全球公共衛生治理的碎片化：問題剖析與策略應對

蘇 超

（華東政法大學 國際法學院，上海 200042）

全球公共衛生治理是指各種公共和私人行為者在次國家、國家和國際層面采取行動，試圖管控并改善全球疾病系統的基本手段或機制[1]。在當前全球公共衛生治理中，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）是全球衛生治理的牽頭機構，其借助聯合國系統平臺，形成一種由國際組織和主權國家在內的諸多利益相關主體參與的多層多元全球衛生治理體制。在WHO的成立下，逐漸形成了以《國際衛生條例》和《世衛組織煙草控制框架公約》為主要規則的全球衛生治理體系基本構架。此次新冠疫情在全球范圍的大流行，充分體現了當前全球衛生治理體系的分散，凸顯了全球衛生治理的窘況，缺乏協調抗擊流行病所需資源的集中和共享的結構，“本應以規則為基礎的治理秩序讓位于一種以狹隘私利為主導的新秩序”[2]。

目前，對全球公共衛生治理的研究，學界均在反思如何應對在全球公共衛生危機的基礎上，重點討論國際社會如何加強衛生治理合作、如何發揮WHO世界衛生治理中心作用等問題。在探討全球衛生治理時，往往強調多層次的治理合作，但忽視了全球公共衛生治理的碎片化現象，對該現象缺乏深入分析。為此，應當深入分析當前全球公共衛生治理的碎片化現象，揭示全球公共衛生治理碎片化的表現及原因，并立足于整體性治理，進一步提供全球公共衛生治理的整體化、協同化治理路徑。

一、全球衛生治理碎片化的表現

碎片化是全球化進程中的一個顯著特征[3]。“碎片化”在國際法領域表現為法律部門、區域性造法活動、國際法主體及實施機制增多。碎片化的特征表現為多元化、復雜化及無序化，進而又導致競爭化。結合碎片化的定義，“全球衛生治理碎片化”可視為在WHO為中心的全球衛生治理之外，各個地區加強了衛生領域的合作，發展并形成一些專門化、區域化的衛生治理合作機制；各種衛生合作機制間呈現相互平行、交疊狀態，也存在合作與競爭并存的關系，加劇了全球衛生治理復雜性；各種衛生治理機制自成體系，不存在相互隸屬關系；在當前全球衛生治理體系中不存在占據絕對主導地位的權威，特別是在地區合作主導權、合作方式等方面，各種衛生合作機制存在相互競爭，甚至會發生沖突。

盡管有學者認為當前全球公共衛生治理實現了國際衛生合作的超越和發展，呈現治理主體多元化、治理范圍擴大化等特征[4]，但是基于整體性治理的視角，前述特征恰恰反映了全球衛生治理的“碎片化”趨勢。

第一，全球衛生治理合作機制呈現明顯的多元化特點。當前全球公共衛生治理的參與主體包括國家和非國家行為體等諸多利益相關方。不僅存在世界衛生組織、聯合國系統、國際衛生合作伙伴關系等國際層面的治理機制，也存在區域性衛生合作機制以及次國家層面的各種健康政策和建議[5]。20世紀末，許多國際組織和區域合作組織憑借自身優勢紛紛參與到全球公共衛生治理中，形成了許多雙邊和多邊衛生治理機制。例如，作為專業性金融機構，世界銀行憑借資金優勢，在2015—2019年累計在衛生醫療領域投資7.1億美元，已經成為聯合國系統內在全球衛生領域最大的資金提供者[6]。世界銀行將支持健康作為對人力資本和經濟增長的基礎性投資，根據全球衛生、營養和人口戰略，實施全民健康覆蓋運動[7]，同包括世界糧食計劃署在內的12個組織或國家啟動了《人人享有健康生活和福祉全球行動計劃》。世界貿易組織的爭端解決機制也對公共衛生領域的爭議解決發揮著重要作用，事實上成了國際傳染病控制方面最有影響力的組織[8]。二十國集團（G20）領導人峰會和部長會議也關注到衛生治理領域，通過發布全球倡議，切實推進衛生治理領域的融資機制建設。同時，部分國家也積極推進國際衛生合作。以中國為例，中國政府同世衛組織通過簽訂諒解備忘錄的形式增進衛生領域的合作，又推動上海合作組織、中國-東盟、亞太經合組織、金磚國家合作等多邊框架和機制下的衛生合作[9]。

