英國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗及啟示

■ 楊 宏，孫萌萌

（1.大連海事大學(xué)馬克思主義學(xué)院，遼寧 大連 116026；2.大連海事大學(xué)公共管理與人文藝術(shù)學(xué)院，遼寧 大連 116026）

城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是以城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為核心，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)。在我國，政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容主要以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，主要涉及基線調(diào)查、健康檔案建立、健康教育、慢性病管理、兒童保健、婦女保健、疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件收集與報告以及計劃免疫等，各地區(qū)可以根據(jù)本地區(qū)的情況合理調(diào)節(jié)相關(guān)服務(wù)內(nèi)容。20世紀90年代，英國在堅持“以政府稅收為基礎(chǔ)，以全民醫(yī)保為原則”的基礎(chǔ)上引入競爭機制，在國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）中引入了購買制度，形成較完善的政府購買城市社區(qū)公共衛(wèi)生制度[1]。在相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)護人員培養(yǎng)、監(jiān)督評價機制等方面都值得我國學(xué)習(xí)借鑒。

一、英國政府購買城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的做法

英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立在NHS上的國家經(jīng)營管理模式，是由英國國民健康保險和英國公共衛(wèi)生機構(gòu)出資，以按人頭付費為主的支付方式由CCGs（臨床委托服務(wù)組織）向提供公共衛(wèi)生服務(wù)的組織和部分全科醫(yī)生購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。CCGs作為NHS的法定機構(gòu)，以全科診所成員為支柱，掌握著NHS三分之二的資金，負責(zé)規(guī)劃和采購衛(wèi)生保健服務(wù)。其資金主要來自于衛(wèi)生和社會保障部，NHS按一定的公式，賦予年齡、健康、成本等因素不同權(quán)重，計算出相應(yīng)的撥付資金數(shù)目并撥付給CCGs，不同地區(qū)的CCGs的費用不同[2]。

（一）全科醫(yī)生培養(yǎng)體系及工作模式

全科醫(yī)生作為公共衛(wèi)生服務(wù)的主體需經(jīng)過長期而嚴格的培養(yǎng)，目前英國的培養(yǎng)模式比較完善。作為公共衛(wèi)生服務(wù)主體，全科醫(yī)生培訓(xùn)過程需經(jīng)過至少十年的時間，要經(jīng)過專科教育、基礎(chǔ)培訓(xùn)、全科專業(yè)培訓(xùn)三種不同的培訓(xùn)模式，其中三年的全科專業(yè)培訓(xùn)中前一年半在醫(yī)院中輪崗實習(xí)后一年半在全科診所學(xué)習(xí)，帶教模式類似于“師傅帶徒弟”，并且每年都要經(jīng)過評估才可以注冊成為全科醫(yī)生，成為全科醫(yī)生后也要定期通過學(xué)習(xí)和進修來更新相關(guān)技能。全科醫(yī)生工作在一線，與患者接觸了解患者，其臨床經(jīng)驗使得他們有能力跟其他醫(yī)生對話，能夠?qū)ζ渌t(yī)生的服務(wù)提出挑戰(zhàn)和疑問，臨床醫(yī)生和管理者的共生關(guān)系使得全科醫(yī)生和管理者的工作效率超過各自獨立工作時的效率，在保障居民健康和控制醫(yī)療費用方面也起著重要的作用。全科醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療體系中提供綜合性、基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)師，其是居民健康的“守門人”，也是控制醫(yī)療費用支出的“守門人”。全科醫(yī)生大大緩解了醫(yī)患矛盾，降低了醫(yī)患間的信息不對稱，有利于形成良好的醫(yī)患關(guān)系。在英國，全科醫(yī)生參與并領(lǐng)導(dǎo)CCGs，一個CCGs由幾個全科診所組成，每個全科診所必須是CCGs的成員，每個診所任命一個全科醫(yī)生代表診所和CCGs討論。自2018年開始CCGs負責(zé)采購大部分初級衛(wèi)生保健服務(wù)，其余少部分由CCGs與NHS合作采購，其購買方式主要有以下三種：單獨完成、以小組形式與其他地方機構(gòu)合作、利用外部的采購支持。同時，不同地區(qū)的CCGs的規(guī)模也不同，可以基于地方的實際需要，更好地為當(dāng)?shù)鼐用穹?wù)[2]。

