美國睡眠醫學學會臨床實踐指南：應用氣道正壓通氣治療成人阻塞性睡眠呼吸暫停

譯者：張璇，張心怡，陳楚歆，姚懿馨，楊洋，王春雪

以下臨床實踐建議是基于一項相關的系統綜述，該綜述使用推薦、評估、發展和評價等級（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）對證據進行評價，建議在閱讀本文的同時閱讀該綜述。本指南中的建議遵照在大多數情況下應滿足大多數患者需求的實踐原則。指南中的建議等級分為“強烈推薦”和“有條件推薦”兩類，其具體含義和對應用者的意義見表1。關于任何具體治療的最終判斷必須由負責治療的臨床醫師和患者決定，同時考慮到患者的個體情況、可用的治療方案和資源。本文的圖1中列出了建議實施的流程圖。

圖1 臨床實踐指南的實施流程圖

表1 “強”和“條件性”推薦對于美國睡眠醫學學會臨床實踐指南使用者的意義

1 氣道正壓通氣治療

建議1：與不治療相比，建議臨床醫師使用氣道正壓通氣治療有過度嗜睡的成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者（強烈推薦）。

工作組依據嗜睡這一關鍵結果的改善情況評估與不治療相比，是否應對成人阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者提供氣道正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療。工作組匯總了38項隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），評估了PAP對減少嗜睡的療效。meta分析表明，與不治療相比，PAP治療可顯著改善成人OSA患者的嗜睡情況。基于嗜睡這一關鍵結果，證據的總體質量很高。雖然使用PAP有益于減少日間困倦，但潛在的危害包括如鼻腔干燥或刺激、口干、咽痛、鼻竇感染及失去親近感等，上述不良反應均可通過適當的干預措施得到緩解，或者在停止使用PAP后恢復。患者的潛在負擔可能包括由設備維護和睡眠臨床醫師隨訪所帶來的治療費用和不便。工作組認為，對于患有OSA和過度嗜睡的成人患者，與不使用PAP治療相比，PAP治療的獲益可能超過潛在的危害和負擔，且大多數知情的患者會選擇干預而非不治療。

建議2：與不治療相比，建議臨床醫師對存在睡眠相關生活質量下降的成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者進行氣道正壓通氣治療（有條件推薦）。

備注：成人OSA患者與睡眠相關的生活質量（quality of life，QOL）可能受到OSA相關癥狀的不利影響。這些癥狀包括：打鼾、與睡眠有關的窒息、失眠、干擾床伴的睡眠、晨間頭痛、夜尿、工作效率或社會功能的損害及日間疲勞。

工作組評估了與不治療相比，是否應向OSA成人患者提供PAP治療以改善與睡眠相關的QOL這一關鍵結果。與OSA相關的、可降低睡眠相關QOL的癥狀包括但不限于：打鼾、夜間窒息、失眠、干擾伴侶的睡眠、晨間頭痛、夜尿、工作效率或社會功能的損害及日間疲勞。工作組研究了19項評估PAP對改善睡眠相關QOL效果的RCT。通過卡爾加里睡眠呼吸暫停QOL指數（sleep apnea QOL index，SAQLI）和睡眠功能結果問卷（functional outcomes of sleep questionnaire，FOSQ）評估睡眠相關QOL的meta分析表明，QOL有臨床意義上的改善。然而，通過健康調查量表-36評估的meta分析顯示，總體QOL改善未達到臨床意義。在睡眠相關QOL關鍵結果的研究方面，由于不精確，證據的總體質量為中等。對于睡眠相關QOL下降的患者，PAP的獲益和潛在危害與嗜睡患者相同。工作組認為，對于OSA和睡眠相關QOL下降的成人患者，與不進行PAP治療相比，PAP治療的獲益可能超過潛在的危害和負擔，且大多數知情的患者會選擇干預而非不治療。

建議3：與不治療相比，建議臨床醫師在治療成人阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓時，使用氣道正壓通氣（有條件推薦）。

