PNI、NLR與感染性心內膜炎患者臨床預后的關系*

安 素，蔣蕓璐，王華英，黃國鵬

重慶市大足區人民醫院心血管內科，重慶 402360

感染性心內膜炎是由細菌、真菌等病原微生物直接感染引起的心臟瓣膜或心室壁內膜的炎癥，心臟瓣膜是最常受累部位[1]。而感染性心內膜炎也可導致肝、腎及神經系統并發癥，患者的死亡率較高，半年死亡率為20%，1年死亡率可超過30%[2]。因此，盡早評估感染性心內膜炎患者的預后狀況，防止并發癥的發生，對改善患者的預后具有重要意義。預后營養指數(PNI)是評估患者術前的營養狀態、免疫狀態、手術風險及術后并發癥等指標之一。研究發現，PNI與急性心肌梗死[3]、肺癌[4]等多種疾病的預后狀況密切相關，是評估患者預后的新指標。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是反映機體系統性炎癥標志物，其水平變化是卵巢癌[5]、乳腺癌[6]等多種腫瘤的獨立預后指標，可用于評估患者的臨床不良結局。目前，關于PNI、NLR與感染性心內膜炎患者預后關系的研究報道較少。因此，本研究通過檢測感染性心內膜炎患者PNI、NLR水平變化，分析其對感染性心內膜炎患者預后的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2019年5月在本院接受治療的95例感染性心內膜炎患者為觀察組，其中男65例，女30例；年齡20～72歲，平均(45.72±8.81)歲；體質量指數(BMI)20～27 kg/m2，平均BMI(24.65±1.73)kg/m2。另選取本院同期體檢健康者80例為對照組，其中男40例，女40例；年齡25～75歲，平均(44.93±8.56)歲；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI(24.11±1.86)kg/m2。兩組受試者年齡、性別、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合2015年ESC修訂的感染性心內膜炎管理指南診斷標準[7]；(2)采用抗菌藥物聯合心臟手術治療；(3)年齡>18歲；(4)臨床隨訪資料完整；(5)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)存在惡性腫瘤者；(2)存在血液系統疾病者；(3)存在風濕性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病者；(4)存在自身免疫性疾病者；(5)妊娠及哺乳期女性；(6)嚴重精神障礙者。本研究已獲得本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1PNI、NLR檢測 所有患者均在入院后24 h內及治療后2周空腹狀態下抽取外周靜脈血5 mL，采用全自動血液分析儀(日本東亞公司)檢測中性粒細胞、淋巴細胞計數，采用全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測清蛋白。計算PNI、NLR值，PNI=5×淋巴細胞計數(×109/L)+血清清蛋白(g/L)，NLR=中性粒細胞計數÷淋巴細胞計數。

1.2.2臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、BMI、基礎疾病史(高血壓、糖尿病)、累及瓣膜數量及位置、心功能分級、入院時實驗室檢查(如血常規、C-反應蛋白等)等資料。

1.3隨訪及分組 通過門診、電話等方式對所有感染性心內膜炎患者進行為期1年隨訪，出院后每2個月隨訪1次，隨訪終點為死亡、再發感染性心內膜炎、再發栓塞、非計劃地再入院行瓣膜手術和出院后發生心力衰竭等，隨訪截止時間為2020年5月30日。根據患者隨訪期間的預后狀況，將其分為預后良好組(63例)和預后不良組(32例)。

2 結 果

2.1觀察組和對照組PNI、NLR比較 觀察組PNI、NLR與對照組PNI、NLR比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組外周血PNI、NLR比較

2.2感染性心內膜炎患者治療前后PNI、NLR比較 感染性心內膜炎患者治療后PNI高于治療前，NLR低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 感染性心內膜炎患者治療前后PNI、NLR比較

2.3預后不良組和預后良好組臨床資料比較 預后不良組的心功能分級、PITT評分、C-反應蛋白、PNI、NLR分別與預后良好組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組的年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、累及瓣膜位置、累及瓣膜數量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 預后不良組與預后良好組臨床資料比較

2.4影響感染性心內膜炎患者預后的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，心功能分級為Ⅳ級、PITT評分≥2分、PNI降低、NLR升高是感染性心內膜炎患者不良預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響感染性心內膜炎患者預后的多因素分析