（二）服務(wù)體系

在英國，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系分為三個等級，分別為初級醫(yī)療、二級醫(yī)療、三級醫(yī)療，分別以全科醫(yī)生、醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院為主，每個等級分別對應(yīng)不同等級的疾病。如初級醫(yī)療主要在社區(qū)內(nèi)以全科醫(yī)生診療為主，每位居民必須選擇一個全科醫(yī)生簽約成為自己的家庭醫(yī)生，簽約成功后會為其建立健康檔案。每位患者（除急診外）需要治療時需要先向自己的簽約醫(yī)生問診，簽約醫(yī)生會根據(jù)患者的情況確定是否需要轉(zhuǎn)診，即便是急診患者要想獲得免費的醫(yī)療服務(wù)也需補交簽約醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明。英國轉(zhuǎn)診制度有著嚴格的監(jiān)督制約機制，CCGs和NICE都會對轉(zhuǎn)診過程進行監(jiān)督以確保該制度的執(zhí)行，有效避免了醫(yī)療資源的浪費，避免了“小病大治”現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）資金來源和服務(wù)內(nèi)容

英國國民健康保險和公共衛(wèi)生機構(gòu)的資金來源以國民稅收為主。而擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生逐漸演變?yōu)樽怨驼撸慈漆t(yī)生按簽約患者人數(shù)與CCGs簽訂合同，CCGs按人頭支付全科醫(yī)生費用。同時，在英國三級診療制的基礎(chǔ)上，作為基礎(chǔ)醫(yī)療等級的全科醫(yī)生還可以代表患者與二級醫(yī)院簽定合同，為患者購買醫(yī)療服務(wù)。

英國社區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容較全面，主要涵蓋健康檔案建立、基礎(chǔ)病和常見病治療、婦女檢查、兒童服務(wù)、心理健康咨詢、流行病預(yù)防、健康教育、康復(fù)、戒毒等多個內(nèi)容，基本上常見病和多發(fā)病以及一些康復(fù)和檢查等都能在社區(qū)這一層級內(nèi)完成，甚至簡單的小型手術(shù)也可以在社區(qū)醫(yī)院進行。全科醫(yī)生既提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，也可以購買二級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，作為CCGs主體的全科醫(yī)生在購買公共衛(wèi)生服務(wù)方面有很大的話語權(quán)，CCGs的決定要咨詢其成員的意見。與此同時，CCGs按簽約人數(shù)支付全科醫(yī)生費用，全科醫(yī)生的收入除按人頭支付的基本收入外還有一部分績效收入，全科醫(yī)生的年收入一般要高于醫(yī)院醫(yī)生的年收入。

（四）監(jiān)督評級機制

英國成立了多個半官方或民間的監(jiān)督規(guī)范機構(gòu)，作為第三方機構(gòu)承擔(dān)監(jiān)督評價的職責(zé)，主要有NHS英格蘭、醫(yī)療質(zhì)量委員會（CQC）、健康監(jiān)察組織、國家臨床質(zhì)量研究所（NICE）、基礎(chǔ)信托醫(yī)院監(jiān)管組織等[3]。CQC隸屬于英國衛(wèi)生部，負責(zé)監(jiān)督社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)情況進行定期監(jiān)督并向社會公示，保障了公民的知情權(quán)，能夠?qū)ζ浞?wù)質(zhì)量起到有效的監(jiān)督作用。健康監(jiān)察組織代表公眾進行監(jiān)督，為公眾發(fā)聲，努力使公眾意見能影響衛(wèi)生服務(wù)決策。同時，英國社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)建立起了強大的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，居民的健康檔案可以不受地區(qū)的限制在全國范圍內(nèi)自由流轉(zhuǎn)，居民有充分的自由選擇服務(wù)機構(gòu)的權(quán)力，可以根據(jù)自己的個人情況和對提供服務(wù)機構(gòu)的滿意度自由選擇社區(qū)公共衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生為自己服務(wù)。