第二，衛生合作機制呈現顯著的機制復雜性。機制復雜性是指管約某一特定事件或領域的諸多部分重疊（Partially overlapping）的并行（Nonhierarchical）組織。在全球衛生治理領域，機制復雜性體現為行為體的重疊和機制的復合。行為體是國際機制主體的最小單元，行為體重疊是指一個或多個成員加入多個調整相同領域問題的不同國際機制，從而產生成員身份重疊，即機制成員要素的重疊[10]。機制的復合根據機制成員要素是否重疊又可分為三種類型，即重疊機制、平行機制和嵌套機制[11]。在應對全球公共衛生危機的迫切需求下，誕生了諸多復合治理機制。以東南亞區域公共衛生安全合作機制為例，中國通過區域內“中日韓-東盟”“中國-東盟”、APEC會議、瀾滄江-湄公河對話合作機制等多種機制開展衛生合作，均將公共衛生安全和衛生治理作為重點合作領域，并且在成員要素上存在部分重疊。上述機制成員又處于世界衛生組織的治理框架下，如此便形成了重疊機制和嵌套機制。在以不同區域合作視角審視全球衛生治理時，諸如中國-東盟衛生合作論壇、泛美衛生組織、歐盟框架下以歐洲疾病預防控制中心等機制，在議題部分存在重疊，但各個機制之間不存在成員身份的重疊，形成全球衛生治理平行機制。各種衛生合作機制從本質上表現出各個成員要素為尋求本國利益最大化而做出的自發合作行為，顯現出全球衛生治理的無序。

第三，國際公共衛生制度的重疊。現有國際公共衛生制度不僅包括以WHO為核心的聯合國諸公共衛生制度，還包括以法國梅里埃基金會等為代表的非正式公共衛生制度、以G20等為代表的涉衛新型國際制度。除此之外，美國以其單邊主義思想試圖構建以自己為主導的國際公共衛生制度[12]。聯合國公共衛生治理體系是將世衛組織置于衛生治理的核心地位，以聯合國兒童基金會和人口基金會為專項補充，以世界銀行、世貿組織、國際勞工組織等為重要依托的治理體系。在政府間國際組織框架下，也存在著全球衛生治理的非正式安排，諸如美國蓋茨基金會、法國梅里埃基金會、全球防治艾滋病、結核病和瘧疾基金和全球疫苗免疫聯盟等非政府組織在全球衛生治理中發揮著重要作用。同時，各國也積極開展區域性衛生治理合作，通過開展衛生健康外交，以國家參與的形式推動公共衛生治理進程。例如，G20在新冠疫情暴發后，特別重視疫情信息的通報分享，促進成員國抗疫經驗的交流，進行疫苗研發合作；金磚國家新開發銀行在疫情發生后分別向印度、南非等國發放貸款，幫助其他國家抗擊疫情；亞洲基礎設施投資銀行設立危機恢復基金，向越南、哈薩克斯坦等12個國家提供應對疫情相關融資貸款。美國以強大的經濟實力，試圖建立以自己為主導的國際公共衛生治理體系。早在2014年，美國就啟動了一項全球衛生安全議程，旨在提高伙伴國預防、發現和應對預防傳染病的能力，推進全球衛生安全，試圖以該項議程的領導者的身份支持全球衛生安全的目標和宗旨。2019年5月9日，美國還發布了《全球衛生安全戰略》，并再次重申“美國政府將繼續采取協調一致的方式，加強世界預防、發現和應對傳染病威脅的能力，無論這種威脅是自然的、意外的還是蓄意的”[13]。2020年，美國在該議程中提出全球衛生安全議程2024年行動目標，在2024年前完成對多個國家的健康安全能力評估[14]。

二、全球公共衛生治理碎片化的成因

全球公共衛生治理的碎片化是多種因素共同導致的結果，其中涉及當前全球衛生治理的固有弊端，也涉及各國之間的利益考量以及大國之間的政治博弈等因素。以下主要原因共同導致當前全球公共衛生治理的碎片化。