2.5PNI、NLR評估感染性心內膜炎患者預后ROC曲線 ROC曲線結果顯示，PNI、NLR預測感染性心內膜炎患者不良預后的曲線下面積(AUC)分別為0.852(95%CI：0.775～0.929)、0.803(95%CI：0.710～0.897)；聯合檢測PNI、NLR預測感染性心內膜炎患者不良預后的AUC為0.910(95%CI：0.855～0.971)，見圖1。

圖1 PNI、NLR評估感染性心內膜炎患者預后ROC曲線

3 討 論

感染性心內膜炎是心內科常見的感染性疾病之一，其病情進展快、院內病死率高，若不能及時有效地治療或控制，將嚴重威脅著患者的生命健康，影響著患者預后。目前，隨著人口老齡化不斷發展，老年人心臟瓣膜發生退行性病變、人工瓣膜置換或心血管侵入性操作增加，感染性心內膜炎發生率也呈現上升趨勢[8]。而研究發現，早期手術干預可盡快解除感染性心內膜炎患者贅生物，緩解患者相關癥狀及防止并發癥的發生[9]。近年來，隨著醫療技術的不斷完善及發展，感染性心內膜炎的診斷、抗感染及手術治療方面也取得了重大進展，但患者栓塞事件、心力衰竭等并發癥的發生率仍較高[10]，嚴重影響著患者生活質量及生存預后。而準確預測患者預后對降低患者死亡率和改善患者的預后至關重要。

清蛋白是由肝臟合成的一種急性期反應蛋白，具有抗氧化劑、運輸營養物質等作用，而且還直接參與機體的急慢性炎性反應。清蛋白在機體炎癥過程中由于肝臟合成減少、間質間隙滲漏和分解代謝增加而減少。而機體的炎性反應是影響術后患者生存預后的重要因素，并決定患者預后的過程[11]。研究證實，炎性反應增加導致的低清蛋白血癥是心血管疾病患者死亡率增加的有力預測指標[12]。淋巴細胞是反映機體免疫功能的重要參數，其計數降低與患者并發癥的易感性增加有關，并受機體炎癥影響。在炎癥條件下，皮質醇和兒茶酚胺水平升高、細胞凋亡增加以及淋巴細胞向淋巴器官的邊緣化和再分布可導致淋巴細胞水平降低。研究表明，淋巴細胞計數可以預測心力衰竭的預后狀態[13]。PNI是由外周血清蛋白及淋巴細胞計算得出，是反映機體免疫營養狀態及炎癥狀態的指標，PNI降低說明患者營養不良、免疫功能不佳。研究發現，PNI水平降低與心血管疾病的不良預后密切相關[14-15]。本研究顯示，觀察組PNI低于健康對照組，預后不良組的PNI低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明PNI變化與感染性心內膜炎患者預后關系密切，并可在一定程度上反映患者生存預后。KAHRAMAN等[16]報道稱，PNI變化是感染性心內膜炎患者死亡的獨立預測因子，PNI降低的患者長期生存期明顯下降。本研究也發現，PNI降低是感染性心內膜炎患者預后不良的重要危險因素，與既往報道[16]相一致。

NLR由中性粒細胞和淋巴細胞計算得出，代表著機體炎性反應激活和調節間的平衡狀態，可更全面反映患者的炎癥狀態和免疫功能，并在評價心血管系統疾病的病情變化及預后有較高價值[17]。研究發現，感染性心內膜炎患者NLR明顯升高，并與患者不良臨床結局有關，入院時早期檢測NLR可有助于評估感染性心內膜炎患者的預后[18]。本研究顯示，感染性心內膜炎患者預后不良組的NLR明顯高于預后良好組，NLR變化是影響患者預后的重要危險因素，說明入院時NLR變化可有效反映感染性心內膜炎患者短期預后狀態。MESHAAL等[19]報道稱，入院時NLR升高與感染性心內膜炎患者的死亡率增加密切相關，并對感染性心內膜炎患者預后有較高預測價值。ROC曲線示，PNI、NLR預測感染性心內膜炎患者不良預后的AUC分別為0.852、0.803，聯合檢測PNI、NLR預測患者不良預后的AUC為0.910，提示入院時聯合檢測PNI、NLR對預測感染性心內膜炎患者不良預后的發生有更高臨床價值。

綜上所述，感染性心內膜炎患者PNI降低、NLR升高，二者值的變化與感染性心內膜炎患者預后狀況密切相關，并對患者的短期預后有一定預測價值。但本研究為單中心研究且樣本量較少，存在一定局限性，今后尚需要多中心、大樣本數據的前瞻性研究來進一步研究論證。