助力健康
——移動卒中單元在行動

李力卓，胡悅，何松柏，楊玉瑤，宋灝哲，王勇，李鳳杰，單志剛，郭偉

移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）是針對急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一種新型救治模式。自2010年其概念首次被提出后，MSU在全球范圍內不斷發展，眾多國外研究表明MSU可有效縮短AIS患者發病到溶栓治療的時間。近年，我國也開始逐步建設MSU，同時，國產移動CT、5G等技術的發展使得MSU進一步優化。

1 移動卒中單元的定義

MSU是針對AIS這一時間依賴性急癥設計的一種新型救治模式[1]。MSU的組成包括高度專業化的救護人員/團隊和硬件設施（配備移動CT的專用救護車、監護設備、即時檢驗儀器、信息化支持系統如遠程通信等），專業救護團隊到達現場并利用車載移動CT等設施對AIS患者進行現場診治[2]。這一新型救治模式的出現，將AIS的救治從醫院內前移至卒中發生現場，使更多患者實現了在“黃金時間窗”內精準溶栓治療，顯著提高了AIS的診治效率及效果。

2 移動卒中單元興起的背景

MSU出現的社會背景為卒中對人類健康日益增加的危害以及對家庭和社會造成的沉重經濟負擔。卒中具有發病率高、復發率高、死亡率高和致殘率高的特點，隨著人口老齡化和疾病譜的演變，其已成為世界首位死亡原因，也是我國成年人群致死、致殘的首位病因[3]。

AIS的救治具有極強的時間依賴性，即“時間就是大腦”。研究顯示，在腦大血管急性完全閉塞時，每閉塞1 min，即可損害190萬個神經元和140億神經突觸的功能。因此，降低AIS致死、致殘率的關鍵在于早期血管再通，及時挽救神經功能。在救治時間窗（3.0～4.5 h）內靜脈輸注rt-PA或尿激酶溶栓是目前循證醫學證據最高的AIS治療措施。然而，在臨床實際中真正能在治療時間窗內進行有效溶栓的患者少之又少，其主要原因是患者診療延遲，包括患者不能早期識別AIS、缺乏早期呼救及就醫意識、院前轉運時間長、多次轉診和院內完善相關檢查耗時長等。

在AIS診療的迫切需求與臨床矛盾的背景下，MSU應運而生，打破傳統院內救治的局限，將院內救治前移至院前現場救治，使得AIS患者不再錯失溶栓良機。

3 移動卒中單元的出現與發展

2003年，德國Fassbender等[4]首先提出MSU的概念，拉開了MSU發展的序幕。Fassbender團隊構建了MSU的基本框架，但受當時的設備水平限制，無法實現組建。直到2010年，德國Walter團隊[5]組建了國際上第一個真正意義上的MSU，才正式啟動了MSU在臨床中的應用。這套MSU配備有蓄電池驅動和鉛防護的CT掃描儀、遠程醫療系統，具有由醫療輔助人員、放射學專家和卒中專科醫師組成的技術團隊。同時，為了研究MSU的實際應用效果與價值，Walter團隊進行了AIS移動救治的隨機對照試驗，并在2012年發布了研究結果：MSU可縮短AIS患者從發病到接受溶栓治療的時間，增加“黃金時間窗”內的靜脈溶栓率。同樣在2010年，德國Ebinger團隊[6]設計了一個卒中急救移動單元（stroke emergency mobile unit，STEMO），在當地消防隊接收可疑卒中患者求救電話后共同前往現場。在此基礎上，該團隊進行了卒中患者院前急性神經系統疾病治療和護理優化（pre-hospital acute neurological therapy and optimization medical care in stroke patients，PHANTOM-S）研究，該研究對比MSU與常規救治模式，證實了MSU可減少患者接受溶栓治療的時間，同時該救治模式既不會增加出血等不良事件的發生率，也不會對工作人員和患者造成更多的放射暴露。2013年，第二個STEMO單中心隨機對照研究結果發布，該研究同樣提示STEMO的應用可顯著縮短卒中的診斷時間和溶栓時間，但是該研究也發現移動CT掃描存在運動偽影、圖像閱讀質量受損和掃描過程中儀器發生異常等問題[7]，這成為MSU臨床應用所面臨的挑戰。2014年，Ebinger團隊[8]發布第三個單中心隨機對照研究，該研究再次驗證STEMO可顯著縮短AIS患者的溶栓治療時間，提高“黃金時間窗”內溶栓率，還可提高患者治愈出院的比例，同時研究也顯示院前溶栓治療并不增加患者治療后7 d和90 d的死亡率。