第一，世界衛生組織自身的局限性使其治理能力不彰。當前，逆全球化時隱時現，由此導致在國際公共衛生治理領域出現國際衛生發展援助資金短缺，阻礙了全球衛生治理的進程。WHO面對當前國際衛生發展援助的平臺期，各國很難如期繳納會員費，使得WHO面臨資金緊張的困境，制約了其在全球公共衛生治理中應發揮的作用。在其決策框架下，世界衛生大會和執委會的決定能否得到較好的執行取決于成員國會費和自愿捐款的支持。如果會費和各種捐款資金不能如期到位，就會嚴重影響WHO的正常運轉，延誤全球衛生發展規劃的實施和阻礙其他衛生治理行動的開展。WHO的運轉實際依賴于國際共識，其決策取決于各個利益主體能否達成國際共識。當前，WHO共有194個會員國，如此多的利益主體使得各方很難達成共識。“由于對現有制度的實質性規范或規則的不滿、對其決策規則的不滿或對現有治理安排的制度適合性不滿，進而誘導政策改變、增加對集體決策的影響或提高治理效率決策的困難。”[15]在WHO體制固有弊端下，各國轉向區域性衛生治理合作。除此之外，當前全球公共衛生危機的多領域滲透，使WHO的跨領域和跨層次協調能力面臨嚴峻挑戰，由此倒逼全球衛生治理的碎片化。

第二，綜合國力差異導致的國家話語權的強弱。基于各個國家的利益導向，使各國試圖通過各項制度安排，以確保本國在部分領域的影響力。由于各個國家在經濟、科技等多方面存在發展差距，綜合國力較弱的國家在全球公共衛生問題治理中缺乏主導性，缺失話語權，導致國家的“邊緣化”，進而使得一國很難融于全球衛生治理體系中。在大國主導的全球公共衛生治理體系下，發展水平較低的國家在衛生和健康保護領域得不到充分的國際支持和援助。一方面，基于維護民族國家的利益，在公共衛生治理中更加重視國界保護，使得“特別缺乏能力……以解決諸如全球變暖，環境惡化或流行病之類的全球現象”[16]。另一方面，在現有國際制度下，部分國家出現實力錯位，使其不得不轉向選擇其他公共衛生組織的合作伙伴，形成多層次的衛生合作機制。

第三，全球公共衛生治理問題的復雜性、分散性以及規范開放性。全球公共衛生涉及食品安全、能源安全以及人類健康等議題，其復雜性需要主權國家、國際組織、非政府組織參與全球公共衛生治理，由此形成一種復雜性參與。全球公共衛生治理的制度安排體現出各參與主體在衛生治理領域的側重點不同，各個治理主體在發揮作用時所依賴的權威來源不同。有的是基于組織和制定國際衛生政策的權威，比如世界衛生組織；有的是基于商業性質的權威，比如世貿組織和國際貨幣基金組織等；有的是基于專業領域的權威，比如聯合國兒童基金會和人口基金會等。全球公共衛生治理組織的功能性差異和結構性差異導致全球公共衛生治理呈現出有待整合的狀態，形成整合需求，使得多個公共衛生治理主體誕生并涌入。全球公共衛生規范具有開放性和包容性特征。在開放的法律體系之下，能為更多的組織機構提供參與制定衛生治理規范的機會，也使眾多健康議題得到規則的保障和支持。全球公共衛生法律體系的開放性源于公共衛生涉及國家安全、經濟繁榮和可持續發展，涉及人權事業的發展以及國際社會的公平正義，其開放性將推動公共衛生領域的制度建設，但無數治理主體的無序涌入也造成了全球衛生治理的碎片化。

三、全球公共衛生治理碎片化的挑戰

無論是哪個領域的治理，一定程度的碎片化對該領域的治理不無正面意義，例如在公共領域的多方參與更能引起全球各個主權國家的重視，更易獲得專業的治理經驗[2]。碎片化的正面意義不言自明，但碎片化對全球公共衛生治理帶來的挑戰，仍應加以關注和警惕。

