公立醫院實施績效工資制度的問題及對策分析

韓思 史美景 揚州大學附屬醫院

2017年1月24日，人社部等四部門聯合發布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（以下簡稱意見），公立醫院薪酬制度改革工作就此展開。意見指出，隨著醫藥衛生體制改革的深入和事業單位分類改革的推進，公立醫院的現行工資制度無法滿足改革發展形勢的現實需要。醫療行業人才培養周期長、技術難度大、風險系數高、崗位責任重，建立適應我國醫療行業特點、體現醫務人員技術勞務價值的薪酬制度，不僅有利于醫療衛生事業的長遠健康發展，而且有助于當前就醫困境的妥善圓滿解決。在意見的指導下，許多公立醫院紛紛著手于薪酬制度改革，制定并實施了績效工資制度。雖然取得了階段性成就，但仍存在一些問題，本文就此展開研究。

一、績效工資的概念

“績”與“效”有機結合成“績效”。績即成績，主要包括目標管理和職責要求。目標管理是確保單位向著預期目標前進的管理方法，以獎金、提成等形式獎勵給實現目標的職工。職責要求是職工的日常工作要求，包括工作范圍和工作責任，以工資形式發放給履職盡責的職工。效是一種行為，是工作的過程，包括紀律和品行兩方面。紀律主要是指規章制度、行為規范等，嚴守紀律的職工可獲得領導肯定；品行主要是個人的行為品德，品行優秀的人可得到組織重用。績效通常與薪酬相掛鉤，衍生出績效工資制度。績效工資是通過有效考核職工績效，并依據考核結果分配職工收入的制度，其理論基礎是“以績取酬”。目前，很多公立醫院引入了績效工資制度，實現職工工資與工作業績和實際貢獻相掛鉤。

二、公立醫院實施績效工資制度的問題

隨著醫療衛生事業改革的不斷推進，公立醫院逐步取消了獎金分配制度，取而代之的是績效工資制度。績效工資制度實施的初衷是將醫院的人力資源制度和人才隊伍建設緊密結合，激發職工的工作熱情和內在潛能，提升醫院的創收能力和管理水平，完善醫療衛生服務體系，促進醫療衛生事業的永續發展，但實施效果并不顯著，涌現出各種問題。

（一）對績效考核的認知存在偏差

很多公立醫院僅將績效考核視為人力資源管理工具，未將其上升為戰略管理工具，沒有將職工的績效考核與醫院的戰略目標結合起來，沒有把醫院的整體目標分解到每位職工、每種崗位和每個部門的績效目標中去。公立醫院的績效考核與醫院戰略相脫節，僅停留在領導層面，未在各科室貫徹執行，影響了醫院戰略的實現。

（二）工資構成不合理

公立醫院職工工資主要由基本工資（崗位工資和薪級工資）、基礎性績效（崗位津貼和生活補貼）、獎勵性績效三部分構成。基本工資是按照國家統一的政策和標準執行，主要受學歷、職稱、年度考核等相關因素的影響。基礎性績效主要受職稱、學齡、工齡和地區經濟發展水平的影響。獎勵性績效是依據每個人的實績和貢獻核定發放。基本工資和基礎性績效在本質上具有保障性功能，而獎勵性績效在本質上具有激勵性功能，在工資構成中占較大比重[1]。由于受績效工資總量的控制，未能充分體現按勞分配、多勞多得、優勞優得的分配原則，難以打破平均主義，無法實現激勵員工的目的。

（三）考核指標設置不科學

公立醫院設置的績效考核指標未充分考慮社會效益這一因素，導致部分醫務人員在醫療過程中為實現指標任務而過度醫療，違背醫療服務宗旨，喪失公益性原則，損害患者的切身利益。此外，績效指標的量化也存在困難[2]。指標設置過于詳細，落實非常繁瑣；指標設置過于簡要，落實缺乏依據。部分醫療服務是團隊工作，無法詳細計算每位員工在團體服務中創造的價值。缺乏科學合理的指標量化體系，易造成員工情緒不滿，導致醫療服務質量下降。

（四）績效工資的經費來源渠道少

公立醫院的經費主要來源于醫療服務收費、藥品出售利潤和財政補助。但新醫改方案指出，將逐步取消公立醫院的藥品加成（即藥品出售利潤），收入結構由三元轉變為二元，這對公立醫院總收入產生將巨大影響。目前，醫院的工資經費渠道主要是經營收入，但在醫療服務價格受到政府政策和物價部門管制的情況下，醫務人員必然會執著追求服務項目數量，難免會出現“大處方”“貴處方”“無指征用藥”等不良現象。財政補助根據當地經濟發展水平和醫院實際需要確定，因此各公立醫院獲得的財政補助各不相同，但總體來說政府補助力度偏弱，在公立醫院收入中的占比不及10%，遠達不到醫改政策所要求的比例，無法滿足績效工資的經費需求[3]。

