醫院醫保管理工作的實踐探析

徐晏玲

摘要：醫保是我國社會保障制度的重要組成部分，在社會穩定和諧、人們安居樂業中發揮著重要的作用，也是我國醫療保險定點醫院醫療保險制度進行改革的載體，在醫院的發展中發揮著重要的作用。醫保管理是醫院管理中的重要工作，不僅關系著醫院醫保工作的順利進行，也關系著醫院管理工作的整體質量，所以需要加強醫院醫保管理工作。當前在醫保管理工作中，采用的方法有很多種，PDCA循環管理模式是當前較為常用的一種模式，在醫院醫保管理中的應用，可以提高管理水平和工作質量，為此文章以PDCA循環管理模式為例，將其在醫院醫保管理工作中的應用進行分析研究，了解PDCA管理模式在醫院醫保管理水平提升中發揮的作用，提高醫院對醫保管理工作的重視，將自身的整體管理水平提升，促進其長遠發展。

關鍵詞：醫院;醫保管理;PDCA管理模式

【中圖分類號】 R197.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--02

前言：近幾年，隨著社會的發展，全民醫保得到普及，全國各地的參保人員都可以實現醫保就醫直接結算的優惠，大大的減輕了患者的經濟負擔，也體現了醫保的優勢。但是當前醫保管理中，因為不同地區的差異性，患者的文化程度不同等因素的影響，增加了醫保管理工作的難度，為此如何強化醫保管理工作成為當前醫院管理工作中的重點[1]。PDCA管理模式，是當前產生的一種全面質量管理控制方法，采用PDCA管理模式進行醫保管理工作，可以促進醫院醫保管理中各項工作的順利可持續發展，該管理模式，有較強的適應性，在各項管理工作中都適用，為此在醫院醫保管理工作得到廣泛的應用[2]。為了更好的研究醫院醫保管理工作，以PDCA管理模式的應用為例進行了分析，總結醫院醫保管理中PDCA管理模式的應用，為醫療保險管理相關工作的改進和加強提供參考的依據。

1. 計劃階段

醫院的醫保管理工作需要結合自身的實際情況而定，而PDCA管理模式想要在醫院醫保管理工作中得到有效的開展，需要做好相關的準備。首先需要對醫院的醫保管理現狀進行了解，近幾年隨著醫療水平和人們生活水平的提升，人們的人均壽命不斷得到延長，而患者的疾病類型也呈現多樣化，尤其是當前慢性疾病、重癥疾病發生率越來越高，嚴重的威脅著患者的生命安全，以及給患者帶來較大的經濟負擔，在這種情況下，醫保就成了緩解人們經濟壓力的一個途徑。

在當前的患者就醫情況進行分析，患者大多數會選擇大醫院就醫，大醫院的醫療設備、醫生經驗、專家能力等均優于小醫院，大部分患者會選擇大醫院進行就醫，所以大醫院的負擔相對較大，在公費醫療體制逐漸消退的過程中，部分患者缺乏支付醫療費用的能力，部分地區還出現了醫療資源缺乏等問題，為此無法滿足患者的醫療需求，“看病難、看病貴”等問題成為社會關注的話題。當前醫院的診療體系沒有得到完善的建立，使得小病到大醫院救治的現象較為普遍[3]。當前隨著醫療衛生體系的發展和建設，醫療衛生事業取得較好的發展成績，公立醫院、私立醫院等醫療機構越來越多，很多疑難雜癥都得到有效的救治，為患者的身體健康提供了有效的保障，但是醫療費用也在逐漸的增加，加重了患者的經濟負擔。醫保管理工作中醫保資金的壓力越來越大，當前醫院醫保管理工作的面臨的最大的問題就是如何將有限的醫保資金發揮到最大的作用，合理的控制醫療保險費用。