全球公共衛生治理的碎片化進一步弱化了WHO全球公共衛生治理中心的地位和作用。隨著各種治理主體的大量出現，WHO已經從全球公共衛生治理的核心跌落[17]。原因在于，當前國際社會呈現出多邊化特征，各種專業性或區域性的國際組織出現，并且在全球公共衛生問題的部分具體領域中或多或少扮演著治理主體的角色。當各個治理主體結合自身諸如資金、執行力等特有優勢跨入全球公共衛生治理領域時，其表現往往反襯出WHO衛生治理能力的不足，從實效上弱化了其全球公共衛生治理的中心地位和作用。世界銀行在全球公共衛生領域的介入，與WHO形成合作與競爭并存的關系。世界銀行通過其天然優勢已經對全球衛生治理體系的穩定性造成不良影響，甚至削弱了WHO的領導地位[18]。在大衛生概念下，公共衛生治理已經從單純預防疾病和保護人類身體健康的范圍擴展到了國際經貿、國家安全等領域。多領域的復雜性治理呈現出體系分散、機制碎化，一定程度上約束和限制了WHO有效性的發揮[19]。

全球公共衛生治理的碎片化使得在應對全球公共衛生危機時治理機制缺乏敏捷性，不能及時做出反應并采取有效措施。面對突發的全球公共衛生危機，由于多個治理主體職權、合作范圍、合作程度的不同，部分治理主體有合作但缺乏采取行動的權力，當需要采取措施時，治理主體又出現職能分散等情況[20]。職能分散情況下的行動與合作，需要各個職能互補的治理主體進行協同處理。例如，WHO作為聯合國系統內衛生問題的指導與協調機構，關注到疫情通報、專家咨詢、技術指導以及疫苗研發領域，其中需要世界銀行提供相關項目的資金支持，在疫苗的進出口貿易上又需要在世界貿易組織框架下對疫苗專利實施豁免或給予關稅優惠政策。在疫苗研發領域，一方面需要依靠全球疫苗免疫聯盟以及世界各國加強疫苗研發；另一方面，在豁免新冠疫苗知識產權這一議題上，又可能遭受美國等國家以及部分跨國藥企、行業協會的激烈反對，無疑導致各個治理主體決策遲緩，缺乏敏捷性，阻礙了全球衛生治理。

全球公共衛生治理的碎片化使得全球公共衛生治理繼續朝著無序化方向發展。當前，國際組織呈現出精細化、區域化的特點，國際組織數量逐年增多。精細化、專業化、區域化的國際合作的確能夠填補當前全球公共衛生治理的諸多欠缺，并且對WHO主導下的治理機制起到很好的補充作用，但是國際組織在公共衛生領域的無序擴張和滲透，使公共衛生治理機制趨向于一種無計劃、多方向發展。尤其是在國際衛生法領域，諸多國際組織在缺乏協調的情況下參與治理，使得任何國際組織都可參與到國際衛生立法程序中，造成公共衛生立法資源的浪費，導致國際衛生領域的立法分散，各個立法之間缺乏協調，立法效率低下。在世貿組織框架下制定的《實施衛生與植物衛生措施協定》，其中就包含了食品安全、動物衛生和植物衛生三個領域的衛生檢疫措施，并規定了檢疫機構在實施衛生與植物衛生措施時應遵循的程序和要求。同時，在國際人權保護、國際環境保護以及動植物保護領域，聯合國大會及聯合國開發計劃署、人權事務委員會、世界動物衛生組織等也或多或少承擔著公共衛生治理的部分職責。早在2002 年WHO 就曾經指出：“由于有許多國際組織分享與衛生有關的問題上的立法權威，發布指令與施加義務的努力容易分散和無效。”[8]

四、全球公共衛生治理碎片化的策略應對

面臨全球公共衛生治理碎片化的挑戰，必須立足于建立全球統一的公共衛生治理體系，將全球公共衛生治理體系嵌于全球治理的整體化和系統化中，推進現有治理體系的整合；在互嵌融合的基礎上推進全球衛生治理，有效彌合全球公共衛生治理的碎片化，確保在后疫情時代面臨全球公共衛生危機時，治理體系能第一時間發揮作用。