總之，英國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生制度已形成較為完善的系統(tǒng)，具有購買內(nèi)容較全面、覆蓋人口數(shù)量多、轉(zhuǎn)診機制效率高、醫(yī)護人員數(shù)量和水平有保障、評價監(jiān)督機制完善的特點，對我國政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有借鑒意義。

二、我國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的做法及存在的問題

2002年，我國出臺《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》，開始了政府購買城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的辦法。允許通過政府購買的方式讓非政府公共組織進入城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，政府不再直接舉辦公共衛(wèi)生服務(wù)而是交給具備相應(yīng)資質(zhì)的社會組織，并按照一定的標(biāo)準進行考核并支付費用。江蘇省蘇州市、廣東省廣州市、浙江省淳安縣、安徽省合肥市、山東省濰坊市等地也陸續(xù)出臺了相應(yīng)的地方文件展開試點工作，試點城市不斷增加[4]，2019年11月審議通過《政府購買服務(wù)管理辦法》并于2020年3月1日開始實行，但還未在全國范圍內(nèi)廣泛推廣，覆蓋衛(wèi)生項目也有限。因此，我國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還很不完善，存在諸多問題。

（一）我國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的做法

1.購買方式。由政府采購機構(gòu)或購買服務(wù)委員通過合同制、直接資助制、項目申請制等方式進行采購，提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。合同制采購方式，是政府公開招標(biāo)，由符合條件的服務(wù)提供機構(gòu)參與競標(biāo)，競標(biāo)成功的組織與政府簽訂合同，政府支付相應(yīng)費用。同時，允許只有一個機構(gòu)參與競標(biāo)，可采用單一來源采購方式，但相關(guān)采購機構(gòu)還是要吸引多機構(gòu)參與競標(biāo)。合同制是指政府通過合同委托方式購買服務(wù)，分為外部合同和內(nèi)部合同：外部合同是指提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與政府不存在附屬關(guān)系，內(nèi)部合同是指政府與提供公共衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)存在隸屬關(guān)系。直接資助制是指政府給予提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織一定的經(jīng)費、實物資助或者政策優(yōu)惠，如部分地區(qū)在兒童和母嬰保健等方面探索了公共衛(wèi)生服務(wù)券模式[5]。項目申請制是指根據(jù)公共需求，政府或購買組織設(shè)計相關(guān)項目，公開招標(biāo)，符合條件的組織參與競標(biāo)，由中標(biāo)者提供相應(yīng)的服務(wù)，或者由相關(guān)服務(wù)提供組織提出公共衛(wèi)生服務(wù)項目的申請，政府決定是否立項并給予項目資金支持。

2.資金來源。政府購買服務(wù)的資金一般由中央和地方共同提供，中央資金主要是公共衛(wèi)生專項資金，地方資金則來自財政資金。主要有按人口數(shù)量付費、按社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量付費以及按公共衛(wèi)生服務(wù)券數(shù)量事后獲得相應(yīng)補助三種方式。按人口數(shù)量付費即相關(guān)部門核定每人所需衛(wèi)生費用，按社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供服務(wù)的人數(shù)給予相應(yīng)的費用；按社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量付費主要是對不同的服務(wù)項目進行分類，在現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的基礎(chǔ)上核定每類項目經(jīng)費，按照提供的不同種類的項目以及項目實施質(zhì)量情況給予相應(yīng)的費用；而按公共衛(wèi)生服務(wù)券的方式是指社區(qū)居民會從政府處獲得一定數(shù)量的公共衛(wèi)生服務(wù)券，社區(qū)居民在就診時可以用這些服務(wù)券抵扣相應(yīng)的服務(wù)費用，事后政府根據(jù)服務(wù)券的數(shù)量給予公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一定的補助。