當前醫療改革不斷的深入，要求醫院在自身健康長遠發展的基礎上，加強精細化管理，醫保管理工作要求不僅要為患者提供優質的醫療保險服務，還需要將參保人員的滿意度提升，同時還需要加強對醫療保險費用的控制，保證醫保費用得到合理有效的管理和使用。在醫保管理中，正確的認識到當前遇到的問題，并正視這些問題，還需要加強對醫療保險相關工作的宣傳，提高大眾的知曉率、滿意度。

2. 實施階段

醫院醫保管理工作直接的影響著醫院的長遠發展，為了更好的促進醫院的發展實施PDCA管理模式，通過宣傳醫保政策等，結合醫院自身的實際情況，需要制定科學合理的機制、制度等，加強對醫院醫保管理工作的監督檢查。醫院PDCA管理模式的實施中，在實施階段的工作主要從以下幾個方面入手：

（1）建立健全管理組織

建立二級管理組織架構，醫院成立醫保管理委員會，院長擔任組長。各病區成立醫保管理小組，科主任擔任組長，下設醫保干事一名，負責日常管理工作。

（2）做好常規宣傳工作

在實施PDCA管理模式的過程中，在實施階段，不僅需要進行醫保政策的宣傳教育，還需要加強常規宣傳教育工作。可以設立醫保政策專用告示欄，在告示欄上及時的更新相關的制度、政策、通知等，還可以通過電子屏幕對醫保政策進行循環播放，定期召開相關的會議，醫保管理科工作人員每周至少兩次參加病區晨交班，將醫保政策傳達到醫院的各個科室和醫務人員，提高醫保政策的知曉率，還可以為醫務人員答疑解惑[4]。除此之外，還需要制定醫保相關的小冊子、宣傳頁等紙質宣傳資料，放置在宣傳欄、走廊等醒目的位置，便于患者取拿查看等。

（3）建立醫保考核制度

醫院在其發展的過程中，結合自身的實際情況，制定符合自身醫院的醫保考核制度，保證制定的考核制度在保證治療、合理診療的基礎上，嚴格的遵守超支扣費，節省獎勵，合理檢查，合理治療等原則，進一步的保證醫院的醫保管理工作合理、有效。每月定期召開醫保干事專題會議，通報日常檢查存在的問題，并分析原因，制定改進措施。為了提高服務質量，還需要加強醫務人員醫保項制度的培訓學習，提高自身的工作能力，可以及時發現工作中的問題，并進行處理，通過提升自身的工作能力，促進醫保考核制度的順利實施，并提高考核成效，促進醫保管理服務工作質量和水平的提升。

（4）建立醫保溝通機制

根據醫院的實際情況，制定一套科學、合理、有效的醫保管理溝通機制，建立醫保管理工作群，暢通溝通渠道;各病區醫保干事收集問題、答疑、咨詢;醫保科工作人員參加病區晨交班通報反饋存在的問題并答疑。便于及時的掌握了解醫務人員在工作中的醫保問題，并可以積極的采取有效的措施進行問題的解決，提高醫院的醫保管理水平，提高患者對醫院的醫保管理滿意度。

（5）加強監督檢查及反饋

為了保證醫院醫保管理工作的有效開展，醫保管理委員會每季度組織專項檢查，將監督檢查工作進一步強化，完善醫院的管理系統，便于對醫保管理工作進行實時監控，可以及時的發現問題、反饋問題、解決問題。除了系統監督檢查之外，也做好日常監督檢查工作，加強醫保管理工作中幾各方面的監督巡查，發現問題后，反饋給負責人，然后進行問題的分析總結，找到問題的發生的原因，制定改善的對策，并在實際的醫保管理工作中進行實施。

3. 檢查階段

該階段，主要是對實施階段實施的效果進行評定，所以需要結合醫院的實際情況以及相關的制度標準，制定一套科學合理的績效評價標準，然后按照這個績效評價標準，對醫院醫保管理工作進行相關的考核。績效考核評價標準制定的過程中，要對醫院醫務人員是否合理進行檢查、治療、用藥等進行評價，還需要關注醫保指標績效、參保人員的權益等情況，結合諸多情況，制定出符合醫院發展的績效考評標準。