彌合全球公共衛生治理的碎片化問題，首先要將重點放在全球衛生治理體系的構建上。現有公共衛生治理體系下，WHO是聯合國層面的一個全球性政府間國際組織。無論從專業性角度還是從覆蓋面考慮，任何一個組織都不可能取代當前WHO在全球衛生治理中的位置。鑒于其深厚的衛生治理歷史以及潛在的領導力，現今沒有任何一個機構能夠在規范權威①規范權威主要指世界衛生組織下由世界衛生大會通過并發布的《國際衛生條例》。目前，該條例是世界各國公認的一部具有普遍約束力的國際衛生法。和全球影響力上超越WHO，進行后疫情時代全球公共衛生治理最便利、最經濟的方案仍舊是以WHO 為中心展開全球公共衛生治理的體系化構建。在這一大前提下，進而討論如何鞏固和強化WHO的全球衛生治理中心地位、發揮WHO治理能力這一問題。

首先是如何構建以WHO為中心的全球公共衛生治理體系問題。這就需要在目標定位、會員機制、結構構建和實際操作等方面對WHO加以改革。

在目標定位上，調整并明確后疫情時代WHO的目標及宗旨。當前，世衛組織的目標是為世界各國人民創造一個更美好、更健康的未來。鑒于后疫情時代全球公共衛生治理的更高需求，應當調整其目標和宗旨，著重強調WHO在全球衛生治理中的橋梁、紐帶作用，將其目標和宗旨擴展為搭建各個主權國家、國際組織、非政府組織的橋梁，在其統一協調下進行全球公共衛生治理，致力于全世界人民更高水平的健康。

在會員機制上，擴大會員的準入類型。現有會員機制下，只有主權國家才能成為會員國。主權國家存在基于單邊利益的短視行為，削減了其參與全球衛生治理的積極性。利益考量和大國間的政治博弈是制約全球衛生治理體制整體化發展的主要因素[21]。為此，應當通過機制變革，有機協調與整合各個利益主體。全球公共衛生治理有其特殊性，全球公共衛生危機具有“跨國界”的特性，其中也涉及影響人類健康的多種因素，因此需要更廣泛的參與者加入全球衛生治理的行列。可以考慮吸收區域性的國際組織和非政府組織成為WHO會員單位，一方面他們比主權國家具有更為長遠的利益考量，更容易看到各國之間的共同利益，另一方面也可以發揮其獨有的資金優勢，為WHO的運轉提供堅實保障。同時，也可以采用PPP公私合作模式②PPP公私合作模式是指公共與私營部門在公共設施和服務的建設或運營中相互合作的一種模式，發揮各自的優勢，共擔融資風險、共享收益。構建全球公共衛生政策網絡，發揮企業和公民社會參與全球公共衛生治理[22]。

在結構構建上，重新構建WHO決策機制，推進下屬機構改革。通過變革現有經費機制，充分發揮世界衛生組織基金會在資金支持方面的重要作用，避免受經費或援助資金的掣肘。完善投票決策程序，規避受國際政治等外在因素對決策結果的影響。在下屬機構改革上，除發揮上述世界衛生組織基金會的作用外，也應當充分重視世界衛生組織合作中心的作用。世界衛生組織合作中心分布于會員國國內，均是衛生領域的專業研究機構。當全球公共衛生危機發生時，世界衛生組織合作中心可在國際上發揮“吹哨人”作用，并且將在技術支持、疫情通報、治理協作上發揮重大作用。除此之外，也可根據協調對象的不同，設置區域公共衛生治理協調委員會、社會參與公共衛生治理協調委員會，在國際公共衛生事件突發時，使WHO協調機制直達區域性治理機構和非政府間組織，協調響應各類組織參與全球衛生治理。

在實際操作上，要推動全球公共衛生治理策略的優化和動態調整，改革區域性衛生治理體系，使之與全球衛生治理體系相適應。制度間的協同配合和良性互動是提升全球治理能力的重要抓手。多部門的治理方式往往出現過度分散化和缺乏協調性的問題[23]。因此，必須推動全球公共衛生治理統一框架的構建，合理明確各個參與主體的配合義務和職能劃分，適時調整和優化全球公共衛生治理策略，將當前區域性衛生治理體系的改革統一于WHO的管理協調之下，倡導各個區域治理主體以及非政府組織在WHO基本規范之下，細化參與全球衛生治理的措施和行動，避免區域性國際組織和非政府組織的行動與WHO的基本政策或規范指南相沖突。在改革的同時，WHO也應當借鑒和吸收區域治理主體的成功治理經驗，并將其融入全球性的衛生治理規范中。