3.購買內(nèi)容。我國并未做統(tǒng)一規(guī)定，而是允許各地區(qū)根據(jù)自身實際情況進行購買。各地區(qū)購買服務(wù)多為基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要涉及預(yù)防、健康、教育、保健、康復(fù)幾個方面，主要內(nèi)容包括健康檔案的建立、慢性病管理、婦女兒童保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、計劃免疫、健康教育等。而慢性病檢查、艾滋病的檢查和預(yù)防以及地區(qū)的多發(fā)病、常見病的預(yù)防和治療等還未全部開展，健康檔案的建立也并不完善。

（二）政府購買城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

1.缺乏健全的法律規(guī)范。目前對于政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)制度，無論是中央還是地方的規(guī)定只停留在了意見的層次，沒有形成相關(guān)法律法規(guī)。目前具有全國適用性的法律規(guī)定——《政府采購法》的關(guān)注重點在于公共產(chǎn)品而非公共服務(wù)，對于公共服務(wù)的購買也只是寥寥幾句并且僅停留在文字層面，缺乏具體、專門性的規(guī)定，各地區(qū)在推行政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)時缺乏法律的規(guī)范，不利于制度的廣泛推行。同時，地方政府出臺了相應(yīng)的規(guī)范以及指導(dǎo)意見，但并未形成一定的體系化，各地政策規(guī)定內(nèi)容參差不齊，規(guī)范性不強，實施效果不好。

2.提供服務(wù)內(nèi)容較少，服務(wù)水平較低。影響人類健康的因素主要有環(huán)境、行為、人體生物學(xué)、服務(wù)組織四個方面，公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容也應(yīng)從這四個方面入手[6]。我國部分購買了健康檔案服務(wù)的社區(qū)檔案的利用率不高，較大城市的部分社區(qū)流動人口較多并且白領(lǐng)人群數(shù)量大，而相對偏遠地區(qū)較小城市或者老城區(qū)的老年人和兒童數(shù)量較多，不同社區(qū)的服務(wù)人群不同、人口結(jié)構(gòu)不同，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)因地制宜地提供不同的衛(wèi)生服務(wù)項目。但當(dāng)前我國社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)主要針對常住人口和戶籍人口，對流動人口缺乏關(guān)注，造成服務(wù)項目與實際人口需求不匹配。

我國社區(qū)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容較少、經(jīng)濟投入不足和人員數(shù)量短缺是主要原因。比如哈爾濱形成了較為完善的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，但服務(wù)內(nèi)容側(cè)重于補償性高的服務(wù)，卻忽視了傳染病預(yù)防、健康教育等補償性低的服務(wù)[7]。同時，許多社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心把側(cè)重點放在了藥品上，如蘇州市平江區(qū)民營社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心收入構(gòu)成中，藥品收入占到了整個業(yè)務(wù)收入的80%[8]。我國也提倡雙向轉(zhuǎn)診制度但實施效果并不好，制度理念僅停留在引導(dǎo)的層面，缺乏相應(yīng)的保障。

3.社區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足，全科醫(yī)生存在大量缺口。統(tǒng)計局公布的統(tǒng)計年鑒（2020）顯示，2019年我國城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心35013個，全國總衛(wèi)生人員12928335人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）床位23.74萬張[9]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師每日需診療人次為16.5人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均每日需診療人次為14人次。如天津市2019年常住人口1561.83萬人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共有624個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)人員共8285人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3802人[10]，平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）僅有衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)人員13.28人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師6.09人，平均每位執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師要對接4107.92人。北京市2019年常住人口總數(shù)為2090.1萬人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）2069個，衛(wèi)生技術(shù)人員32818人[11]，平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量為15.86人，平均每個衛(wèi)生技術(shù)人員要對接636.88位居民。其他欠發(fā)達地區(qū)短缺情況更嚴重。