（五）忽視績效管理體系的建設

績效管理是指為實現組織目標，管理者和員工共同參與績效計劃的制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續循環過程。其目的在于持續提升員工個人、單位部門和組織整體的績效。績效考核是績效管理中的一個環節，依據工作目標和績效標準，采用科學的考核方式對員工業績完成進度、履職盡責程度和未來發展情況作出客觀評價，并將評價結果反饋給員工的過程。績效考核作為績效工資的分配依據，是實施績效工資制度的重要環節。大多數公立醫院領導對績效考核與績效管理概念缺乏正確理解，將兩者混為一談，對績效管理的認識尤為不足，導致只注重績效考核，而忽視績效管理體系的建設。公立醫院績效管理通常只針對醫院員工個人績效，未將科室績效納入其中，致使醫院整體效率難以提高，績效考核指標有效性難以得到檢驗。績效管理流于形式，醫院戰略目標不能很好達成。

（六）缺少政府部門的指導和監督

國家政策導向是好的，但在實施中存在一些問題。雖然制定了政策但缺少相關指導和監督措施，造成了上有政策、下有對策的局面。績效工資制度對公立醫院來說并非易事，經過多地試點還未形成可供借鑒的“模式”。政府出臺的政策尚未指明績效工資的資金來源和分配方式，無疑加大了實施難度。同時，公立醫院的人事制度和行政級別也阻礙了實施進程。在無政府指導的情況下，公立醫院實施績效工資制度可謂寸步難行。公立醫院的員工也是“經濟人”，他們也有牟取私利的沖動。在政府監督缺位的情況下，公立醫院也會追求醫院自身利益，員工也會追逐個人利益，因此公立醫院出現“趨利”行為也就不足為奇。另外，政府部門尚未制定統一的績效工資發放標準，導致同一縣市各公立醫院職工的年工資收入差異較大，造成醫務人員頻繁跳槽，人才隊伍不穩定。

三、完善公立醫院績效工資制度的對策

（一）公立醫院提高對績效工資制度的認識

績效工資制度有效實施的前提是，公立醫院必須提高對績效工資制度的認識，并落實到每位職工的思想上[4]。要想在當今市場占有一席之地，公立醫院必須通過實施績效工資制度來激發職工積極改善服務質量，以提升醫院的市場競爭力，這也是公立醫院在市場體制改革和醫療衛生體制改革下，實現可持續發展的必由之路。思想決定行動，認識決定高度。以正確的思想為指導，公立醫院的績效工資制度才能順利實施；以深度的認識為基礎，公立醫院的績效工資制度才能有效實施。

（二）公立醫院完善崗位責任制，制定科學合理的績效考核指標體系

績效工資是依據工作數量、工作質量和業績效益分配，如何考核是實施績效工資制度的重要環節。公立醫院須將總體目標層層分解，最終落實到崗、到人。制定科學的考核標準，建立完善的考核指標體系，明確考核要素及占比，將考核要素細化、量化，提高操作可行性，減少操作隨意性[5]。醫院可采用平衡計分卡法，根據人員類別（專業技術人員、管理人員和工勤技能人員）分類考核，根據崗位性質設定相應的考核標準[6]。績效考核指標具有相對穩定性，不得無故變更。當內部條件、外部環境發生變化時，職能部門對變化情況予以評估，適時地變更績效考核指標要素及占比。

（三）公立醫院拓寬績效工資經費的來源渠道

經費來源渠道可分為內部和外部兩大類。內部渠道即自我積累，公立醫院要采取措施提高經營收入。醫院可引入市場營銷管理理念，以樹立醫院品牌形象，提高醫院認可度。除此之外，醫院還需整合社會資源，擴大醫院規模，彌補自身短板，挖掘細分市場，轉變服務觀念，提升經營理念，從而獲得更大的市場份額。外部渠道主要包括財政補助、銀行貸款、商業信用和融資租賃。財政補助不僅要在量的方面有所增加，還要在結構與方式方面有所變化，鼓勵醫院發揮社會效益，保障醫院人員經費。在流動資金緊張的情況下，公立醫院可使用銀行信貸資金，加快流動資金周轉速度，發揮財務杠桿效應。商業信用是占用往來單位資金。在階段性資金緊缺的情況下，醫院可采用商業信用模式緩解短期資金壓力。融資租賃方式可使醫院用最少的資金去購買最先進的設備，資金的使用效果被最大程度放大。政府應加強宏觀政策引導，鼓勵和支持公立醫院開拓經費渠道。醫院可借鑒企業經驗，統籌資金使用，做好每種來源渠道的安排。

