比較18F-氟代膽堿PET/CT、99Tcm-甲氧基異丁基異腈SPECT/CT及超聲診斷甲狀旁腺功能亢進癥

王 潔，龐 華，夏 鑄，雷成明，賈建華

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院核醫學科，重慶 400016；2.重慶醫科大學基礎醫學院放射醫學與腫瘤學實驗室，重慶 400016)

甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism,HPT)指甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)，可分為原發性HPT(primary HPT,PHPT)和繼發性HPT(secondary HPT,SHPT)。PHPT多由單個甲狀旁腺腺瘤引起[1]，常規且確定有效的治療方法是甲狀旁腺切除術；隨著術式由頸部雙側探查術逐步向微創甲狀旁腺切除術轉變，術前精確定位變得越來越重要[2]。術前超聲(ultrasound,US)定位對操作者依賴性較高，而99Tcm-甲氧基異丁基異腈(99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，MIBI)SPECT/CT的診斷性能亦不令人滿意[2]。18F-氟代膽堿(fluorocholine,FCH)常用于前列腺癌顯像，近年來其在HPT定位中的應用受到關注。本研究比較18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT和US診斷 HPT的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月—2019年12月34例于重慶醫科大學附屬第一醫院診斷為HPT的患者，男17例，女17例，年齡20～72歲，平均(52.6±12.4)歲；其中PHPT 15例，SHPT 19例；中位PTH 1 190.15(189.80，2 152.90)pmol/L，平均血鈣(2.70±0.25)mmol/L，中位堿性磷酸酶192.50(126.00，475.00)mmol/L，中位骨鈣素145.25(34.79，218.93)ng/ml，中位降鈣素2.99(1.83，8.79)pg/ml。納入標準：①經臨床和生化檢查診斷HPT；②首次接受甲狀旁腺切除術，并獲得術中定位及術后病理結果；③于術前2個月內先后接受18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT及US檢查，同種檢查均以相同設備進行。排除標準：①術前18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT及US資料不全；②未接受甲狀旁腺切除術或未取得術中定位及術后病理結果。本研究經院醫學倫理委員會批準，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.118F-FCH PET/CT 于經靜脈注射18F-FCH(由日本住友加速器生產，放射化學純度>95%)111～185 MBq(3～5 mCi)后10 min行PET/CT(Philips Gemini TF 64型)顯像；先行頸部和上縱隔低劑量CT掃描，參數：管電流100 mA，管電壓120 kV，矩陣512×512，層厚2 mm；隨后行相同區域PET成像，掃描參數：2個床位，5分鐘/床位。之后利用CT數據對PET圖像進行衰減校正，以Philips TOF PET軟件迭代重建圖像，重建層厚4 mm，獲得最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)圖像和PET/CT融合圖像。于注射后顯像劑60 min后重復上述檢查。

1.2.299Tcm-MIBI SPECT/CT 對所有患者均獲得99Tcm-MIBI 雙時相平面圖像和99Tcm-MIBI SPECT/CT(GE Discovery 670型)融合圖像。分別于靜脈注射99Tcm-MIBI 555～740 MBq(15～20 mCi)后20 min(早期)和90 min(晚期)，以低能高分辨率準直器、矩陣256×256、ZOOM 1.45采集 5 min，獲得頸部和胸部靜態圖像。之后立即行SPECT/CT融合成像，雙探頭各旋轉180°，20秒/幀，采集32幀。低劑量CT掃描參數：管電流30 mA，管電壓120 kV，矩陣256×256，層厚5 mm。

1.2.3 US 囑患者仰臥，充分暴露頸部。采用Toshiba Aplio i800超聲掃描儀，高頻線陣探頭，頻率12 MHz，自無名靜脈水平向上至甲狀腺上極或舌骨水平行橫切面掃查，再將探頭置于頸動脈側方或頸中部行縱切面掃查，重點觀察頸部中央區。若臨床符合或高度疑診HPT而超聲檢查未見異常,則掃查氣管后方、食管旁區、前縱隔、頸動脈鞘內及甲狀腺。

1.3 手術 由同一名外科醫師實施所有手術。常規行頸部雙側探查及甲狀旁腺切除術，部分行甲狀旁腺自體移植術。術后將切除標本送檢，進行病理學分析。于術后第1天上午10時測PTH，以測值較基線值下降50%或更多為手術成功。

1.4 圖像分析 由10年以上工作經驗的核醫學教授及主治醫師各1名共同閱片。18F-FCH PET/CT及99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像診斷HPT標準：局灶性放射性示蹤劑攝取高于相鄰背景，CT于該處見軟組織密度結節影，同時測定結節最大標準攝取值(maximum standard uptake value,SUVmax)用于半定量評估。對病變進行解剖學定位，分為右上、右下、左上、左下、甲狀腺內及異位(如縱隔)共6個區域。以術中所見及術后病理結果為參考標準，評價各影像學方法的診斷效能。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析各方法的診斷效能，并以Z檢驗進行比較；以Pearson相關性分析評價SUVmax與術前血清PTH的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出病灶 共于34例中切除90處病變組織，其中甲狀旁腺增生或腺瘤組織81處(左上17處，左下21處，右上16處，右下24處，甲狀腺內3處)，甲狀腺組織7處，淋巴結2處。18F-FCH PET/CT檢出69處病灶，17例為單發病灶，17例為2～4處病灶，無假陽性。99Tcm-MIBI SPECT/CT檢出64處病灶，其中5處為假陽性。US檢出54處病灶，其中1處假陽性。14處病灶經18F-FCH PET/CT檢出，而99Tcm-MIBI SPECT/CT未檢出(圖1)。3處甲狀腺內甲狀旁腺增生病灶18F-FCH PET/CT及99Tcm-MIBI SPECT/CT均檢出(圖2)，而US未檢出。