工作組評估了與不治療相比，是否應向合并高血壓的成人OSA患者提供PAP治療以降低血壓的關鍵結果。工作組匯總了5項報告了PAP治療降低此類患者血壓效果的RCT。meta分析顯示，當綜合分析所有研究中的患者時，PAP治療可使夜間、日間和24 h收縮壓和舒張壓都有顯著性降低，其中對夜間測量血壓的影響最大。當按頑固性高血壓、高血壓和正常血壓狀態分層時，在對高血壓組和頑固性高血壓組血壓測量值的meta分析中，血壓降低具有臨床意義。基于平均動脈血壓這一關鍵結果，由于不精確，證據的總體質量為中度。工作組注意到，多數評估PAP對血壓影響的研究都招募了中度至重度OSA為主的患者（注：研究沒有根據OSA的嚴重程度系統地報告血壓，這限制了對OSA嚴重程度建議的效力）。對于合并高血壓的患者，PAP的獲益和潛在危害與過度嗜睡的患者相同。工作組認為，出現OSA癥狀（如過度嗜睡）的患者可能更容易接受PAP治療，有可能獲得與降低血壓有關的益處。然而，對不伴有嗜睡的OSA患者是否繼續治療OSA可能有不同的看法，特別是考慮到標準降壓治療的療效。工作組認識到，一些無嗜睡的患者會高度重視任何可能降低血壓的干預措施，包括PAP治療。然而，工作組認為，對于患有OSA和合并高血壓的成人患者來說，與不進行PAP治療相比，PAP治療的獲益可能超過了潛在的危害和負擔，而且多數知情的患者會選擇干預而非不治療。目前沒有足夠的和確定的證據來推薦或不推薦PAP治療不伴有嗜睡的成人OSA患者，以此來減少心血管事件或死亡率。

工作組評估了是否應向成人OSA患者提供PAP以改善心血管事件和死亡風險的關鍵結果。專家匯總分析了17項評估PAP治療對心血管事件影響的研究（11項觀察性研究和6項RCT），其中13項研究（9項觀察性研究和4項RCT）評估了PAP療法對全因死亡率的影響。觀察性研究的meta分析表明，使用PAP療法可以減少心血管事件和死亡率。相反，針對RCT的meta分析結果顯示，PAP治療對心血管事件或死亡率的改善沒有臨床意義。由于研究類型和不精確性，對心血管事件和死亡率的證據質量為很低到中等。工作組認為，在PAP治療對心血管事件和死亡率的影響方面，meta分析的結果不充分和不確定。因此，不推薦使用以減少心血管事件和死亡率為目的的PAP治療。然而，部分患者可能會高度重視任何可能減少心血管風險的干預措施，即使無嗜睡癥狀。在這種情況下，患者和臨床醫師應該就目前使用PAP療法降低心血管風險的證據進行討論。相反，由于不確定是否有心血管事件的獲益，部分無嗜睡的OSA患者可能拒絕治療OSA。對于這些患者，對OSA進行保守治療，同時監測OSA癥狀的進展可能是合適的。

2 氣道正壓通氣療法的啟動

建議4：建議患有阻塞性睡眠呼吸暫停且無明顯合并癥的成人開始使用自動校正氣道正壓通氣在家治療或在實驗室進行氣道正壓通氣滴定治療（強烈建議）。

備注：在家庭中開始使用自動校正氣道正壓通氣（auto-adjusting positive airway pressure，APAP）時，治療是通過使用根據PAP監測數據確定的固定、連續的壓力設置或繼續使用自動調整模式來進行長期維持。實驗室滴定包括整夜和分夜滴定。選擇在家庭或實驗室啟動PAP，應基于可獲得性、成本效益、患者偏好、睡眠臨床醫師的判斷和其他因素。

本建議是基于排除了有以下合并癥或疾病患者的研究：充血性心力衰竭、慢性阿片類藥物使用、明顯的肺部疾病如慢性阻塞性肺病、神經肌肉疾病、懸雍垂腭咽成形術史、與睡眠有關的氧需求或由OSA以外的疾病（包括通氣不足綜合征和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征）導致的夜間動脈血氧飽和度下降。