（四）公立醫院建立健全績效管理體系

績效管理是完善醫院管理、提升醫院競爭力、促進醫院永續發展的重要舉措。公立醫院建立健全績效管理體系的首要任務是確定管理組織成員。院長與多部門主要負責人組成績效管理領導小組，其中院長為首要責任人[7]。科主任與護士長組成監督小組，各科室選派出優秀的醫生和護士組成核算小組。制定合理有效的績效管理制度，包括目的、原則、對象、職責、程序、申訴等，為實施績效管理提供依據。明確劃分各級管理組織的工作職責：①領導小組：負責制定計劃目標、實施監督檢查、反饋執行結果，發揮中層干部的模范作用，帶領全院職工共同參與，統一全體職工的思想認識，正確理解績效管理的實質；②監督小組：全程監督績效工資的分配，及時接收信息反饋和處理異議，確保績效工資分配公平、公正、合理；③核算小組：規范核算流程，鑒別信息真實性，制定可行性方案并上報。績效管理的順利實施離不開信息系統的支撐。建立醫院信息管理平臺，不僅便于各職能部門及時溝通聯系，而且利于及時提取績效考核指標，大幅提高工作效率。除此之外，信息管理平臺還有助于全程監督和管理醫院績效工資的實施情況。

（五）公立醫院可委托外部獨立機構協助制定績效工資方案

公立醫院績效工資分配涉及多方利益，分配過程實際是多方利益群體博弈、妥協，最終獲得平衡的過程。在制定績效工資制度時，需要行政方、工會代表、職工代表等多方參與，以反映不同層次和不同群體的訴求。俗話說“當局者迷，旁觀者清。”公立醫院可就戰略目標確立、指標體系構建、崗位風險評估、分配系數確定等專業問題委托外部獨立機構[8]。中立第三方的專業化視角和獨立性地位可為公立醫院制定客觀公正的績效工資方案，確保多方利益群體的需求得到滿足。

（六）政府部門加強對公立醫院實施績效工資制度的監管

政府部門加大對績效工資政策的宣傳力度，為公立醫院實施績效考核和有序健康發展營造良好的社會輿論環境。政府部門積極開展相關業務培訓，引導公立醫院和醫務人員樹立績效意識，將績效管理責任落實到具體崗位。對公立醫院提出的相關績效工資問題，政府部門應悉心解答，確保績效工資制度的順利實施。另外，政府部門應建立績效考核反饋機制，定期或不定期考核績效工資制度的實施成效，對其中違規現象予以處罰，并將考核結果作為公立醫院選任領導班子成員的重要參考。與此同時，政府部門也應統一各公立醫院績效工資發放的口徑，適當調控醫院間、醫生間的橫向差距，使得同類醫務人員的工資水平大致相當，避免出現分配過于不公的現象[9]。只有加強對公立醫院的指導和監督，績效工資制度的作用才能凸顯。

（七）公立醫院建立多樣化的薪酬管理體系

現代薪酬管理將“以人為本”作為核心思想，注重激發職工主動性、調動職工工作熱情、發揮職工專業特長、提高職工個人素質。績效工資只是單純的經濟激勵，激勵力度小，有效性不足，難以滿足職工的職業發展需求。外出進修、在崗培訓、休息休假等非貨幣福利同樣是吸引人才和激勵職工的重要手段，對中青年員工來說尤為重要，他們不再局限于貨幣性薪酬，更多地追求個人職業的長遠發展，如是否有崗位晉升、職業培訓、外派學習等機會。因此，公立醫院有必要建立多樣化的薪酬管理體系，貨幣與非貨幣措施并用，從物質和精神層面激勵員工，增強職工歸屬感，挖掘職工內在潛力。

四、結語

公立醫院實施績效工資制度是一項長期工作，在實踐中需不斷歸納總結，促進績效工資制度的平穩運行。目前，我國公立醫院的績效工資制度仍處于起步階段，在實施過程難免會有很多問題，須及時對問題予以分析，并制定相應措施，確保績效工資制度有效發揮作用。