何將他們培養(yǎng)成為一名被社會(huì)認(rèn)可的，合格的，具有綜合素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域永恒的話題，臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)不僅是實(shí)現(xiàn)從一個(gè)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的過程，也是將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，并通過實(shí)踐反饋更新理論知識(shí)的過程。本文，通過對(duì)近幾年的臨床實(shí)習(xí)帶教方法進(jìn)行了總結(jié)、分析為了進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)帶教效果提供的一定的參考。

一 臨床帶教老師應(yīng)有的基本職業(yè)道德和素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)對(duì)于他們今后的臨床工作至關(guān)重要，臨床帶教老師的水平高低對(duì)他們的實(shí)習(xí)質(zhì)量影響重大。因此，作為一名臨床帶教老師，我們必須取得臨床帶教老師資格，提升自身的綜合素養(yǎng)，老師的一言一行學(xué)生看在眼里，并影響著學(xué)生對(duì)于實(shí)習(xí)的態(tài)度和臨床診治的過程及方式，對(duì)以后的臨床工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。我們臨床帶教老師要有基本的職業(yè)道德和素養(yǎng)，這就要求我們要尊重病人、關(guān)心、體貼病人，時(shí)刻為病人著想，要遵紀(jì)守法，互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平，身教勝于言傳，我們要以身作則，正確引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生。作為帶教老師，我們不僅要以扎實(shí)的理論知識(shí)、精湛的技術(shù)影響學(xué)生，還要以高尚的情操、優(yōu)良的素質(zhì)、周到的服務(wù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)影響學(xué)生，樹立一切為了患者的服務(wù)準(zhǔn)則[2-3]。

二 組織學(xué)生進(jìn)行入科教育

學(xué)生們初到病房，一切都感到陌生，但是又充滿好奇，躍躍欲試，畢竟學(xué)習(xí)了幾年的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，終于要運(yùn)用于臨床，大家都感到不同程度的興奮和害怕。為了讓學(xué)生們盡快地進(jìn)入到角色當(dāng)中，我們要組織學(xué)生進(jìn)行入科教育，首先要告知學(xué)生們實(shí)習(xí)的意義，以及醫(yī)院、科室的規(guī)章制度，其次帶每一位學(xué)生熟悉病房的基本環(huán)境，告知他們各種物品和藥品的位置，告知他們作為實(shí)習(xí)生該做什么，能做什么，還有怎樣去做，告知他們出科前需要完成的實(shí)習(xí)任務(wù)，如大病歷的書寫、出科試題以及在我們婦科實(shí)習(xí)過程中需要掌握的基本技能、操作和基本疾病及常見病的診斷、鑒別診斷。同時(shí)要重視帶教老師與學(xué)生之間的溝通與交流，當(dāng)學(xué)生處于新的環(huán)境時(shí)會(huì)產(chǎn)生局促與不安感，并且由于學(xué)生知識(shí)儲(chǔ)備量不足，缺乏相應(yīng)的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)溝通不足時(shí)，會(huì)讓學(xué)生產(chǎn)生被忽略的感受及自卑的情緒，變得沉默寡言，甚至逃避實(shí)習(xí)等情況，所以老師在帶教過程中，要加強(qiáng)交流，在學(xué)生遭遇挫折與困難時(shí)要給予鼓勵(lì)及安慰，努力營(yíng)造出輕松的學(xué)習(xí)氛圍，幫助學(xué)生更好地適應(yīng)新的環(huán)境，從而提高學(xué)生的臨床能力[4]。

三 臨床診療教學(xué)的展開

（一） 熟知課本，結(jié)合臨床所遇到的病例，鞏固所學(xué)知識(shí)

