超聲聯合免疫組織化學指標預測新輔助化療后乳腺癌轉移性腋窩淋巴結病理完全緩解

蘇澤珍，李蔓英，黃彩欣，羅 佳，梁瑾瑜，潘福順，鄭艷玲*，謝曉燕

(1.中山大學附屬第一醫院超聲醫學科，廣東 廣州 510080；2.南方醫科大學珠江醫院超聲醫學科，廣東 廣州 510280)

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤，多伴腋窩淋巴結轉移[1]；而腋窩淋巴結轉移為影響患者預后的重要因素，可早期反映乳腺癌患者無病生存期和總生存期[2]。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)為全身性治療乳腺癌的主要手段[3]，可使40%～75%乳腺癌陽性腋窩淋巴結轉為陰性[2]；但部分乳腺癌對化療藥物不敏感，反而導致貽誤手術時機[4-5]。有學者[6-7]提出，若NACT后乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態為病理完全緩解(pathological complete response,pCR)，則無需進一步行腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection,ALND)，以避免相關并發癥。本研究觀察NACT前以超聲聯合免疫組織化學指標預測 NACT 后乳腺癌轉移性腋窩淋巴結pCR的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月—2019年9月155例于中山大學附屬第一醫院接受NACT及ALND的乳腺癌患者，均為女性，單側發病，年齡23～78歲，平均(46.2±10.7)歲；根據ALND術后病理結果將其分為pCR組及非pCR組：pCR組59例，年齡23～68歲，平均(46.7±10.7)歲；非pCR組96例，年齡23～78歲，平均(45.9±10.7)歲。納入標準：①初診經粗針穿刺病理活檢確診乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移；②NACT前2周內接受乳腺常規超聲檢查。排除標準：①終止NACT；②乳腺或腋窩手術史；③病例資料不完整；④合并遠處器官轉移。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由具有3年以上工作經驗的超聲科醫師于NACT前進行檢查。采用Philips IU 22/Philips EPIQ7/Toshiba Aplio 500型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～15 MHz，選擇設備預設乳腺條件。囑患者仰臥或側臥(必要時)，雙手抱頭，充分暴露乳腺；以多切面掃查雙側乳腺各象限及腋窩淋巴結，重點觀察病灶區域，記錄乳腺癌原發灶最大徑及轉移性腋窩淋巴結數目、長徑、短徑及最大皮質厚度，并計算長徑/短徑比值。

1.3 圖像分析 由分別具有 3年和10年工作經驗的超聲科醫師和主治醫師各1名采用雙盲法評進行評估，參照文獻[8]標準對轉移性腋窩淋巴結形態進行分型：Ⅰ型(正常型)，淋巴結形態規則，皮質厚度<0.3 cm，門結構居中(圖1A)；Ⅱ型(皮質增厚型)，淋巴結皮質厚度≥0.3 cm，門結構偏心或居中(圖1B)；Ⅲ型(低回聲型)，淋巴結皮質厚度>0.3 cm，門結構消失(圖1C)。2名醫師意見不一時，與另1名具有15年工作經驗的超聲科副主任醫師討論并達成共識。

1.4 免疫組織化學指標 包括雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、增殖細胞核抗原(Ki-67)及人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)。以腫瘤細胞核染色≥1%+為ER/PR陽性，染色<1%+為ER/PR陰性；免疫組織化學檢測示(-)或(+)為HER-2陰性，示(+++)或熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測示(+)為HER-2陽性；免疫組織化學檢測示(++)時，進一步行FISH檢測，以明確HER-2表達狀態；以Ki-67<14%+為低表達，≥14%+為高表達[8-9]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；以χ2檢驗比較計數資料。采用logistic回歸分析各指標與NACT后轉移性腋窩淋巴結pCR的關系，建立預測模型，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve,AUC)，并采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價模型的校準能力。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 pCR組與非pCR組患者年齡、病理類型、ER及PR表達差異均無統計學意義(P均>0.05)，而Ki-67及HER-2表達差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 NACT后轉移性腋窩淋巴結pCR與非pCR乳腺癌患者基本資料比較

