May-Thurner綜合征合并卵圓孔未閉所致青年卒中1例報告

何佳霖，宮藝佳，徐紅衛，劉艷春，劉珊珊，何遠宏

1 病例介紹

患者女性，19歲，大學在校學生，未婚。主訴“左側肢體麻木無力19天”于2020年11月10日入院。患者于入院19 d前中午坐位看手機時突然出現左下肢麻木，站起活動左下肢時發覺左側肢體無力、站立不穩，被同學扶持未摔倒，不能行走，并感左上肢無力。無頭暈、頭痛、視物模糊，無言語不清、飲水嗆咳。發病1 h到達學校附近醫院就診，評估NIHSS 6分，急查頭顱CT未見異常（圖1A），進一步行頭顱MRI檢查，DWI序列顯示右側基底節區急性梗死（圖1B），即給予阿替普酶靜脈溶栓治療，首劑量4.6 mg在1 min內靜脈推注，之后41 mg在60 min內靜脈泵入，溶栓后患者NIHSS 5分。病情穩定后，為查明缺血性卒中病因和進一步治療，轉入我院神經內科。

圖1 患者靜脈溶栓前頭顱影像學檢查結果

既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、偏頭痛及腫瘤等病史。無孕產史，無外傷、吸煙、飲酒史，入學參加軍訓，已于發病前一個月結束。無應用避孕藥等特殊藥品史。

體格檢查：體型偏瘦，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/分，律齊，無病理性雜音，雙肺呼吸音清，無干、濕性啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，雙下肢無靜脈曲張及水腫。神經系統查體：神志清，構音清楚，語言流利，眼球運動正常，左側鼻唇溝稍淺，伸舌居中；左上肢肩關節肌力3級，肘關節肌力3-級，左手握力0級，左下肢髖關節及膝關節肌力4級，左側肢體肌張力增高，腱反射亢進，左側Babinski征陽性，右側肢體肌力、肌張力及腱反射正常，右側Babinski征陰性；兩側面部及肢體痛覺正常。NIHSS 5分。

外院輔助檢查：溶栓前（2020-10-21）血常規、肝功能、血糖、血脂、電解質均正常，D-二聚體9.2 mg/L（正常參考值0～0.55 mg/L），余凝血檢查均正常。溶栓后Hcy 60.08 μmol/L（正常參考值0～15 μmol/L），蛋白S 52%（正常參考值76%～135%），蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、甲狀腺功能、核周型和胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體、抗環瓜氨酸肽抗體、抗肌內膜抗體、抗麥膠蛋白抗體、抗核抗體、抗核周因子抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體、類風濕因子測定均正常。

頭顱MRA（2020-10-21，溶栓后）：未見明顯異常（圖2A）。

頭顱CT（2020-10-22，溶栓后24 h）：右側基底節區腔隙性梗死合并少量出血（圖2B）。

圖2 患者靜脈溶栓后頭顱影像學檢查結果

經胸心臟超聲（2020-10-22）：肺動脈瓣少量反流。

頸部及下肢動脈血管超聲（2020-10-27）：未見異常。

入院診斷：

腦梗死

右側基底節區

高同型半胱氨酸血癥

診療經過：此病例為青年卒中患者，在外院的前期檢查中未發現傳統的腦血管病危險因素。患者入院后，根據TOAST分型進行病因排查。頭、頸聯合CTA未見異常；復查肝功能、腎功能、血糖、血脂均未見明顯異常，抗心磷脂抗體陰性，血Hcy水平正常（外院已給予葉酸、甲鈷胺治療），血Hcy代謝相關基因檢測為MTHFR 677T/T純合突變。心臟超聲檢查（2020-11-11）提示卵圓孔未閉（patentforamentovale，PFO）可能（圖3A），同日下肢深靜脈彩色超聲檢查發現左髂總靜脈遠心段管腔內可見低回聲光團，大小約25 mm×7 mm，其內血流信號充盈缺損，提示左側髂總靜脈遠心段部分血栓形成。右心聲學造影檢查（2020-11-12）：注射造影劑并進行Valsalva動作后，左心室可見大量微氣泡影，單幀圖像微氣泡＞30個，考慮PFO（圖3B）；TCD發泡實驗靜態有少量空氣微栓子信號，Valsalva動作13 s可見微栓子信號。左側髂總靜脈CTV檢查（2020-11-17）顯示左髂總靜脈受右髂總動脈壓迫，管腔明顯狹窄，最窄處管腔不足1 mm（圖4），提示May-Thurner綜合征（May-Thurner syndrome，MTS）。

圖3 患者心臟超聲檢查結果

圖4 患者髂靜脈CTV檢查結果

由于患者外院溶栓24 h復查頭顱CT顯示梗死區有點狀出血，不宜抗凝治療，故給予阿司匹林（100 mg，每日1次）抗血小板聚集治療，溶栓3周后停用阿司匹林，改為利伐沙班（10 mg，每日1次）抗凝治療，后轉入康復科進一步康復治療。發病1個月后（2020-11-24）行左側髂總靜脈支架置入術，手術順利。6個月后患者mRS 2分（左手肌力3級），于2020年5月13日在心胸外科行PFO封堵術，術后患者恢復良好。發病后一年隨訪，患者mRS 2分（左手肌力3級），仍持續口服利伐沙班抗凝治療，病情無復發，超聲檢查顯示左側髂總靜脈支架下方后壁7.2 mm×3.1 mm低回聲附壁信號，考慮為局部支架內膜增生，管腔內血流通暢。

