統計工作在醫保管理中的作用

楊正 蒙城縣醫療保障局

一、醫療保險概述

醫療保險屬于一種全民性社會福利，是社會五險的重要組成部分。醫療保險有一個重要特點，即國家強制性，因此人們可帶病投保，這種互助性、普惠性是其他保險無法相比的。醫療保險主要分為職工醫療保險、居民醫療保險兩類，其中職工醫療保險指的是單位依據國家規定為公司職員購買基本醫療保險，而居民醫療保險是在人們沒有參加購買職工醫療保險同時無任何醫療保障的情況下參加社會醫療保險。職工、居民兩類醫療保險的保障對象、繳費對象、繳費標準、繳費年限、待遇標準均有所不同：前者的保障對象主要是企業職工，后者則為城鄉居民；前者需要職工本人和用人單位共同按比例繳納醫療保險費用，后者需居民本人自行繳費；前者需職工和用人單位按月按比例繳費，后者通常一年繳費一次；前者繳費年限有所限定，各省市規定不同，后者無繳費年限限定，參保并繳費就可以享受醫療保險待遇，若停止繳費就會停止享受；前者報銷比例和報銷限額均高于后者。

醫療保險的報銷方法是大眾比較關注的，其實醫療保險用途非常簡單，主要就是在人們生病時國家為你出錢看病，以減輕患者生活負擔。從本質上看，醫療保險屬于一種報銷性產品，會在人們生病時按照比例報銷部分醫療費用，不過醫療保險并不是所有醫療費用都可報銷。此時會有人有疑問：醫療保險能報銷哪些費用呢？為了盡量讓醫療保險幫助我們報銷醫療費用，首先要了解醫療保險具體報銷范圍。醫療保險報銷有兩大前提條件，其一為定點醫院，其二為三大目錄內費用。定點醫院主要指的是社保部門所公布的居民轄區范圍內具備社保醫療資格相應醫院名單，人們可以根據所公布醫院名錄選定就診診所。這其中，健康保障定點醫院就被區分為甲型診所、乙類診所，甲類診所又分為一級醫院、二級醫院、三級診所，診所級別越高代表其等級越高。投保人士可選擇醫療保險的定點醫院，選擇數量通常為四，而且其中還必須包括一家社區診所。而三大目錄內費用當中的三項為重要目錄，主要是指治療項目目錄、醫療用藥目錄以及醫療服務設施目錄。在醫療保險目錄當中，甲類目錄藥品能全部報銷，乙類目錄藥品可報銷一定比例，其余部分需個人自付。診療項目目錄中，所含項目必須屬于臨床應用診療所必需的且安全合理的，并且收費必須合理，收費標準也主要是由物價部門所規定，但是并不包括某些特定的治療項目，如牙齒矯治、體檢等。醫療保險服務設施目錄，主要指的是由國家定點醫療機構為病人提供并且為病人在進行診療、檢查、護理等期間需要的有關服務設施。要充分發揮基本醫療保險的服務功能，人們在就醫購藥時必須注意滿足這兩個要求。

二、醫療保險統計工作的作用

（一）統計數據公示可以強化社會監督

醫療保險經辦機關定期對基金的實際支付狀況、定點醫療單位數量調整完成狀況、單病種結算醫療費的實際繳納狀況以及重大數據分析等信息實行公示，可以加強社會監督，因此增強了醫療保險管理工作的透明度，合理疏導了與定點醫療單位雙方的良性競爭，正確引導了參保人合理的基本健康趨向，有效維護了參保人的基本健康利益。

（二）為指導醫療保險管理工作提供參考依據

醫療保險經辦機構通過與國家定點醫療機構簽訂的《基本醫療保險定點醫療機構管理協議》進行醫療保險監管。對上年度各定點診療單位的合同執行情況開展大數據分析，以及時發現合同管理中出現的新情況、新問題，進一步調整完善合同內容，并確定下一步的管理工作重點，形成規范、公正、科學的收費核算管理指標體系，逐步規范定點醫療機構的醫療活動，嚴格限制醫藥費用的開支，以減輕醫療保險人的經濟壓力，達到醫療“高效、低耗、質優”的管理目標。

（三）為基金的健康運行提供預警預報

通過日常審計、網絡監測和財務收支情況調查，分季、半年、全年通過對基金財務的收支狀況、疾病類型、患病人群、起病日期、疾病總額和基金費用類型等數據分析，預測基金財務收支的變化趨勢和動態運行狀況，及時發布預警預報信號，管理者適時采取相應舉措，有效化解基金經營風險。

（四）為醫療保險政策與決策的制定提供科學依據

數據監控工作可以讓醫療保險管理人員準確掌握醫療保險政策實施狀況、基金支出狀況、醫療保險管理工作狀況等，為醫療保險管理人員提供監測和決策的依據，有助于完善醫療保險管理制度和規范醫療保險活動。