這一建議基于所回顧的臨床試驗，在這些試驗中，為家庭APAP組提供了面罩安裝和睡眠中心的PAP使用教育，或在治療期間由受過訓練的工作人員進行密切跟蹤。在一些研究中，還包括對PAP進行日間適應性訓練。

工作組研究了在家中使用APAP與在實驗室內滴定是否能改善患者的依從性、嗜睡和QOL等關鍵結果。工作組沒有特別評估分夜滴定測試的結果，因為最新的美國睡眠醫學學會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）關于診斷性睡眠測試的臨床實踐指南對其進行了評估，并認為在某些情況下分夜滴定是一種合理的方法。工作組研究了10項RCT，比較了使用家庭APAP與實驗室內PAP滴定的啟動情況。meta分析表明，家庭APAP與實驗室內PAP滴定在患者依從性、嗜睡或QOL方面沒有臨床差異。這項建議的總體證據質量很高。

在家使用APAP的潛在獲益包括成本較低、減少離家時間、更快地開始治療和更容易獲得護理，而潛在的危害可能包括對患者的教育不夠，無法識別和糾正面罩合適度、漏氣或其他與APAP相關的問題。實驗室內PAP滴定的潛在獲益包括由訓練有素的睡眠技術專家提供教育，對療效進行實時的視覺識別，以及能夠提供即時的干預措施，使PAP治療對患者來說更加舒適，而潛在的危害包括需要離家在測試機構過夜，以及相關的費用和時間增加，并可能延誤治療的開始。

工作組的結論是，多數知情且無顯著合并疾病的成人OSA患者更傾向于使用最快速、最方便和最具成本效益的策略啟動PAP。這一建議的前提是，由經過培訓的工作人員對PAP的使用和面罩的安裝進行充分的教育，無論是否有日間的適應性。此外，當使用APAP時，強烈鼓勵臨床醫師在最初的幾周內監測患者的臨床反應和PAP的使用及治療數據，以便在有必要時對PAP進行調整。對大多數患者來說，家庭APAP更加迅速和方便，并被證明更具成本效益。盡管如此，最終確定哪種策略對具體患者來說是最理想的，應基于患者的偏好和能力、睡眠臨床醫師的判斷、預期的或已知的曾經的PAP治療難點，以及特定地區的資源可用性和每種策略的成本。

3 氣道正壓通氣模式

建議5：建議臨床醫師使用自動校正氣道正壓通氣或持續氣道正壓通氣對成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者進行持續治療（強烈推薦）。

備注：本建議是基于主要排除以下合并癥或疾病的患者的研究：充血性心力衰竭、慢性阿片類藥物使用、嚴重肺部疾病如慢性阻塞性肺病、神經肌肉疾病、懸雍垂腭咽成形術史、睡眠相關氧需求或由OSA以外的疾病（包括通氣不足綜合征和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征）導致的夜間動脈血氧飽和度下降。

工作組分析了APAP和持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是否改善了患者的依從性、嗜睡和QOL的關鍵結果。工作組匯總了26項關于持續使用APAP與固定CPAP治療效果的RCT。meta分析顯示，APAP和CPAP在依從性、自我報告和客觀睡意或QOL方面沒有顯著的臨床差異。由于不精確，該建議的總體證據質量是中等的。

工作組判斷APAP和CPAP的利弊是相似的。APAP對患者的主要潛在獲益包括能隨著時間的推移自動調整壓力需求，以應對急性和慢性變化（如飲酒、體位或體質量變化）。APAP和CPAP在危害方面沒有實質性的區別。盡管meta分析顯示在治療依從性和結果方面，兩者沒有臨床顯著差異，而且不同研究的患者偏好不同，但工作組認為具體患者對PAP的耐受性、依從性和癥狀反應可能因PAP的形式不同而不同。