2.2 診斷效能18F-FCH PET/CT診斷PTH的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為85.19%(69/81)、100%(55/55)、100%(69/69)、82.09%(55/67)及91.18%(124/136)，99Tcm-MIBI SPECT/CT分別為74.07%(60/81)、90.91%(50/55)、92.31%(60/65)、70.42%(50/71)及80.88%(110/136)，US的分別為65.43%(53/81)、98.18%(54/55)、98.15%(53/54)、65.85%(54/82)及78.68%(107/136)。18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT和US診斷HPT的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.926、0.825和0.818，見圖3。18F-FCH PET/CT對HPT的診斷效能高于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US(Z=2.290，P=0.022；Z=2.496，P=0.013)，而99Tcm-MIBI SPECT/CT與US診斷效能差異無統計學意義(Z=0.136，P=0.892)。

2.3 相關性分析18F-FCH PET/CT檢出HPT的SUVmax(4.32±1.64)與術前血清PTH無明顯相關(P>0.05)。

3 討論

既往研究[3-5]顯示，與99Tcm-MIBI SPECT/CT和US相比，18F-FCH PET/CT診斷PHPT的敏感度和準確率更高，且對常規顯像陰性或不確定的小的多發增生性病灶及術后復發HPT的診斷效能更高[6-8]。

PET/CT較SPECT/CT具有更高的空間分辨率，而18F-FCH的結構與11C-FCH相似。HOCEVAR等[2]指出，磷脂類似物18F-FCH被整合到新合成的增殖細胞細胞膜上后，其在瘤細胞中的攝取通過膽堿激酶上調而增加；在甲狀旁腺腺瘤中，磷脂依賴性膽堿激酶的上調與PTH分泌有關。本研究結果顯示，18F-FCH PET/CT診斷HPT的敏感度、陰性預測值和準確率高于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US，且特異度高達100%，與既往研究[3-5]結果相符；ROC曲線分析顯示18F-FCH PET/CT診斷HPT的AUC大于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US，且差異均有統計學意義(Z=2.290，P=0.022；Z=2.496，P=0.013)。HOCEVAR等[2]對術前PHPT患者行18F-FCH PET/CT定位，發現18F-FCH PET/CT定位準確性高。QUAK等[6]報道，術前18F-FCH PET/CT對檢測PHPT及常規顯像陰性或不確定的甲狀旁腺腺瘤具有較高敏感度和陽性預測值。REP等[9]發現，與99Tcm-MIBI SPECT/CT比較，18F-FCH PET/CT診斷HPT效能更高，而輻射暴露更低。BROOS等[3]認為可將18F-FCH PET/CT視為甲狀旁腺術前一線影像學檢查方法。

99Tcm-MIBI SPECT/CT和US對異位甲狀旁腺的診斷效能不高。THANSEER等[5]觀察6例異位甲狀旁腺病變，發現18F-FCH PET/CT的敏感度和準確率高于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US。本組術后病理診斷3處病灶為甲狀腺內甲狀旁腺增生，18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像均正確檢出，而US未檢出，提示US對異位甲狀旁腺的診斷效能差，尤其是與甲狀腺難以區分者。本組99Tcm-MIBI SPECT/CT正確檢出甲狀腺內的3處甲狀旁腺組織，最小者14 mm×10 mm×15 mm，高于THANSEER等[5]的結果；后者觀察的部分異位甲狀旁腺組織較小，最小者直徑僅約3 mm，這可能是檢出率存在差異的主要原因。

ARAZ等[11]認為PHPT的SUVmax可能與血清PTH有關，該組SUVmax>4.4者血清PTH水平顯著升高。ALHARBI等[12]發現甲狀旁腺腺瘤18F-FCH攝取與術前血清PTH密切相關，高PTH患者的病灶/背景比更高。本研究未發現18F-FCH PET/CT檢出HPT的SUVmax與術前血清PTH之間有明顯相關，分析原因，可能上述研究均針對PHPT，而本研究34例包括PHPT和SHPT各17例，相比PHPT，SHPT患者術前血清PTH普遍較高，推測SHPT中18F-FCH PET/CT檢出HPT的SUVmax與術前血清PTH之間可能無明顯相關。一項針對17例慢性腎病5期尿毒癥HPT患者進行的前瞻性18F-FCH PET/CT研究[13]結果顯示，檢出HPT的SUVmax與術前血清PTH無明顯相關，可能需要對更大樣本進行深入研究。

本研究發現，與99Tcm-MIBI SPECT/CT和US比較，18F-FCH PET/CT診斷HPT的效能更高。本研究的主要局限性：18F-FCH PET/CT用于HPT定位相關研究較少，故本研究納入病例較少，且包括PHPT和SHPT，但未能加以區分。后續將進一步擴大樣本量進行分組研究，以獲得更準確的結果，并進一步觀察臨床血清實驗室指標對18F-FCH攝取的影響。