在對WHO進行系統性改革之后，就應考慮如何鞏固和強化WHO全球衛生治理中心的地位這一問題。事實上，解決該問題的關鍵就是如何使WHO能夠在國際公共衛生治理中發揮實效。

第一，深化WHO主導下的全球公共衛生治理理念，加深理念認同。制度協同下全球公共衛生治理的核心要義是構建人類衛生健康共同體[12]。當前，全人類對衛生健康共同體的建設具有強烈需求。增強人類衛生健康共同體意識，實現核心價值觀念的深度匹配，由理念認同推動實踐認同，將會更好地推動衛生治理的協同發展。在以人類衛生健康共同體為引領的公共衛生治理體系下，公共衛生治理的國際性規范和區域性規范將實現協同治理，兩者間的制度互動也將反推理念認同的深化，使得各個治理主體將人類衛生健康共同體理念融于治理活動中，從而搭建人類衛生健康共同體的實踐應用體系。遵循“整體治理”的邏輯，以“全人類的健康”為治理導向，變革治理手段，在治理機制上實現全球協調和資源整合，協調和整合治理層級、治理機制、制度重疊等碎片化問題。

第二，繼續推進全球公共衛生治理的法治化建設，將多元衛生合作置于統一的國際衛生法框架下。當前，在公共衛生領域具有普遍約束力的國際衛生實體法是WHO 框架下訂立的《國際衛生條例（2005）》，其中就規定了國際合作和援助的內容，但內容較為籠統。因此，可以考慮進一步修訂國際衛生條例，以實現WHO框架下公共衛生資源的有效配備和協調。一方面，強化國際法上的責任體系，詳細規定國際衛生條例設定的在國際衛生合作時應履行的國際義務，設定違約通告程序，在發揮“軟法”的技術指導性的同時，適當發揮其國際道義上的譴責性，以督促各個治理主體嚴格履約；另一方面，將全球范圍內的雙邊和多邊區域衛生合作機制進行整合，確保各個合作機制之間實現有益補充，從資源利用角度彌合和化解低效率、復雜重疊的合作機制，為公共衛生合作構建統一的國際合作框架，提供統一的國際法保障。

第三，加強和完善國際公共衛生治理應急網絡系統，通過系統建設保障信息流通和資源調配，破除信息不對稱問題，實現信息共享。在進行應急網絡系統建設時，應當注重保障系統的參與度和靈活性。一方面，全球公共衛生問題的復雜性和不確定性，迫切需要多元主體參與到國際公共衛生治理應急網絡系統中；另一方面，復雜性和不確定性也使得在應對未來全球公共衛生問題時，不能單單依靠既有治理經驗，還要結合具體問題情境進行實時動態的策略調整，提升應急網絡系統的韌性和塑性。此外，融入應急網絡系統的成員不僅要注重信息的主動共享，更要注重信息的流動使用。在應急策略上，既要積極響應國際層面的應急策略，也要提升自身應對突發衛生事件的能力，結合系統提供的信息變化適時優化個體策略。

第四，繼續發揮中國等具有高度社會責任感國家的話語權和影響力，支持WHO在制度、治理等領域的全面改革，促進WHO的軟法中增加“硬法”規則。在WHO的規范體系中，因缺少實施制裁的機制和爭議解決機制，一定程度上造成全球衛生治理規范得不到遵守。因此，可以考慮在WHO中設置爭議解決機制和制裁機制，通過機制運用和制度約束的范式來化解爭議，規范會員單位的行為，以增強WHO 在衛生領域的話語權。上述機制改革需要包含中國在內的具有高度社會責任感的國家的倡議和支持。

五、小結

公共衛生問題應當是整個國際社會共同面對的問題。回顧人類經歷的數次瘟疫史，我們應深刻認識到全球公共衛生問題對人類歷史和文明產生的重要影響。當前全球治理體系正處于重塑變革期，全球公共衛生問題的治理應順勢而為，關注和警惕全球公共衛生治理領域的碎片化問題，立足于全球化的新時代，各個國家之間的聯系日益緊密，彌合碎片化問題需要各國著眼于全人類的共同利益，在世衛組織框架下加強務實合作，成為全球公共衛生治理的接受者、參與者和推動者，共同打造人類衛生健康共同體。