新形勢下對公立醫院資金管理問題的討論

郝森 北京懷柔醫院

《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，公立醫院發展方式應從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，旨在提供更加優質高效的醫療衛生服務。隨著醫療改革的不斷深化，公立醫院的公益性質日益凸顯，一些科室的設置和作用很大程度上是公益性質的，加上私立醫院的數量日益增多，公立醫院的經營壓力和市場競爭不斷增加。在這種情況下，公立醫院就需要加強并提升資金管理水平，為醫院的經營和進一步發展提供保障。而在實際工作中，公立醫院資金管理方面還存在很多問題，就必須采取更加完善的資金管理措施，以保障醫院的長遠發展。

一、公立醫院加強資金管理的意義

（一）有利于實現醫院目標

一個機構設立的目標是實現其價值，而公立醫院的目標是實現其社會價值。提供醫療服務、保障來醫院就診人員的身體健康是公立醫院的社會服務目標，其根本性質是公益的，通過醫院資金管理，保證收支的合法性和合理性，努力做好并不斷完善成本核算和成本控制，確保資金使用的效率和效益，保證公立醫院踐行好社會服務目標。

（二）有利于醫院的運營

作為非營利性機構，公立醫院的資金來源主要是對患者提供醫療服務，范圍相當有限。不僅要保障日常運營，又要對各種物品的采購及物業維修保養等等一系列工作做好計劃。這些因素都促使醫院要加強對資金的管理，提高資金的使用效率，才能保障公立醫院的正常運營。

（三）有利于醫療技術的進步

一直以來，一家醫院吸引患者前去就醫的原因，都是這家醫院的醫療技術水平，此項因素也直接影響著醫院在百姓心中的形象和地位。要提升醫療技術，醫院對人才的培養和學科的建設無疑是重中之重，而這一系列的工作都需要資金的支持。醫院應保證此項資金的專項性，專款專用，做好項目督辦，保證資金使用效益，是醫療技術得以提高的保障。

二、公立醫院資金管理存在的主要問題

（一）醫院財務科室對收費崗位監管不嚴

對于每天收入大量現金的門診、住院收費窗口，如何日清日結，將資金風險降至最低是公立醫院財務科室應著重考慮的問題。而現實工作中，這些崗位工作流程中不規范的地方往往會被忽略，對現金收費崗位監管不嚴。比如有些醫院每月末或下月初才會催促收費人將整月所收到的現金交齊，由于監管不嚴，在這期間很容易出現公款被挪用等現象。

（二）現金的日常管理流程不規范

門診收費和住院押金的收取等，是公立醫院日常現金流入的主要來源。在一些公立醫院中，時常出現這樣的情況：崗位職權交叉，缺乏規范的崗位職權劃分，從而容易出現私自挪用公款等資金舞弊行為。

（三）關鍵崗位管理制度不健全

在很多公立醫院的內控制度中，并沒有明確規定門診收費、住院收費等重點崗位具體輪崗的周期，而醫院每天都有大量現金流入，這些崗位長期由固定人員擔任，在一定程度上助長了舞弊現象的發生，給醫院帶來了資金和聲譽等多方面的損失。其原因就是醫院對于關鍵崗位缺乏健全的內部控制機制，從而造成了管理上的缺失；此類重點崗位往往只要持有會計相關證書即可上崗，使得很多財務人員并非財務相關專業出身，其中很可能出現偏離財務職業道德的人員，在一定程度上影響了醫院資金管理工作的正常和有效地開展。

（四）對于資金管理相關的風險意識薄弱

公立醫院相比私立、民營醫院來說，公立醫院是納入財政預算管理的單位，極少出現因管理不當等原因致使醫院倒閉的情況，此種政策下，使管理層缺乏對醫院經營的危機意識和對資金管理的風險意識。公立醫院主要資金來源為門診和住院等患者的醫療收費和上級財政撥款這兩個渠道。其一，隨著醫保政策改革、疫情形勢復雜等影響，醫療業務收入從之前的穩定增長轉變為現在的收入不穩定和不可預測。而公立醫院主要資金來源就是醫保款，醫保資金的撥付需要通過上級若干部門的層層審核，時滯現象長期存在，使醫院資金周轉的風險大幅度提高，但很多公立醫院缺乏有效應對資金風險的方法，這就給醫院資金管理帶來了較大的挑戰；其二，一些公立醫院對于財政撥款的管理和對政策落實的督辦不到位；其三，公立醫院時常遇到一些急需搶救但臨時聯系不到家屬，或者家屬在場但因情況緊急無法及時全額繳納醫療費用的危重癥患者，對此類患者的醫療費用追繳存在一定的風險。這些都是直接導致醫院資金利用效率低、資金使用途徑偏差和醫院資金完整性等管理風險出現的原因。