工作組的結論是，無論是APAP還是CPAP都可用于成人OSA的持續治療，治療的選擇要根據患者的耐受性和癥狀反應而定。

建議6：建議臨床醫師在成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者的常規治療中使用持續氣道正壓通氣或自動校正氣道正壓通氣，而不是雙相氣道正壓通氣（有條件推薦）。

備注：本建議基于雙相氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BPAP）的定義，BPAP是一種提供吸氣和呼氣正壓的呼吸輔助裝置。這一建議適用于所有的BPAP設備，包括靈活的、改進的和自動調節的BPAP。

對于治療壓力要求高于CPAP或APAP設備的患者，可能需要使用BPAP設備。使用BPAP的決定應基于臨床醫師的判斷和患者的需要。此外，這一建議是針對OSA的初始治療，而不是針對之前CPAP或APAP失敗的患者的管理。此外，與高碳酸血癥相關的其他形式的睡眠相關呼吸障礙的治療可能需要使用BPAP，這在其他AASM指南中也有涉及。

為了提高PAP的依從性，BPAP已被用于替代CPAP，部分原因是患者對高CPAP設置不耐受。工作組分析了BPAP和CPAP是否改善患者的依從性、嗜睡和QOL的關鍵結果（注：雖然沒有直接比較APAP和BPAP的證據，但工作組認為APAP與CPAP在實施本建議方面是等同的，參見建議5和圖1）。工作組研究了5項比較應用BPAP和CPAP的RCT。meta分析顯示CPAP組和BPAP組的依從性、自我報告困倦和殘余OSA等方面沒有顯著的臨床差異。有關QOL和睡眠質量的研究報告也顯示，這兩種治療的臨床意義沒有顯著差異。由于來自行業資助的發表偏倚和與小樣本量所致的不精確性，這一建議的總體證據質量非常低。

與CPAP或APAP相比，BPAP的主要潛在獲益是通過降低呼氣時的壓力來改善患者的舒適度，這可能會增加依從性。與CPAP或APAP相比，BPAP的潛在危害是低于最佳的低呼氣壓水平，不能防止阻塞性呼吸事件的發生，以及BPAP的成本較高。此外，由于改良壓力曲線技術（也降低了呼氣壓）已被集成到現代PAP設備中，這也降低了BPAP曾經的優勢。工作組判斷，雖然BPAP與CPAP或APAP治療的獲益相似，但證據質量低和潛在的危害或負擔并不有利于將BPAP常規應用于OSA的常規治療。因此，工作組認為，多數知情的成人OSA患者更傾向于開始使用CPAP或APAP治療，而不是BPAP。然而，有一小部分患者需要壓力高于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的PAP治療，這通常是CPAP設備無法提供的。在這些情況下，可能需要BPAP設備進行最佳治療，并可在初始或后續的實驗室PAP滴定研究中使用。此外，對于使用了改良壓力曲線技術后仍由于高壓要求而無法耐受CPAP或APAP的特定患者，可以在最初的實驗室滴定期間或一段證明不接受的時間之后納入到BPAP的研究當中。

4 氣道正壓通氣治療的教育和行為干預

建議7：建議在成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者開始氣道正壓通氣治療之前進行教育干預（強烈推薦）。

建議8：建議在成人阻塞性睡眠呼吸暫停進行氣道正壓通氣治療的初始階段給予行為和（或）故障排除干預（有條件推薦）。

備注：這些建議基于以下干預措施。

教育干預措施：干預措施主要側重于在開始PAP治療之前提供有關OSA是什么、不良的結局、PAP治療是什么及PAP治療的潛在益處的信息。

行為干預：干預側重于使用認知行為療法或動機增強等策略在PAP治療開始之前和治療期間及隨后使用過程中的行為改變。

故障排除干預：干預側重于與患者密切溝通，以識別PAP相關問題并在PAP治療的初始階段啟動解決方案。

干預期包括PAP滴定和隨訪之前、期間和之后的時期。

工作組檢驗了教育、行為或故障排除干預與PAP治療之前或治療期間不進行干預相比是否能改善患者依從性的關鍵結局。QOL最初被認為是一個關鍵的結局，但納入的研究沒有對此結局進行報告。工作組分析了18項比較常規PAP治療與將教育、行為或故障排除干預的特定組合作為開始PAP治療輔助手段的RCT。meta分析表明，上述3種類型的干預措施在臨床上均可顯著改善PAP的依從性。由于不精確，證據的總體質量為中等。