讓學(xué)生首先再次熟悉課本，因?yàn)榫嚯x學(xué)生學(xué)習(xí)婦科知識(shí)已有一段時(shí)間，讓他們回歸課本，告知他們需要掌握了解的內(nèi)容，如何采集婦科病史及婦科各項(xiàng)檢查的意義，以及常見病及多發(fā)病的診療過程等等，此外我們還會(huì)集中給學(xué)生們用PPT進(jìn)行授課，選取婦科的常見疾病進(jìn)行教學(xué)，但由于學(xué)生對(duì)書本知識(shí)僅停留在記憶層面，并不能靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論和技能對(duì)臨床中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行全面分析，學(xué)生知識(shí)面不夠?qū)拸V、視野不夠開闊、思維不夠發(fā)散，不善于獨(dú)立思考，看問題往往只見樹木，不見森林，對(duì)臨床問題無法全面綜合地分析、歸納、總結(jié)。有的同學(xué)甚至未能掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，基本功薄弱，更不用說，將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中去，通過實(shí)踐反哺理論，很容易發(fā)生理論與實(shí)踐明顯脫節(jié)的情況。所以需要在臨床帶教過程中結(jié)合患者的實(shí)際情況隨時(shí)隨地講，隨時(shí)提問，隨時(shí)學(xué)。在接診病人過程中，我們要示范給學(xué)生看如何詢問采集病史、如何進(jìn)行體格檢查及婦科檢查、如何簽署各種知情同意書，再針對(duì)我們所采集到的信息對(duì)病人做出診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃，要告知學(xué)生如何更好地提高溝通技巧，當(dāng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行一定數(shù)量的示范之后，要讓學(xué)生自己去詢問采集病史及進(jìn)行一些基本的體格檢查和婦科檢查，再讓他們根據(jù)自己所采集到的信息做出自己的診斷和診療計(jì)劃，而我們要始終參與學(xué)生接診病人的過程，最后對(duì)學(xué)生的接診過程做出評(píng)價(jià)，對(duì)所采集的信息進(jìn)行補(bǔ)充詢問。在查房過程中，除了示范給學(xué)生我們?nèi)绾伍_展查房，如查房前需要掌握哪些信息，查房時(shí)如何詢問病人的情況及體格檢查，以及如何與病人溝通，此外，在學(xué)生們了解查房流程后，讓他們真正地進(jìn)入到一個(gè)臨床醫(yī)師的角色，在查房過程中，讓他們自己匯報(bào)病史及體格檢查、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、用藥前后病人的病情變化情況，提出自己的診斷、鑒別診斷以及診療計(jì)劃，事后總結(jié)學(xué)生存在的不足，另外每遇到一個(gè)疾病，我們會(huì)詳細(xì)給學(xué)生講解疾病的特點(diǎn)、鑒別診斷及治療，然后還會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問，如果學(xué)生回答不全或不會(huì)，再次講解，并讓他們?cè)俅问煜ふn本，下次遇到同樣的病例再次提問，以督促和加深他們的學(xué)習(xí)印象[5-6]。

（二） 對(duì)手術(shù)操作、技能操作進(jìn)行講解，規(guī)范學(xué)生的操作

在婦科，臨床上我們會(huì)有較多的手術(shù)操作以及普通外科常用的基本操作，如人工流產(chǎn)術(shù)、診刮術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、前庭大腺膿腫或囊腫造口引流術(shù)、各類開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后的換藥、拆線等等，在手術(shù)操作進(jìn)行之前，我們要告知學(xué)生手術(shù)操作的意義及必要性，教會(huì)學(xué)生如何進(jìn)行手術(shù)各類知情同意書的簽署以及良好的溝通技巧，在進(jìn)行操作時(shí)，從局部解剖、手術(shù)操作的體位、備皮、麻醉方式、操作步驟以及手術(shù)操作過程中可能遇到的問題及相對(duì)應(yīng)的處理措施、手術(shù)后注意事項(xiàng)給學(xué)生進(jìn)行講解。由于學(xué)生在校時(shí)大多是對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，但在手術(shù)中僅靠理論知識(shí)是往往不夠的，所以在平時(shí)實(shí)踐中要在鞏固專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行大量臨床操作的練習(xí)，將理論與操作結(jié)合起來，提升臨床操作能力。同時(shí)也要加強(qiáng)學(xué)生自我約束能力的培養(yǎng)，在手術(shù)過程中需要獨(dú)立操作，這就要求學(xué)生在無人監(jiān)管的情況下也要自覺遵守職業(yè)道德規(guī)范，全力參與到手術(shù)中，做好每個(gè)手術(shù)的細(xì)節(jié)，從患者角度出發(fā)，時(shí)時(shí)刻刻為患者著想，將患者利益置于第一位，這樣才能確保手術(shù)的成功。并在以后再次進(jìn)行操作前后對(duì)學(xué)生再進(jìn)行提問，以加深他們的印象。對(duì)于普外科常用的換藥、拆線等操作可讓學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下動(dòng)手開展，學(xué)生由于經(jīng)驗(yàn)的缺乏，導(dǎo)致在技能操作的過程中容易出現(xiàn)大大小小的錯(cuò)誤，這就需要帶教老師要按照臨床操作規(guī)范對(duì)他們進(jìn)行指導(dǎo)，培養(yǎng)他們的正確操作習(xí)慣，需要注意的是帶教老師在講解教學(xué)的時(shí)候應(yīng)避免含糊其辭，因講解不清楚，學(xué)生無法充分理解，下次操作時(shí)仍容易犯相同錯(cuò)誤，其次，在交流時(shí)應(yīng)避免責(zé)備的語氣，以免打擊學(xué)生的積極性[7]。重視培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)操作能力及規(guī)范意識(shí)，讓學(xué)生在畢業(yè)后能夠熟練地運(yùn)用到臨床。

（三） 規(guī)范病歷書寫

按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)十八項(xiàng)核心制度，讓實(shí)習(xí)生從接診病人開始，在病歷書寫時(shí)限內(nèi)嘗試獨(dú)立完成首次病程及病程記錄書寫。由于學(xué)生臨床基本技能訓(xùn)練不足，病歷書寫只是單純的記錄者，思維不夠清晰，沒有充分發(fā)散臨床思維，病歷書寫沒有邏輯，無法體現(xiàn)出疾病發(fā)生發(fā)展的過程，更無法做出疾病的診斷和鑒別診斷，因此帶教老師要認(rèn)真審閱，修正不足之處，耐心教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維意識(shí)，讓學(xué)生真正參與臨床診療活動(dòng)過程中，并讓他們形成良好習(xí)慣，對(duì)畢業(yè)后臨床工作的開展更加得心應(yīng)手。