4.全科醫(yī)生培養(yǎng)制度滯后。我國全科醫(yī)生發(fā)展起步晚、人員數(shù)量少、組成人員復(fù)雜，還未形成專業(yè)化的培養(yǎng)體系。我國在2011年出臺了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)進行了改革，規(guī)定我國全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)以5+3模式（即5年臨床醫(yī)學(xué)教育加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)研究生教育）為主、3+2模式（3年臨床醫(yī)學(xué)專科教育加2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為輔。但事實上，3年的規(guī)范化培訓(xùn)是以醫(yī)療單位為主導(dǎo)的，許多醫(yī)學(xué)生在進入社區(qū)培訓(xùn)后往往被安排許多其他事項，無法將全部精力用于臨床診療方面，這也使得許多臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇去醫(yī)院工作而社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（站）卻無人問津。截至2018年底，我國培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生已達30.9萬人，每萬人擁有的全科醫(yī)生數(shù)量達到了2.2人。這一數(shù)量與英國的每位全科醫(yī)生負責(zé)20～35人的標(biāo)準還有很大的差距，我國的全科醫(yī)生還存在著很大的缺口。

5.監(jiān)督評價機制不完善。2020年8月13日，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司發(fā)布《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生健康機構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》，要求建立42項績效考核指標(biāo)并允許各地區(qū)在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增補，并強調(diào)要通過相關(guān)數(shù)據(jù)進行考核，這42項指標(biāo)大多通過定量方式進行考核，但考核過程仍然是由各級行政部門主導(dǎo)。對政府購買行為的評價僅限制在政府的作用和制定規(guī)則核定價格等方面，在監(jiān)督方面僅針對購買方即醫(yī)療服務(wù)提供方進行監(jiān)督，缺乏對政府行為的監(jiān)督。在發(fā)布的指標(biāo)體系中雖提到考察患者滿意度，但其來源仍然為衛(wèi)生健康行政部門，數(shù)據(jù)來源過于單一。在各地區(qū)實踐過程中對于政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)信息并未進行及時公示，信息透明度較低，公民參與程度較低。

三、完善我國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的對策

針對我國政府購買城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，結(jié)合英國政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的先進經(jīng)驗提出以下對策。

（一）完善相關(guān)法律法規(guī)，健全監(jiān)督評價機制

在政府購買過程中涉及到政府、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及相關(guān)人員等，應(yīng)以法律的形式明確各主體的責(zé)任。政府購買及服務(wù)提供的全過程都要通過法律形式加以明確，將基本的監(jiān)督評價標(biāo)準以法律法規(guī)的形式規(guī)定出來并保障整個購買過程的透明度，保障公民的知情權(quán)。借鑒英國的監(jiān)督評價機制，建立相應(yīng)的獨立于政府行政部門的監(jiān)督評價機構(gòu)，使其可以真正代表公眾的意見進行客觀公正的監(jiān)督和評價，也可以引入第三方評價機構(gòu)，相對獨立的組織能夠提供更加客觀的評價，同時做好對第三方評價機構(gòu)的監(jiān)管工作。同時，建立起網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，支持居民健康檔案的跨地區(qū)流動，允許居民自由選擇提供服務(wù)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進行監(jiān)督的同時也要加強對于政府購買行為的監(jiān)督，保障競標(biāo)過程的公開、透明，確保服務(wù)提供方具備相應(yīng)的資質(zhì)。