2.2 NACT前超聲表現 分別以3.50、3.37、0.72及0.80 cm為乳腺癌原發灶最大徑及轉移性腋窩淋巴結長徑、短徑及最大皮質厚度的截斷值，其預測NACT后轉移性腋窩淋巴結pCR的敏感度分別為66.10%、94.90%、22.00%及50.80%，特異度為43.70%、12.50%、89.60%及72.90%，AUC為0.52、0.51、0.56及0.62。見圖2。

根據上述截斷值進行統計學分析，pCR組與非pCR組乳腺癌原發灶最大徑及轉移性腋窩淋巴結數目、長徑、長徑/短徑比值差異均無統計學意義(P均>0.05)，而轉移性腋窩淋巴結短徑、最大皮質厚度及形態差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 NACT后pCR與非pCR乳腺癌患者NACT前超聲表現比較(例)

2.3 聯合預測模型 對Ki-67高表達、HER-2陽性、轉移性腋窩淋巴結短徑≤0.72 cm、最大皮質厚度≤0.80 cm及Ⅰ/Ⅱ型形態5個變量進行logistic回歸分析，得到預測NACT后轉移性腋窩淋巴結pCR的回歸公式如下：logit(P)=-2.119+0.97×X1+0.75×X2+0.88×X3+0.46×X4+0.85×X5。式中X1代表Ki-67(高表達為1，低表達為0)，X2代表HER-2(陽性為1，陰性為0)，X3指轉移性腋窩淋巴結短徑(≤0.72 cm為1，>0.72 cm為0)，X4為轉移性腋窩淋巴結最大皮質厚度(≤0.80 cm為1，>0.80 cm為0)，X5代表轉移性腋窩淋巴結形態(Ⅰ/Ⅱ型為1，Ⅲ型為0)；并以此建立預測模型。見表3。

表3 NACT后乳腺癌轉移性腋窩淋巴結pCR的多因素logistic回歸分析結果

Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗示該模型擬合度較高，校準能力較好(χ2=7.058，P=0.423)，其預測NACT后乳腺癌轉移性腋窩淋巴結pCR的AUC為0.734，敏感度為42.37%(25/59)，特異度為84.38%(81/96)，見圖3。

3 討論

目前臨床多采用影像學檢查評估乳腺癌腋窩淋巴結轉移，包括MRI、CT及超聲等[10-12]。超聲具有無創、低成本、高分辨率等優勢，已成為評估臨床乳腺癌及患者腋窩淋巴結狀態的常用影像學手段[13]。

既往研究[14-15]報道，NACT后，乳腺癌患者轉移性腋窩淋巴結pCR與原發灶HER-2陽性和Ki-67高表達有關，主要原因在于HER-2陽性和Ki-67高表達病灶對化療藥物更為敏感[16]。有學者[17]觀察172例NACT后乳腺癌患者，發現轉移性腋窩淋巴結皮質越厚，則pCR率越低。本研究發現pCR組轉移性腋窩淋巴結形態多為Ⅰ或Ⅱ型。輸入淋巴管主要分布于淋巴結皮質周圍，腫瘤細胞轉移至淋巴結時，首先侵入包膜內輸入淋巴管和包膜下竇，之后累及皮質局部小梁旁竇和髓竇，此時超聲多表現為Ⅰ/Ⅱ型淋巴結形態；進一步累及淋巴門處輸出淋巴管，可致淋巴結整體結構紊亂、髓質消失[18]，此時表現為Ⅲ型淋巴結形態。

既往研究[19]以臨床因素、NACT前乳腺癌原發灶長徑及腋窩淋巴結長徑建立預測模型，發現其預測NACT后腋窩淋巴結pCR的AUC僅為0.649。本研究以NACT前Ki-67高表達、HER-2陽性、腋窩淋巴結短徑≤0.72 cm、最大皮質厚度≤0.80 cm及Ⅰ/Ⅱ型形態預測乳腺癌患者轉移性腋窩淋巴結pCR的AUC為0.734，高于上述報道。

本研究的主要局限性：①為回顧性研究，且病例均來自單一醫療機構，難以避免選擇性偏倚；②未于淋巴結活檢后放置標記夾進行定位，可能導致高估預測模型的準確性。

綜上所述，NACT前以超聲聯合免疫組織化學預測 NACT后乳腺癌轉移性腋窩淋巴結pCR具有一定價值，有助于指導臨床制定個體化治療策略。