（四） 開展教學(xué)查房、疑難病例討論等再鞏固

在傳統(tǒng)教學(xué)中，通常為老師精講式，以老師講學(xué)生聽為主要教學(xué)模式。以問題為中心是病例討論式教學(xué)法的特點(diǎn)之一。病例討論式教學(xué)，通常由授課老師引出代表性病例，進(jìn)而提出問題，針對(duì)病例特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生深入討論；通過學(xué)生討論的過程，教師循序漸進(jìn)地帶領(lǐng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解析問題、從而協(xié)助解決問題。在討論與講解的過程中，使學(xué)生由被動(dòng)變主動(dòng)，能夠牢固掌握教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。進(jìn)而提高臨床教學(xué)水平與效果，使理論與實(shí)際緊密結(jié)合，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維建立和診治水平的提升，有著積極重要的作用。學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)及實(shí)際解決臨床問題，對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣，在解決實(shí)際臨床問題中，增長(zhǎng)了更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，為將來的臨床工作奠定根基。在臨床教學(xué)過程中，病例討論式教學(xué)可以使學(xué)生身臨其境，很快進(jìn)入角色，激勵(lì)其產(chǎn)生濃厚的興趣。為了提高教學(xué)效果，教師精心篩選臨床病例，真實(shí)和完整的臨床資料是確保教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。病例討論是從真實(shí)臨床病例出發(fā)，通過完整的臨床數(shù)據(jù)，由淺及深的剖析臨床問題，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性，促使學(xué)生提前進(jìn)行課前準(zhǔn)備，鞏固與討論疾病相關(guān)的知識(shí)，做到對(duì)疾病的基本認(rèn)識(shí)。帶教老師也需要提前設(shè)計(jì)課程，讓學(xué)生在課程中學(xué)習(xí)到正確的疾病診療流程。學(xué)生在具象化的臨床場(chǎng)景中，對(duì)面臨的難點(diǎn)與疑惑，經(jīng)驗(yàn)與缺陷進(jìn)行總結(jié)，在教學(xué)結(jié)束后能夠更好地歸納，充分地掌握教學(xué)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。帶教老師在與學(xué)生的互動(dòng)過程中，可以深刻了解學(xué)生在臨床工作中遇到的困難和疑惑，檢驗(yàn)學(xué)生是否掌握教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而促進(jìn)改善教學(xué)方法，使學(xué)生更充分地掌握臨床技能。帶教通過選取典型病例、疑難病例按規(guī)范定期對(duì)學(xué)生開展教學(xué)查房及疑難病例討論，讓學(xué)生加深印象，再深入學(xué)習(xí)，鞏固他們所學(xué)到的知識(shí)[8]。

（五） 興趣是最好的老師

在臨床教學(xué)過程中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、理解、接受能力都不一樣，感興趣的學(xué)生更有耐心聽老師講解，并能較快掌握所學(xué)知識(shí)，作為帶教老師，要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，用通俗易懂的話術(shù)給學(xué)生講解，并要關(guān)心、尊重學(xué)生，讓他們更愿意跟著老師學(xué)習(xí)。

（六） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，掌握醫(yī)患溝通技巧

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，各項(xiàng)醫(yī)療制度的逐步完善，患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求標(biāo)準(zhǔn)也在不斷的提高，所以作為臨床醫(yī)生需要盡可能地強(qiáng)化自身的醫(yī)德修養(yǎng)，并以患者為主體，不斷地提高為患者服務(wù)的認(rèn)知以及意識(shí)。作為臨床帶教老師，我們要以身作則，做好學(xué)生的榜樣，同時(shí)也要讓學(xué)生樹立以患者為主的服務(wù)理念意識(shí)，要盡可能鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)生走近患者，多與患者及家屬交流，我們老師同時(shí)還應(yīng)當(dāng)幫助學(xué)生們獲得患者及家屬的理解，增加他們溝通交流的信心。

四 結(jié)語

在臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)過程中，我們作為帶教老師要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與方法，不斷改進(jìn)，樹立“活到老學(xué)到老”的終身學(xué)習(xí)觀念，努力提高自己的專業(yè)理論水平、技能和素養(yǎng)，言傳身教，努力提高臨床帶教效果，培養(yǎng)學(xué)生思、辨、感、悟能力，養(yǎng)成主動(dòng)的、不斷探索的、自我更新的、學(xué)以致用的和優(yōu)化知識(shí)的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，以期能讓學(xué)生在畢業(yè)進(jìn)入到臨床一線工作后能更快進(jìn)入到角色，更能適應(yīng)臨床一線工作。真正培養(yǎng)出高層次的醫(yī)學(xué)人才，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供不竭動(dòng)力。