（五）新興支付方式帶來的資金管理方面的挑戰

在IT技術飛速發展和智能手機廣泛普及的今天，微信、支付寶等電子支付手段日漸成為大眾選擇的第一付費方式。公立醫院站在方便患者的角度，也會引入電子支付方式，除收費窗口外，自助繳費機的運用也是越發普及。這些支付方式的應用對公立醫院的資金管理工作提出了新的要求。比如：在收費窗口，電子支付方式需要患者手機端個人賬戶通過銀行提供的POS機支付到醫院賬戶，其間可能發生機具故障等不可預知的情況，導致收費員對此筆收入入賬與否不得而知；同樣的情況發生在自助繳費機上，可能會出現銀行已收而醫院HIS系統未收的情況，醫院需要再次從患者收取此筆交易的金額，而之前那筆則需與銀行進行對賬，確認重復收取后，再將費用退還給患者。所以，做好HIS系統與各支付平臺的往來核對，完善收費與退費的流程是公立醫院資金管理面臨的挑戰。

三、公立醫院資金安全管理的優化方案

（一）深化認知，強化資金日常管理

在醫改制度不斷推進的今天，公立醫院的運營模式也隨之發生了很大變化，上級單位也通過經濟管理年等活動倡導公立醫院高質量發展。這種情況下，公立醫院管理層需要加強對資金管理的重要性的認知，并從起初的粗放型管理向精細化管理轉變，鼓勵全員參與到資金管理工作中，保證該理念落實到各個涉及資金的科室人員的思想中。同時需要建立完善的資金管理體系，不斷從先進的資金管理案例中獲取相關知識，借助信息技術不斷引領公立醫院逐步走向高質量發展之路。

（二）加強制度建設

每一項工作的開展都離不開制度的指導與約束，資金管理更是要落到實處，需要制度的細化與規范。在制定制度的過程中，要具體和明確所涉及的各項工作，具體到資金管理的范圍和意義，明確每一個參與者的職責、負責人的義務等。而且制度制定的過程，也是在實際工作中反復實踐并總結經驗的過程，最終確定的各項條款都應該落實到事、落實到人。在瞬息萬變的今天，制度也應隨著時代的變化而變化，定期對制度進行必要的修訂，也是加強制度建設中不可或缺的一個重要環節。

（三）規范資金管理流程

公立醫院對資金日常管理需建立在規范的制度基礎上，而規范的制度基礎離不開系統、科學的資金管理流程，以實現資金管理的系統化與資金使用效率的最大化，從而為公立醫院的可持續發展夯實基礎。

1.公立醫院應嚴格落實不相容崗位相分離制度，根據職責的不同對各個崗位進行合理并且清晰的劃分。將責任落實到人，使會計、出納、收費員等財務相關崗位工作人員能夠相互監督、相互制衡；

2.醫院應規范日常支出及存現的審批及處理流程，在收支的各個環節中做出嚴格約束，如與銀行款車做好現金業務的相關交接登記，日清日結，杜絕坐支、挪用現金等情況的發生。支出方面應建立健全醫院的審批制度，各個審核崗在合同相關條款、涉及資金支付方面做好嚴格把關，最大程度規避支付過程中的風險和醫院資金的流失；

3.醫院出納人員應定期與銀行進行對賬，以確保賬賬相符、賬實相符。財務部門負責人需強化監督力度，定期或不定期對財務賬進行檢查，并對資金管理部門員工進行日常工作方面的相關考核。醫院內部審計部門應充分發揮作用，對一段時間內的賬務進行檢查，結合各部門的預算完成率，綜合考評相關部門的預算完成情況并對其業務流程做深入透徹的了解，全方位以保證資金的安全和完整性。

以一家公立醫院為例，該醫院門診收費處以月為單位進行現金清繳結賬，上交的現金金額以信息系統所統計報表為準，其間很少有本單位財務人員對收費員的賬目進行盤點，也沒有相應的定期輪崗制度，很多收費人員已在原崗位工作7-10余年不等。且當時該醫院以現金為主要收款方式，年初（很多患者年初醫保報銷基數不夠，大多要按原價交齊醫藥費）時一個收費窗口一天就可以收到6-10余萬元的現金。因長期在本崗位工作，月中又沒有清繳現金的監督機制，個別員工就打起了挪用公款的主意，曾挪用金額5-10余萬元不等，這種情況是在財務部門到收費處按結賬報表金額盤點個人現金時發現的。從以上案例我們可以看出，要做好資金管理，保證醫院資金的安全性和完整性，資金在醫院流轉流程的科學性和相關制度的合理性是至關重要的。前面提到，收費窗口的賬目應日清日結，應分給每一個收費員固定額度的周轉金（視醫院業務而定，這里假設每人5000元），以此與收費處班組長兌換零錢用，收費員每日按時在信息系統進行結賬并按報表金額上交，由收費處會計匯總統計現金上交情況并與銀行押款車做好交接記錄。科學的流轉和必要的制度要求，可以保障醫院資金的安全和完整性，不相容崗位相分離也可以使財務相關工作崗位間做到互相監督與制衡。另外，醫院的收費崗位有住院和門診兩種窗口，兩組人員可以實行定期輪崗制，以最大限度地減少舞弊行為的發生。