三、醫療保險基金統計分析的重點

統計分析的工作要點是加強對基金支出的大數據分析，管理者通過數據分析采取相應對策，以實現基金收入連續、平穩的增加，有效控制基金合理費用。

（一）基金征繳的分析

統計參加職工人員（在職、退休）、參保居民人數（少年兒童、大學生、成年人）、征繳基數、征收比例、統賬比例等，以分析基金征收模式能否健康，是否能繼續發展，以及有沒有明顯的上升渠道和空間，并尋找影響基金征繳工作的積極和消極因素，從而采取相應對策，以確保基金收入連續、平穩地上升。

（二）基金支出的分析

1.門診費用分析

（1）參保人在定點藥店的消費分析

統計分析社保卡在定點藥房的消費狀況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性疾病的發生類型、患病群體、發生時段和醫療費承擔水平等，分析個人賬戶的資金使用率，掌握了哪些群體個人賬戶不夠使用，哪些群體賬戶資金積累較多，并為政府及時調控提供了依據，具體包括：調整個人賬戶計提比率，出臺并完善門診統籌管理政策等。

（2）門診統籌費用分析

近幾年，一部分市區開展了社會醫療機構門診統籌試點工作，社會醫療機構門診在與參保人簽約后，門診醫療費便可及時報銷，依據參保人的身份進行報銷，統計門診的主要職責是統籌簽約人數和就診人數等，主要工作是了解基本醫療需求和健康狀況、社會慢性病的發生率情況、門診綜合負擔水平、門診統籌經費開支對基金支付情況的影響等，為及時調控門診報銷限額和比例，并提出了社會慢性病防控工作對策，為指導參保人到社區看病等工作提供了重要依據。

（3）門診大病費用分析

按參保人的身份類型以及各一、二、三類、社區等的醫療機構，對接診人數、疾病年齡、病種劃分、醫療費的支付方式與費用結構等來做統計分析，讓門診大病的費用得到進一步的剖析，以便后續工作的進行。

2.住院費用分析

醫療保險經辦機關和定點醫院資金核算的重點是住院結算，住院核算直接影響基金的支付。按照參保人群（參保職工分在職、離退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分為一、二、三類、社區等醫療機構進行。①費用種類：藥品費（目錄內，目錄外）、檢查治療費（政策內，政策外）、服務實施（政策內，政策外）。②費用構成（統籌金支付，自費、自付）。③對住院費用人數、平均住院人數、均次費用、住院日數以及平均床日費用等的統計分析。

（1）住院人次分析

分析區域內住院總人數的增加狀況和具體各醫院對不同時期參保人群住院人次的增減變動狀況，分析哪個月或季度內住院人數較多，分析住院人數的增加情況是否合理，是否存在非正常原因，分析哪個醫院的重復住院人數最多，是否出現分解住院情況，并采取了相應對策。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內2次返院，多為分解住院。

（2）住院天數分析

對于所有醫院中較為普遍的慢性病住院平均時間以及每人平均的住院天數進行總括計算，根據結果對于清楚顯現大于平均值的醫院增強病歷的檢查與審核，同時統計其醫療費用，細致分析其是不是存有小病大治以及刻意伸長住院時間等違章違規現象。

（3）費用結構分析

全面解析醫療組織參保人醫療消費的主要承擔人的住院費用結構，特別注意二級醫院以及三級醫院的實際狀況，這樣更加有助于對醫療費用的消費以及基金開支進行控制管理。總括計算與分析次均費用、住院總醫療支出、床日費用平均值、醫療藥品占據比例、常見病歷醫療消費等，根據相關數據研究人均醫療費用不斷增加的重要原因，了解是否出現醫療費用異常現象，明確哪家醫院中的醫療服務更加經濟實惠，正確地指引參保者的就醫意向，正確規范各個醫院的醫療服務行為，加強醫德醫風的建設。

（4）住院病種分析

根據相關統計，當前國內的慢性病患者大約有2.6億，其醫療支出占據醫療費用總額的百分之七十左右，同時數據表明在未來20年，大于40歲的慢性病患者會提高一到兩倍，隨之導致的疾病負擔也會逐漸增強，造成無法有效管理控制慢性病患者的醫療開銷。在醫療專家的指引下，對于臨床診斷明晰、治療手段規范化、治療效果清晰、個體費用支出差距較小的疾病種類或者治療方法實施單病種的限額結算，對于醫療技術難度較高、治療手段先進、醫療費用支出較多的病種僅僅只讓專科醫院以及三級醫院進行承做。增強常見慢性病歷的研究，制作編訂常見慢性病種的預防措施以及治療方案，推延慢性病患者的發病時間，積極指引人們“小病進社區，大病進醫院”的行為，這樣就能夠有效緩解大醫院的就診壓力，同時又能減少醫療費用的開支，有效降低醫療保險基金的開支。