4. 處理階段

在實施階段以及檢查階段對醫院醫保管理措施等實施效果進行了評價分析之后，可以發現醫院醫保管理工作中存在的問題，該階段就是對這些問題進行處理分析，制定有效的解決對策，調整工作方式，保證醫院醫保管理工作順利開展。通過以上三個環節的實施，結合醫院醫保管理實施措施后進行的考核成績，發現醫院醫保管理中存在的不足，并加強改善。該階段的處理措施又從以下幾個方面進行了進一步的加強，致力于全面提升醫院醫保管理質量。

（1）加強醫保科與醫院領導部門的溝通

醫院的各項醫保制度和政策的有效實施，離不開醫院領導的支持，為了保證醫保資金的安全性和使用合理性，醫院的醫保科需要與上級部門或者是醫院領導進行及時有效的溝通，保證醫保資金的使用透明化、合理化，避免出現各種內容、角度差異等問題。加強與醫院領導部門的溝通，并達成共識，為醫院醫保工作的順利開展創造有利的環境。醫院的領導部門要積極的參加醫院醫保管理相關的會議、講座等，提高對醫保管理等知識的了解和認識，進而在醫保管理中可以得到醫院領導的大力支持，針對其中存在的問題、不足等，也可以給出有效的指導性意見。

（2）加強醫務人員的培訓和監督

為了提高醫院的醫保管理質量，需要加強醫院醫務人員醫保知識的培訓，尤其是新入職的醫務人員，更應該掌握醫保知識。在醫院及各個科室分層次開展醫保相關政策及知識培訓、案例分析、警示教育，為了保證培訓和學習活動順利的進行，可以制定監督制度、培訓計劃、考核制度等，學習成效與醫務人員的績效考核掛鉤，提高醫務人員學習的積極性、主動性，有效的掌握醫保的相關知識，在工作中也可以充分的利用醫保知識為患者答疑解惑，將醫院的整體醫保管理服務質量提升[6]。

（3）全面落實醫保服務

為了更好的落實醫院的醫保管理工作，全面提升醫院服務質量，需要將醫保服務在醫院各項工作中全面落實。通過對患者進行的了解發現，患者對醫院醫保服務工作的滿意度較低，這也說明醫院的醫保服務工作滿意度有較大的提升空間，所以需要結合自身和當前醫保政策，全面落實醫保服務，滿足患者在醫保方面的需求，加強醫、保、患之間的溝通交流，加強醫保服務管理質量，堅持醫保基本原則，加強監督管理等，將醫保服務質量提高，優化流程，保證醫患權益。

總結

我國是人口大國，保障人民生命安全是一項大工程，醫療衛生水平是人民生命安全保障中的重要內容，隨著醫療衛生水平的提升，醫療保障體系的建立，大大的提高了人們的醫療健康保障。醫保管理作為醫療保障體系中的重要工作，需要得到各方面的支持，醫院為了提高醫保管理水平，也需要不斷的制定制度、策略等，全面提高自身醫保服務水平，正視自身存在的醫保管理問題，分析問題查找原因，制定改善對策，堅強監督，形成一個閉環管理模式，可以不斷的改進和提升醫保管理質量和患者對醫院醫保管理服務的滿意度，促進醫院的健康長遠發展。PDCA管理模式，作為當前各項管理工作中產生的有效的管理模式，將其應用在醫院醫保管理工作中，可以幫助完善醫保管理制度、措施，改善醫保管理水平，提升醫院的整體管理水平和服務質量，所以可以將該模式在醫院醫保管理工作進行實施，提升醫院的醫保管理水平和效率，促進醫院整體服務質量的提高。

參考文獻：

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