這些干預措施的潛在危害較小。對于教育干預，患者的潛在負擔可以忽略不計，但存在接受干預所需的時間以及更多的行為和故障排除干預的額外護理費用。工作組認為，對于多數患者，教育干預的獲益超過潛在的危害和負擔，而行為和故障排除干預的獲益可能超過潛在的危害和負擔。因此，工作組得出的結論是，絕大多數知情的成人OSA患者更愿意在開始PAP治療時接受教育干預，而不是在未接受教育的情況下開始PAP。此外，工作組認為大多數知情的成人OSA患者可能更愿意在PAP治療的初始階段接受行為和（或）故障排除干預，而不是不進行此類干預。

5 治療期間的監測

建議9：建議臨床醫師在成人阻塞性睡眠呼吸暫停患者接受氣道正壓通氣治療初期使用遠程監測指導的干預措施（有條件推薦）。

備注：該建議基于以下干預措施。遠程監測包括PAP參數的遠程監測，例如PAP使用、殘留OSA嚴重程度、面罩意外泄漏以及治療開始和隨訪期間的PAP設置。

工作組研究了由遠程監測PAP治療指導的行為、教育和故障排除干預與沒有遠程監測相比是否改善了患者的依從性、嗜睡和不良反應的關鍵結局。QOL最初被認為是一個關鍵的結局，但納入的研究沒有對此結局進行報告。工作組分析了5項RCT，這些RCT評估了使用遠程監測PAP參數進行早期干預與無系統輔助PAP治療的比較。meta分析表明，使用遠程監測對患者的依從性改善有臨床意義，但對嗜睡沒有顯著改善。在遠程監控指導的干預下，PAP相關的不良反應嚴重程度評分往往較低，但這些差異的臨床意義并不顯著。由于不精確，證據的總體質量為中等。遠程監控干預的潛在危害很小，主要與隱私的潛在損失有關。如何實施遠程監控引導干預可能會導致醫療保健系統的成本大幅增加，或者相反，如果醫療保健利用率的降低大大抵消了對遠程監控系統的投資，則可能會降低成本。盡管如此，工作組認為對于大多數患者，遠程監測指導的依從性干預的獲益可能超過潛在的危害和負擔。根據臨床經驗，工作組得出結論，多數患者會重視依從性的提高。工作組認為，與沒有此類干預的治療相比，多數知情的成人OSA患者更愿意接受此類干預系統。

6 其他注意事項

AASM支持以患者為中心的護理，其中個體患者的特定健康需求和期望的健康結局是所有醫療保健決策背后的驅動力。在實施本指南中的建議時，臨床醫師應考慮最大限度地提高個體患者的舒適度和依從性的策略。工作組對旨在提高舒適度和依從性的幾種干預措施進行了系統綜述，包括改良的壓力曲線、面罩接口和加濕。

6.1 改良壓力曲線氣道正壓通氣

現在許多PAP設備都集成了改進的壓力配置文件，可降低呼氣期間使用的治療壓力。使用改良壓力曲線PAP的潛在獲益是增加了患者的舒適度，而改良壓力曲線PAP的潛在危害與標準PAP相似。工作組分析了7項使用改良壓力曲線PAP來改善臨床結果和減少不良反應的RCT。meta分析表明，改良壓力曲線PAP與標準PAP在依從性、嗜睡和QOL方面沒有臨床顯著差異。沒有足夠的標準化數據可用于對不良反應進行meta分析；不過，報告的數據表明沒有臨床顯著差異。數據表明，對于OSA患者，與標準PAP相比，使用改良壓力曲線PAP常規開始治療沒有系統性益處，盡管潛在危害和負擔最小。然而，改良壓力曲線PAP可能對某些尚未得到充分研究的其他情況下的患者（如依從性差的患者或在實驗室滴定研究期間難以耐受CPAP的患者）有價值。