（5）藥品、診療項目的使用分析

總括計算所有醫院中各個特定藥品的應用情況、使用頻率、出院時的帶藥數額以及藥品種類，全面解析患者是不是存有亂用特定藥品、超過應用藥量、超過病患用藥數量以及反復應用特定藥品等不合規應用現象。總結計算大型X光、彩超、CT等實驗室以及輔助檢查等陽性概率，清楚了解到醫院中是不是存有反復檢查、任意提高診療項目的現象。

（三）基金運行情況分析

依照醫療基金的收入、支出以及結余的數據對于醫療基金能否保持收支平衡狀態進行深入分析，是否會出現醫療基金略有結余的情況，詳細分析其實不會出現運行風險的情況，如果存在運行風險，那么對其存在的風險程度在什么級別等進行分析。醫院的主管部門以及專業人員依照統計的數據結果對于未來將會面對的風險情況進行清楚明了的分析、預測以及相關評估，積極應用正確、高效的預防措施以及緩解措施，有效防止產生運行風險，最大程度上保證醫療基金的運行安全。

四、加強醫療保險統計工作的方法

（一）健全醫療保險管理制度

依照城市中的醫療保險以及病人就診情況，結合醫院的實際狀況制定完善的醫療保險管理、醫療保險費用控制等規章制度，使醫療保險病患的就診、住院、醫療診治、費用結算的全部過程更加規整，從各個規章制度上保證醫療保險控制管理的正確實行。

（二）做好溝通協調，維護患者及醫院利益

醫院的醫療保險辦是醫院、醫療保險中心以及病患的最佳溝通渠道，通過對醫療保險費用支出進行有效控制管理，同時進行詳細的數據統計分析，找到信息依據，不斷與醫療保險中心、財政局以及衛計委進行協調交流，最終進一步確保醫療參保病患的醫療費用支出，同時也為醫院的長遠發展提供更加穩定的經濟來源。除此之外，醫院的醫療保險辦不但要與醫療中心等相關機構進行積極的溝通，還應該不斷增強與醫院中的醫務處、財務處等部門進行交流以及協調，推動醫療保險項目的順利開展。另外，與各個臨床科室進行有效交流，確保臨床科室積極宣傳醫療保險政策，并且聆聽臨床診治醫生對于醫用保險的合理管理建議以及相關意見。

（三）加強督查考核，控制醫療保險費用

醫療保險管理工作的著重點在于醫療保險費用的管理。病人的著床情況一般是由醫療保險辦聯合醫務部、護理部聯合巡查的，主要巡查內容是《自費項目知情同意書》的簽署情況以及病人的醫療費用開銷情況，醫療保險用藥及收費工作存在問題的科室會及時整改，避免不合理費用的出現。醫療保險中心從2012年起總額控制成為醫療保險費用主要結算方式，分科定額的方法，各病區、診療組往年醫療保險平均每次的費用以及醫療保險總費都會被作為參照，同時依據學科發展和每個科室的現狀來編制考核標準，以保證醫療保險病人的費用總額得到嚴格的控制，同時編制獎懲制度、加強督查考核，使醫療費用的上漲幅度得到有效控制。

（四）提高人員素質，夯實工作基礎

不斷加強理論實踐的學習，定期接受培訓，提高工作能力是統計工作人員應該對自己的嚴格要求。不斷開展醫療保險改革工作，加強醫療保險管理，更好地服務于醫藥事業。

（五）加強統計調查，提高統計水平

依據保險統計制度，完善統計工作的調查手段，結合當地現狀，建立醫療保險狀況的統計指標體系以保證統計報告的質量，及時有效地反映醫療保險的發展情況，加強統計調查組的人員，提高統計水平。

五、結語

患者的醫療需求因為全民醫療保險制度得到了大幅度的釋放，醫療保險制度改革為醫院帶來了更多的機遇與挑戰。一部分的城鄉居民醫療保險，因為籌資少的原因，導致城鄉居民醫療保險基金支出多于收入，大量墊付的資金無法回籠，因此，一方面政府部門應增加籌資渠道，保障患者合理醫療，另一方面醫院還要不斷加強管理，多部門協作，從控制藥品及耗材使用、減少平均住院日等方面嚴格控制成本，在保證醫療服務質量的前提下合理控制醫療保險費用，維護城鄉居民醫療保險基金安全。

綜上所述，醫療保險基金是給百姓的一種保障，而醫療保險統計工作應不斷適應新形勢、新時代的發展，為經辦機構加強醫療保險管理保駕護航，通過醫療保險服務醫師制度的開展和實施，醫師在診療期間的檢查、用藥以及治療得到進一步規范，基金使用效率的提高、基金安全運行的確保也得以實現。