（四）謹防資金管理風險，提高醫院資金管理效率

在市場經濟的大背景下，公立醫院要在市場競爭中尋求更好的發展，又要兼顧其公益性，就應該更加關注醫療發展的趨勢并充分發揮資金運行的效率，這就要求醫院管理層緊密關注醫改政策的動向來制定戰略目標，提高資金管理效率。而提高資金管理效益的前提，就是要重視醫院的資金管理，防范資金風險。

1.公立醫院可以效法企業管理，通過事前、事中和事后三個時點進行資金管理，即：事前預算，事中風險應對和事后總結。事前預算意識：參與預算的科室需要根據本科室以往業務情況，預測相關物資的需求量制定預算，利用對醫療趨勢發展的敏感度，做出相對科學的籌劃，合理利用資金；事中風險應對意識：醫院管理層要事先制定相應的風險應對預案，并傳達到每一名員工，在此過程中提高員工的風險規避和應對意識，特別是在面對突發的情況時，更要有靈活的應對方案，事后總結意識。要求醫院管理層對資金使用結果制定績效考核標準，定期召開相關會議，通過各科管理層與員工之間交流先進經驗來相互學習和總結提高資金管理的效益。

2.在支出方面，醫院可以利用預算軟件等信息系統，制定嚴格的資金審批流程，嚴格把控醫院資金的流向和用途并定期進行分析總結。根據國家最新出臺的資金管理規定，定期或不定期召開研討會，下達新政策、新要求，并在審批過程中的每一個環節跟進資金管理可能存在的風險，不斷完善有關資金管理的措施和考核制度。

（五）合理應對醫療欠款行為

公立醫院雖然要尋求高質量發展之路，但其本身是具有公益性質的機構，面對危重癥患者必須及時施救。但在此過程中，不免會遇到一些醫療欠費現象，公立醫院雖然是納入財政撥款范圍的單位，維持自身運轉還是需要一定數額的自有資金，所以醫院應盡量將這些欠款追回，最大限度保證醫院資金的完整性。醫院應有針對性地訂立醫療欠費追繳流程，明確醫療欠費的審批、登記和追繳崗位職責。面對需要搶救但暫時無法籌到足夠錢款的患者及家屬，應讓患者或家屬在欠費登記表上簽字，以便日后據此完成該患者醫療欠費的催繳工作。而對于沒人管又沒有錢的患者，救治前應向相關院領導申報。

（六）加強醫院成本管理

在成本管理方面，當前我國公立醫院的成本管理還不夠細化。要做好成本管理，就要先設立科學合理的相關成本數據指標，以此為目標或標準決定各科的努力方向，只有確立了明確的成本目標，各項工作才能有的放矢地開展。例如，某醫院醫學工程科在年初時設定耗材醫療比指標（耗材醫療比=耗材金額/醫療收入），該指標的制定依據是以上一年度數據作為參考，均衡各科的完成情況，再以歷史經驗對新的一年的耗材及醫療收入進行科學的預測，最后得出新一年的耗材醫療比指標。該指標的作用就是給各科醫療過程中的行為進行約束，如某一個月未達成預定指標，則科室需要查找原因并改正。如一些耗材的耗費是不必要的，那么就要將相關注意事項傳達到涉及該耗材操作的所有人員，以避免下一次的浪費；預定指標的作用還體現在醫院應積極尋找有相關耗材供應資質而價格更優的供應商，從而降低耗材采購成本。這些舉措都可以提高醫院資金的使用效益，花更少的錢，獲取更大的收益。所以公立醫院要努力將資金用在刀刃上，將資金的管理做到更加科學、嚴謹。

四、結語

新形勢下，公立醫院的發展環境發生了較大的改變，與此同時，對醫院資金管理提出了更高的要求。前已述及，公立醫院的資金管理是醫院管理工作中的重點，體現在醫院的各項經營活動中，是所有醫療業務得以有序開展的基礎所在。為提高公立醫院資金的安全性、完整性和使用的效益性，就必須進行科學有效的管理，為醫院的可持續發展提供堅實的支持和保證，從而推進公立醫院高質量發展。