最終診斷：

腦栓塞

右側基底節區

May-Thurner綜合征

卵圓孔未閉

高同型半胱氨酸血癥

2 討論

May-Thurner綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征或Cockett綜合征，是指左髂靜脈受壓引起的以下肢靜脈回流障礙為常見表現的綜合征。MTS可導致下肢靜脈高壓，繼而造成下肢靜脈瓣功能不全，淺靜脈曲張，且可繼發髂-股靜脈血栓的形成，血栓脫落可引起肺栓塞，也可引起反常性腦栓塞[1]。

本例患者為右側基底節區腦梗死，表現為突然發病，癥狀迅速達高峰，為典型的腦栓塞發病表現。臨床醫師為尋找病因做了多方面的篩查，主要發現以下幾點問題：①血Hcy水平顯著增高，經基因檢測，患者為MTHFR 677T/T純合突變；②凝血調節蛋白S活性偏低，有高凝傾向；③超聲及CTV檢查明確了右髂總動脈壓迫左髂總靜脈并導致后者嚴重狹窄，局部血栓形成，MTS診斷明確；④超聲和TCD發泡試驗證實患者心臟有PFO導致的右向左分流；⑤自身免疫相關檢查均未見異常；⑥無其他腦血管病危險因素。綜合上述檢查結果，推測該患者發生卒中的可能機制為：MTS導致的髂總靜脈狹窄，高Hcy及蛋白S活性偏低使機體有易凝血傾向，髂總靜脈狹窄處形成血栓，血栓脫落通過心臟未閉的卵圓孔造成反常腦栓塞，系PFO相關腦梗死。

近年來有關PFO相關腦梗死的研究報道較多，發現其在青年卒中患者中并不少見。Hanna等[2]指出，部分年輕患者的隱源性卒中是通過PFO的反常栓塞引起的。在生理條件下，左心房和右心房之間保持壓力梯度，PFO被動關閉，當右心房壓力超過左心房壓力時（如Valsalva動作），血液可通過未閉的卵圓孔分流，血流將顆粒物質如血栓等帶入體循環[3]。不過，超聲檢查顯示，即使沒有Valsalva動作，PFO也可使左右循環交通。由于明顯的血栓形成證據很少被發現，且可以沒有誘發因素，因此有人提出了原位血栓的假設：當患者伴有PFO時，PFO形成通道樣結構，血流流經卵圓孔形成渦流，血流減速、血液停滯從而易形成血栓[4]；此外，房性心律失常是另一個解釋PFO導致腦梗死機制的假說，有文獻提出房性心律失常也可導致血栓形成，但在青年卒中患者中，心律失常相對少見且多無癥狀，因此常被忽略[5-6]。對PFO相關腦梗死，目前多數研究者支持反常栓塞、原位血栓形成和心律失常發生機制，但也有研究者認為可能還存在其他尚未被發現的致病機制。本例患者既沒有發現PFO局部血栓，也沒有心律失常，不支持這兩種機制引起的PFO相關腦梗死。

MTS的發生是由左髂總靜脈被跨過其上方的右髂總動脈壓迫導致其狹窄而引起的。由于左側髂總靜脈受到長期的動脈搏動的刺激，使其腔內粘連，內膜慢性增生和纖維化，這一系列病理改變導致髂總靜脈狹窄閉塞、流量減少和血栓形成[7]。左下肢靜脈血栓形成多見于年齡在25～50歲的年輕女性患者，病因診斷通常歸因于其他原因，如：口服避孕藥、妊娠、遺傳性高凝狀態等，加之很多MTS患者不一定有癥狀，因此在臨床上，MTS常被忽略。有文獻對隱源性卒中和PFO患者進行回顧性研究發現，MTS的患病率在6%～8%之間，其中多數是年輕女性患者[8-9]。由MTS合并PFO并發反常性腦栓塞國內未見報道，國外也少有報道[10]。本例為19歲女性患者，存在MTS和PFO，突發右側基底節區腦梗死，發病形式支持穿支動脈栓塞所致。推測栓子在血流中流動相對緩慢，血流動力學上易靠近血管壁，在遇到穿支血管開口且栓子大小合適時即可進入，引起穿支血管栓塞。

在很多情況下，很難找到PFO相關腦梗死患者栓子的來源，因此也難以確認腦梗死的發生機制。本病例既發現了MTS引起的髂總靜脈血栓，又有PFO存在，支持了反常栓塞這一發生機制。當然，這也只能是理論上推測，目前還無法驗證。此病例的意義在于提醒臨床醫師在遇到PFO相關青年卒中時要積極排查栓子來源，尤其是不要漏了MTS的存在。