2014年5月，美國第一個MSU在休斯敦啟動運行，隨后俄亥俄、孟菲斯、紐約、芝加哥、新澤西、菲尼克斯等地也紛紛成立MSU。近年英國也逐步建立起MSU，并于2020年發布一項MSU分流研究結果，顯示MSU可有效將AIS患者進行院前分流，避免了患者在不具備溶栓、取栓條件的醫院確診后再轉運至溶栓中心的這一過程，減少無效轉運及急診壓力[9]。

2021年，德國Ebinger團隊[10]發布了MSU與AIS患者預后的研究結果，顯示MSU救治組3個月mRS中位數較常規救護車轉運救治組低，提示與常規救護車相比，MSU模式與AIS患者3個月殘疾率的改善相關。目前的眾多國外研究充分顯示了MSU明顯縮短呼叫至靜脈溶栓時間等優勢，可以說MSU消除了傳統意義上的入院至治療時間（door to needle，DNT），且其安全性也得到了充分證實，不過目前在MSU對AIS患者長期預后影響方面的研究較少。

我國MSU的建設起步較晚，2017年，中國第一臺MSU在河南省滎陽市運行[11]，相關團隊對該MSU在2018年11月-2019年4月接診患者進行了臨床研究，結果顯示，相對于傳統救護車模式，通過MSU進行院前溶栓可縮短發病至溶栓時間及呼叫至溶栓時間，在包括溶栓后48 h內癥狀性顱內出血及90 d內全因死亡等安全指標評估方面，兩種模式也無顯著差異。繼河南省之后，云南昆明、廣東廣州、內蒙古興安盟旗、安徽宿州、河北南皮縣也相繼開始應用MSU，并啟動了相關臨床研究。目前，我國MSU主要在基層鄉鎮或偏遠地區等醫療資源相對匱乏的地區進行試點。

自MSU問世以來，全球MSU的數量每年都在增加，目前已有30多個項目被啟動，主要集中在德國和美國[12]。隨著MSU的建立和發展，相關組織、制度也在逐漸完善，2016年，院前卒中治療組織（PRE-hospital Stroke Treatment Organization，PRESTO）成立，該組織致力于推動MSU在國際上的研究，促進數據交流，加強不斷涌現的院前卒中治療項目之間的合作。

4 移動卒中單元應用現狀與技術革新

目前，國外已形成相對完善的MSU運行體系，并隨著技術的發展，逐漸將MSU的應用推廣到空中，將傳統的救護車作為載體的模式轉變為直升機作為載體的模式，空中移動卒中單元（AIR-MSU）逐漸應用于臨床。不過，AIRMSU需要飛機起飛、降落場地及相應設施，這一模式在國外仍在探索中。

雖然我國MSU的起步較晚，但在技術革新方面有重大突破。移動CT掃描是明確AIS診斷的核心設備，其儀器質量、掃描速度和精確度是精確診斷的重要影響因素。2017年，國內研究團隊成功研發國內第一臺具有完全自主知識產權的16排移動CT，該移動CT在目前國內外所有移動CT中體積和質量最小、輻射劑量最低，同時安裝有精密導軌和減震器。我國研究團隊將該CT配備到自主研制的移動卒中車，并對35例社區陳舊性卒中患者進行頭顱CT掃描，結果顯示在車載連續掃描過程中，該移動CT沒有明顯的運動偽影或儀器運行異常情況，表明該CT具有掃描快捷、成像質量可靠的優勢[13]。

除了在硬件設施方面的重大技術進展外，我國“互聯網+”與醫療的結合促進了5G技術應用到MSU中，實現了高清影像等臨床資料的同步傳輸，也使得即時遠程醫療在MSU中得以開展，讓MSU更加智能化、數字化和全程網絡化，距離真正的“上車即入院”更進了一步。2019年5月16日，中國聯通、首都醫科大學宣武醫院及河北北方學院第一附屬醫院聯合實現了基于5G技術的車載CT MSU的應用落地，并在河北張家口市投入使用，助力全國首個5G MSU的建成。信息化的MSU可以為卒中的大數據研究提供更全面的臨床資料，同時遠程醫療使高級卒中中心單位和基層醫療機構之間的聯動交流更加便捷，利于推動以高級卒中中心為核心，區域內其他卒中中心及基層醫療衛生機構為基礎網點的腦血管病專科聯盟體系建設，提升區域腦血管病的診療水平。