（二）完善購買服務(wù)內(nèi)容

2021年6月10日，我國衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司發(fā)布《關(guān)于加快推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的通知》。在服務(wù)形式方面提倡多形式提供服務(wù)，提供醫(yī)院坐診服務(wù)的同時積極開展上門服務(wù)和家庭病床、社區(qū)護理等服務(wù)，隨時對簽約患者進行隨訪管理；每個社區(qū)醫(yī)院門診服務(wù)時間應(yīng)根據(jù)本區(qū)居民實際情況靈活調(diào)節(jié)，為更多受眾提供更好服務(wù)；以老年人和兒童為重點服務(wù)人群，對社區(qū)醫(yī)院進行適老化和適童化改造，從外部的基礎(chǔ)設(shè)施到內(nèi)部的服務(wù)流程都應(yīng)便利老人和兒童；根據(jù)慢性病人的病情適當(dāng)延長開具的藥品的服用時間，拓展服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容更加多樣化；加強居民健康檔案服務(wù)以及康復(fù)、預(yù)防等基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的建設(shè)，強調(diào)預(yù)防服務(wù)；結(jié)合本社區(qū)居民的實際情況提供更全面的服務(wù)內(nèi)容，鼓勵發(fā)展兒科、婦幼保健、康復(fù)等服務(wù)，同時關(guān)注心理健康和精神心理等服務(wù)，支持社區(qū)醫(yī)院根據(jù)自身情況建設(shè)特色科室；將中醫(yī)融入醫(yī)療問診中去，發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防疾病的作用。

（三）分級診療，發(fā)揮社區(qū)首診作用

借鑒英國的分級診療制度，實行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。每個社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心配備有全科醫(yī)生，公民與全科醫(yī)生簽約，患者（除急診外）首先在全科醫(yī)生處問診，由全科醫(yī)生根據(jù)患者病情開具轉(zhuǎn)診證明允許患者去二級或者三級醫(yī)院接受治療，在患者出院后也可以繼續(xù)在全科醫(yī)生處接受治療。常見病和多發(fā)病以及一些康復(fù)和檢查在社區(qū)這一層級內(nèi)完成。三級醫(yī)院主要負責(zé)治療疑難雜癥和急危重癥，二級醫(yī)院負責(zé)接收轉(zhuǎn)診患者并進行一些手術(shù)治療。同時，建立完善家庭醫(yī)生制度，緩解大型三甲醫(yī)院的就診壓力。在醫(yī)保報銷方面，對于那些經(jīng)過社區(qū)首診進行轉(zhuǎn)診住院治療的患者，可以將社區(qū)首診費用納入住院報銷費用之中。

（四）加強基層醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提升社區(qū)醫(yī)院服務(wù)水平

首先，政府在購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)時可加大對醫(yī)護人員的薪酬資金撥付，使得基層醫(yī)護人員薪酬不低于大型公立醫(yī)院薪酬水平，評獎評優(yōu)等向基層公共衛(wèi)生技術(shù)人員傾斜。實行與區(qū)或者市醫(yī)院合作的方式，區(qū)或市醫(yī)院建立相應(yīng)的專家組與社區(qū)進行對接，定期提供相應(yīng)的培訓(xùn)以及問診等服務(wù)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心（站）定期為本社區(qū)公共衛(wèi)生技術(shù)人員提供進修培訓(xùn)的機會。其次，在確定政府購買服務(wù)項目方面，由基層公共衛(wèi)生技術(shù)人員組建相應(yīng)的組織共同商議購買服務(wù)內(nèi)容，社區(qū)公共服務(wù)中心（站）明確工作職責(zé)，全科醫(yī)生僅承擔(dān)醫(yī)治診療的職責(zé)，其他行政事務(wù)等應(yīng)交由相應(yīng)人員負責(zé)；組織醫(yī)學(xué)院校建立全科醫(yī)生專業(yè)，通過社區(qū)進校簽約、薪酬待遇保障等方式吸引更多學(xué)生選擇這一專業(yè)，在培養(yǎng)過程中應(yīng)嚴格落實基本的“5+3”的培養(yǎng)模式，特別是3年的社區(qū)公共衛(wèi)生培訓(xùn)實踐應(yīng)著重培養(yǎng)臨床診療能力，在獲得相應(yīng)資格后也應(yīng)對其進行定期的培訓(xùn)和考核。