6.2 面罩的選擇

選擇合適的面罩可以減少漏氣和不適等不良反應，從而使患者受益，這可能會改善依從性和患者的預后。工作組分析了11項研究（3項觀察性研究和8項RCT），這些研究評估了不同PAP接口對降低呼吸暫停低通氣指數（apneahypopnea index，AHI），改善依從性、嗜睡和QOL以及減少不良反應的作用。meta分析表明，與口鼻罩相比，鼻腔PAP的依從性在臨床上有顯著改善，但鼻腔與鼻內罩之間的依從性在臨床上沒有顯著差異。關于自我報告的困倦癥狀，meta分析表明，不同面罩間沒有顯著臨床差異。關于QOL的研究表明，鼻內罩與鼻罩之間沒有顯著臨床差異。最后，分析的研究表明，與口鼻和口腔面罩相比，鼻罩的不良反應更少。這些數據表明，成人OSA患者常規開始PAP治療時，臨床醫師應使用鼻面罩或鼻內面罩而不是口鼻或口腔面罩。然而，個體患者的因素或偏好各不相同，因此，應使用可最大限度減少不良反應并優化療效和依從性的面罩接口。

6.3 濕化氣道正壓通氣

使用加濕同樣可以潛在地減少PAP治療的不良反應。工作組分析了9項RCT，這些RCT對使用加濕的PAP與不加濕的PAP在改善患者的依從性、嗜睡、QOL或PAP相關的不良反應方面進行了比較。meta分析表明，使用濕化PAP后，包括口干、咽干、流涕、鼻塞、鼻干、鼻衄、鼻竇痛或頭痛、咽痛、聲音嘶啞及嗅覺減退等在內的不良反應均明顯減少。但meta分析表明，與不加濕相比，使用加濕對PAP的依從性、嗜睡或QOL沒有顯著的臨床改善。加濕可能會導致“雨洗效應”（即水凝結到PAP管路、患者的面部、鼻或嘴），從而阻礙其使用。雖然使用加濕可能會增加維護成本（如購買蒸餾水、加熱軟管）和維護需求，但研究數據表明，臨床醫師一般應使用PAP設備加熱和濕化，以減少治療成人OSA時可能發生的不良反應。

7 總結

本臨床實踐指南提供了關于PAP的使用建議，PAP治療初始階段的方法以及促進成人OSA患者PAP依從性的干預措施。這些建議是工作組對收集的關于成人OSA臨床醫療的系統綜述和應用等證據進行解釋的結果。強烈推薦以下4項建議：①使用PAP治療過度嗜睡；②在家庭中使用APAP或實驗室內CPAP滴定開始PAP治療；③持續PAP治療OSA使用CPAP或APAP；④在成人OSA患者中啟動PAP治療階段使用教育干預措施。所有其他建議都是有條件的，包括使用PAP治療與睡眠相關的QOL受損或合并的高血壓；在OSA的常規治療中實施CPAP或APAP而非BPAP；在PAP治療的初始階段利用行為、故障排除和遠程監控干預。工作組認為是否能通過使用PAP來治療非嗜睡患者以減少心血管疾病的發生風險尚未明確。在實施建議時，提供者應考慮額外的策略，以最大限度地提高個體患者的舒適度和依從性，例如鼻罩、鼻內罩甚至口鼻面罩接口和加熱加濕。強烈建議讀者閱讀本指南對應的系統綜述，以獲得更詳細的證據介紹和評估。

文獻來源：PATIL S P，AYAPPA I A，CAPLES S M，et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline[J]. J Clin Sleep Med，2019，15（2）：301-334.