5 移動卒中單元目前探索的焦點

MSU在不斷發展完善的道路上仍有眾多問題需要探索，目前主要聚焦在以下幾方面。

5.1 MSU配置問題 如何優化MSU的人員配置以充分整合醫療資源仍是臨床面臨的重要問題。目前已有的模式有MSU配備神經科團隊、MSU配備急救團隊同時隨行神經科醫師，這些模式都對神經科醫師有較大需求。隨著5G技術的應用和遠程醫療的發展，急救團隊通過與院內神經科團隊的遠程通信和即時信息共享、共同救治這一新模式開始出現，減少了神經科醫師的培養壓力，但與此同時，這一模式對遠程通信與實時共享的相應軟件系統及硬件配備設施又提出新的挑戰。

5.2 MSU在急診救治中的定位 MSU作為主要針對AIS這一急癥的救護模式，如何更好地與常規急救車進行配合，在現有的急救體系中怎樣定位才能最大化地發揮其效益，這一問題也困擾著臨床。學者們正在探索更優化的MSU運行流程和管理方式。

目前已有的模式有：①MSU與常規救護車同時出診（圖1）。該模式可使現場對AIS患者的篩查更加迅速明確，進一步縮短患者呼救至溶栓的時間，但同時也會增加救治成本，加重患者的醫療負擔。②常規救護車先進行現場篩查后再與MSU會合交接（圖2）。這種模式下，常規急救團隊提前了解病情，為MSU提供有關信息，可以提高MSU出診的精準性，但患者得到溶栓治療的時間相對延長。此模式適用于鄉村轉運距離較遠，道路限制較多，急救資源相對較少情況。③常規救護車與救援直升機配合的救治模式（圖3）。該模式主要見于國外，因AIRMSU對周圍環境要求特殊，應用較為局限。

圖1 移動卒中單元協同常規救護車出診急救模式

圖2 移動卒中單元與常規救護車定點會合急救模式

圖3 AIR-MSU與常規救護車定點會合急救模式

5.3 MSU推廣應用范圍 目前我國的MSU更多地在鄉村進行推廣，主要原因為鄉村的醫療資源缺乏，綜合卒中中心分布少，醫療機構覆蓋率低，結合道路條件限制，急救系統不夠完善等因素，往往患者轉運存在困難，可能造成較長時間的診治延遲。這種背景下，具有更大靈活性的MSU可深入現場，從而縮短卒中識別到溶栓治療的時間，具有較大意義。城市中醫療機構密集，急救系統較完善，道路限制相對較少，轉運所帶來的診治延遲相對較短，因此鄉村的救治模式對于城市并不適宜。MSU在城市中如何進行推廣，如何在不同區域因地制宜地發揮作用，這些問題還有待進一步的探索。

5.4 MSU醫療的規范與相關制度的完善 盡管目前研究認為MSU溶栓治療并未增加AIS患者的出血風險，但由于疾病本身的復雜性，不可預見的風險仍然存在。為了保障醫患雙方的安全，是否應有更嚴格的MSU溶栓指征，如何設立溶栓后出血的應急預案，相應風險的責任歸屬等問題還有待進一步探討，相關規范、制度也還需建立和完善。

6 移動卒中單元應用展望

MSU集“診、治、運”于一體，實現了AIS的救治前移，通過快捷、及時、精準的AIS早期診斷，可進行院前溶栓治療及有效轉運，從而提高AIS溶栓率，降低致殘率、致死率，減少疾病帶來的家庭與社會負擔。此外，除了AIS，隨著MSU功能的日益完善與增強，MSU也將擴展應用于其他腦部急癥的診治，如在MSU配備抗癲癇藥物可用于癲癇發作/持續狀態的急救，急性腦出血的診治也有望在MSU內實現[14]。MSU的靈活性與機動性，使其可以實現深入社區和基層，進行挨家挨戶的巡診，由此進行腦血管疾病危險人群的篩查與相關醫療知識的普及，促進卒中的一級、二級預防，這也順應未來卒中由疾病治療向健康管理模式轉變的趨勢；此外，在一些特殊時期，如傳染病流行期間，這種移動醫療模式有利于減少人員聚集和對傳染病的控制；對于一些特殊場所，如海上、空中等，隨著技術、設備的發展，MSU也將逐步實現在這些場所的應用。

MSU的逐步成熟與應用，對于其他時間依賴性急癥同樣具有啟示指導意義，這種“移動單元”模式下實現的“救治前移”使得急診的“戰線”從院內大幅度地推向院前，急診醫療化“被動等待”為“主動出擊”，那么，一些新的移動單元，如創傷移動單元，傳染病移動單元、胸痛移動單元等有望在將來建立并應用于臨床。

MSU使得急診急救進一步實現“時間就是生命”這一準則，隨著其不斷推廣應用，MSU正在不斷助力急診醫療，將來也會為我國人民健康發揮更大作用。